Démarche qualité — ce que les inspections constatent

Écart 9 — Démarche qualité

les PPA ne sont pas systématiquement effectués et/ou actualisés, ce qui contrevient aux articles L311-3, D312-10-3, D312-14 et D312-63 du CASF. 27 Qui contribue à la | D 312-14, D 312- des | 63 CASF Une procédure a été transmise à la mission, datée de novembre 2023. Le chef du service éducatif pilote les réunions relatives au PPA. Chaque enfant est suivi au sein de l'IME par un référent. Le PPA est co-construit avec le jeune, sa famille et l'équipe pluridisciplinaire. Le référent de l'enfant au sein de l'établissement est chargé de regrouper les informations nécessaires à l'élaboration et à la rédaction du PPA en amont de la réunion de synthèse. Les attentes de l'enfant et de la famille sont recherchées à ce stade de la procédure. Ces éléments sont présentés en réunion de synthèse à l'équipe pluridisciplinaire. Une fois le projet validé en équipe, il est proposé à la famille et au jeune.

Fondement : L311-3 · D312-10-3 · D312-14 · D312-63 CASF

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Écart 10 — Démarche qualité

Le suivi dans le RAA 2024 des actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité n’est pas formalisé, ce qui contrevient à l’article D.312-203 du CASF. Les actions du PACQ sont-elles suivies (non discontinue) ? Oui 1.4. Gestion de la qualité 1.4.6. L’auto-évaluation Le gestionnaire concoure-t-il à la mise en place de procédures de contrôle interne et à l'exécution de ces contrôles ; R314-88 CASF (participation siège – ESSMS privé non lucratif) non investigué Quand et sur quel support a été faite la dernière auto-évaluation de la structure ? (SYNAE, Guide d’autoévaluation de l’HAS, …) L312-8 CASF (auto-évaluation et évaluation des prestations dans l'amélioration continue de la qualité) non investigué 1.4. Gestion de la qualité 1.4.7. L’évaluation externe Une évaluation externe a-t-elle été réalisée dans les 5 dernières années ? D312-204 CASF (calendrier év

Fondement : D.312-203 CASF · R314-88 CASF · L312-8 CASF · D312-204 CASF

Écart 25 — Démarche qualité

L’absence de traçabilité d’évaluations des besoins, des capacités et de l’autonomie des résidents contrevient à l’Art.L311-3 (3°) du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° SIICEA 2025_IDF_00010 84/115 Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 3.1. Organisation de la PEC de l'admission à la sortie 3.2.2. Les Projets d’accompagnement individualisés (PIA) : Au jour de l’inspection, ███ des résidents ont un PPA (plan personnalisé d’accompagnement). Parmi les ██ PPA repérés auprès des ██ résidents : − █ seul PPA est en statut rédigé, − ██ PPA sont en statut construction, − ██ PPA sont en statut archivé (au -delà de date de clôture indiquée ██ ████████████ Chaque usager a un projet individualisé d’accompagnement ? Non Des disparités sont observées : − Entre les deux pôles : o ██ résidents sur ██ résidents du pôle TP ont un PPA, ██

Fondement : L311-3 · D344-5-11

Écart 17 — Démarche qualité

Le protocole de gestion de la douleur ne précise pas quel type de professionnel est | habilité à évaluer la douteur, à administrer les antalgiques et à | suivre l'évolution de ia douleur, ce | qui contrevient aux dispositions | des articles L313-26 du CASF at la vie quotidienne définis comme | des soins liés à un état de santé stabilisé ou à une pathologie chronique stabilisée à l’aidesoignant ou à l'auxiliaire de puériculture mais en exclut l'AES. L'évaluation de la douleur relevant du rôle propre de linfirmier ne peut se faire que sous sa responsabilité : l'encadrement des AS et AES doit | être précisé dans la procédure de gestion de la douleur. R4311-4 du CSP. Prescription maintenue. | _ Le. Délai :1 mois 10 | Améliorer le suivi nutritionnel des 3.4.3.9 Soins : Depuis mai la pesée est réalisée tous les mois. La mission relève 68 résidents résidents en pesant chaque mois | Ecart 18 : L

Fondement : L313-26 CASF · R4311-4 CSP · L.311-3 · D.312-155-0

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Écart 12 — Démarche qualité

Les résidents ne bénéficient pas tous d'une évaluation de la douleur par an ce qui contrevient aux dispositions des articles L1110-5, L1112-4 et R4311-2 5° du CSP. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle « n°2023_IDF_00211 » 31/44 N°IGAS Observations ou commentaires Le guide douleur précise que l'évaluation de la douleur, en l'absence de plainte spontanée, se fait à l'entrée et lors des évaluations périodiques notamment lors du PP. Le RAMA indique que l'évaluation de la douleur est réalisée à l'entrée puis s’il y a des signes cliniques. La mission conclut au vue de cette indication que les résidents ne bénéficient pas tous d’au moins une évaluation douleur annuelle. Le RAMA indique également que le taux de résidents sous traitement antalgique ayant une évaluation de la douleur quotidienne est de 100 pour 100. N°IGAS 3.8.2.25 Le protocole relatif aux soins palliatifs D

Fondement : L1110-5 · L1112-4 · R4311-2

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Mesure corrective — Démarche qualité

est maintenue. — La traçabilité des soins, en temps réel, sur le D récessiterait l'utilisation de tablette. Ainsi, les recommandations n° 9 et 12 sont maintenues. — Une systématisation des évaluations gériatriques d'entrée est en cours. Il n'existe pas de document formalisé référencé concemant cette évaluation. De ce fait, la recommandation n°14 est maintenue. Aussi, nous vous notifions à titre définitif une injonction, une prescription et huit recommandations. Nous appelons votre attention sur la nécessité de transmettre à la Délégation départementale des Hauts-deSeine les éléments de preuve documentaire permettant d'attester de la mise en place des mesures correctrices et de lever ces décisions de façon définitive. Nous vous rappelons que l'absence de mise en œuvre, dans le délai imparti des mesures correctives relevant des catégories des injonctions, peut être sanctionnée en applicati

Fondement : L.313-14 · L.313-16 CODE DE L’ACTION SOCIALE · L311-3 · D.312

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Écart 2 — Démarche qualité

Tout changement important dans l'activité, l'installation, l'organisation, la direction ou le fonctionnement de l'établissement par rapport aux caractéristiques prises en compte pour son autorisation doit être porté à la connaissance de l'autorité compétente. L313-1 alinéa 4 du CASF (autorisation pour 15 ans, info si changement d'activité, d'installation, d'organisation, de direction ou de fonctionnement, renouvellement autorisation selon résultats évaluation) L313-4 CASF (conditions d'accord de l'autorisation) D313-15 CASF (% par GIR) “ accueillent une proporlion de résidents classés dans les GIR 1 à 3 supérieure à 15 % de la capacité autorisée ainsi qu'une proportion de résidents classés dans les GIR 1 à 2 supérieure à 10 % de la capacité Agence régionale de santé lle-de-France Rapport d'inspection de l'EHPAD Jean Rostand n°2023_IDF_00385 / Septembre 2023 10/52 NSIGAS . Sous-thème Conf

Fondement : L313-1 · L313-4 CASF · D313-15 CASF · R332-1 CASF

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Mesure corrective — Démarche qualité

: Réaliser une évaluation externe et la transmettre aux autorités compétentes. Cependant, au regard de l'ensemble des éléments de réponse apportés, des actions correctrices restent nécessaires. Ainsi, nous vous notifions à titre définitif 11 prescriptions dont 3 partiellement maintenues et 11 recommandations que vous trouverez en annexe au présent courrier. Nous vous encourageons à poursuivre ces démarches et à engager les mises en conformité demeurant nécessaires dans les délais impartis. Nous appelons votre attention sur la nécessité de transmettre à la Délégation départementale de l'ARS de Paris, [courriel retiré] et à la Ville de Paris, dsol-autonomie-inspection @paris fr, les éléments de preuve documentaire permettant le suivi des mesures correctives et la levée des prescriptions. Nous vous rappelons que le constat de l'absence de mise en œuvre de chacune des mesures correctives dan

Fondement : L.313-14 · R313-25-1 · D312-156 CASF · L313-4

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Mesure corrective — Démarche qualité

: Proposer systématiquement une collation nocturne aux résidents conformément aux dispositions du décret n°2015 - 1868 du 30 décembre 2015. 12/06/2024 R13 L’établissement ne dispose pas d’une procédure d’accueil du nouvel arrivant. Recommandation 1 : Etablir une procédure d’accueil du nouvel arrivant. 5 mois ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.ars.hauts-de-france.sante.fr 4/6 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport d'inspection Prescriptions (P) / Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) R6 L’établissement ne réalise pas d’enquête de satisfaction globale annuellement. Recommandation 2 : Dans le cadre d'une démarche d'amélioration continue de la qualité: - mettre en place un dispositif d'analyse des pratiques professionne

Fondement : R13 · R25 · R12 · D.3121

Mesure corrective — Démarche qualité

: Proposer systématiquement une collation nocturne aux résidents conformément aux dispositions du décret n°2015-1868 du 30 décembre 2015. Dès réception du rapport R6 Dans le cadre de la démarche d’amélioration continue de la qualité, les études sur les délais de réponse aux dispositifs d’appel malade ne sont pas réalisées régulièrement. Recommandation 1 : Etudier les délais de réponse aux dispositifs d’appel malade de manière régulière afin de s’assurer que ces délais soient corrects. 1 mois R5 La procédure d’admission est incomplète. Recommandation 2 : Compléter la procédure d’admission. 1 mois ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 4/4 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle (par ordre de priorité) Prescriptions (P) Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œ

Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission afin de respecter leur rythme de vie, conformément aux dispositions des articles L. 311-3 et 4 du CASF, s’assurer qu’une évaluation périodique de ces proje ts personnalisés est réalisée, et transmettre à la mission de contrôle la programmation annuelle de révision des projets personnalisés. 3 mois R25 L’établissement n’a pas transmis à la mission de contrôle la programmation annuelle de révision des projets personnalisés. R26 L’établissement ne prévoit pas la mise en œuvre et l’accessibilité des projets personnalisés contrairement aux recommandations de bonnes pratiques de la HAS. E20 Les rythmes de vie collective ne tiennent pas systématiquement compte des rythmes de vie individuels, dans la mesure où tous les résidents ne disposent pas d’un projet personnalisé au jour du contrôle cont

Fondement : L.311-3 · R25 · R26 · L.311-3 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

est levée. Les recommandations suivantes sont levées : 1, 2, 8, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 18, 15, 20, 24. La présente décision peut faire l'objet d'un recours contentieux devant le Tribunal Administratif compétent dans un délai de deux mois à compter de sa notification. La juridiction peut notamment être saisie via une requête remise ou envoyée au greffe du Tribunal Administratif ou aussi par l'application Télérecours citoyens accessible à partir du site www.telerecours.fr. Agence Régionale de Santé Grand Est Siège régional : 3 boulevard Joffre - CS 80071 - 54036 NANCY CEDEX - Standard régional : [téléphone retiré] 1/10 Vous adresserez, dans les délais mentionnés, après réception du présent courrier, les éléments justificatifs des mesures mises en œuvre et demandées aux adresses suivantes : Agence Régionale de Santé Grand Est Secrétariat de la Direction de l'Inspection, contrôle et Evaluati

Fondement : D.312-158 CASF · D.312 · R10 · R11

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Écart 22 — Démarche qualité

Le protocole de délégation d’administration transmis ne contient pas le détail des actes à accomplir et des vigilances à avoir pour les AS en cas de délégation d’administration (Références : Article L313-26 CASF). 3.8.2.24 Protocole de dépistage et de lutte contre la douleur L’établissement a transmis une procédure d’évaluation et prise en charge de la douleur datée de février 2024. Cette procédure détaille trois évaluations de la douleur selon l’échelle EVA, Algoplus et Doloplus. Elle précise par ailleurs que le dépistage et l’évaluation de la douleur doivent se faire de façon systématique pour tous les actes de soins et actions d’accompagnement en EHPAD. La Mission de contrôle n’a pas la preuve que cette évaluation est réalisée de façon systématique. La procédure ne précise pas qu’en cas d’absence de douleur évoquée ou constatée, une évaluation par an sera réalisée pour chaque résident

Fondement : L313-26 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission conformément aux dispositions de l’article D. 311 du CASF et s’assurer qu’une évaluation périodique de ces projets personnalisés est réalisée. 3 mois E19 Les rythmes de vie collective ne tiennent pas systématiquement compte des rythmes de vie individuels, dans la mesure ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 8/13 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle (par ordre de priorité) Prescriptions (P) Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) où tous les résidents ne disposent pas d’un projet personnalisé au jour du contrôle contrairement aux dispositions de l’article L. 311-3 du CASF. E20 D

Fondement : D.311 CASF · L.311-3 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

: Transmettre la programmation des projets personnalisés et s’assurer qu’une évaluation périodique soit réalisée afin de respecter leur rythme de vie, conformément aux dispositions des articles L. 311 -3 et 4 du CASF. 3 mois E16 Les rythmes de vie collective ne tiennent pas systématiquement compte des rythmes de vie individuels, dans la mesure où tous les résidents ne disposent pas d’un projet personnalisé au jour du contrôle contrairement aux dispositions de l’article L. 311-3 du CASF. ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 6/9 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle (par ordre de priorité) Prescriptions (P) Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) E17 Dans la mesure où la collation

Fondement : L.311 · L.311-3 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

LEVÉE =) Levée, #ONCern C eSponSauIe NO PANNE ET qualité : Au sein de l'établissement, le rôle de «| =) Levée. «+ Désigner un responsable | responsable qualité » incombe à la direction en qualité et lui donner les | ce sens. Elle est épaulée dans ces missions par moyens de mener sa | son CODIR ainsi que par la référente qualité du 13 rue du Landy 93200 Saint-Denis Tél : 01 44 02 O0 OÙ dedofranca.ars.sante fr RÉPUBLIQUE 7 rc FRANÇAISE | Fer © »Agence Roglonale de Sante Fraternité Île-de-France L" : Réf, de Type de : Texte de Rappor Mesure envisagée Réponse de l'établissement Décision mise mesures référence mission. service support du siège, désignée pour le 91. C'est elle qui anime la démarche qualité et qui est garante de l'amélioration continue de l'établissement, notamment au travers du suivi de l'OSR (outil d'évaluation interne) et du PAR (Plan d'actians]. Annexe : service qualité ef

Fondement : D312-204

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Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission afin de respecter leur rythme de vie, conformément aux dispositions des articles L. 2 mois EURALILLE ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 7/14 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle Prescriptions (P) / Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) E12 Les rythmes de vie collective ne tiennent pas systématiquement compte des rythmes de vie individuels, dans la mesure où tous les résidents ne disposent pas d’un projet personnalisé au jour du contrôle contrairement aux dispositions de l’article L. 311-3 du CASF. 311-3 et 4 du CASF et s’assurer qu’une évaluation périodique de ces projets

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 13 — Démarche qualité

L’état de vétusté des bâtiments, conjugué à un entretien insuffisant des locaux, nuit à la qualité du cadre de vie des résidents. L311-3 CASF Injonction 1 : Transmettre à l’ARS un plan d’actions comprenant :  Un plan d’entretien et de maintenance des locaux, incluant le nettoyage approfondi, la réparation du mobilier ainsi que la remise en état des peintures et des sols,  Un programme pluriannuel d’investissement comprenant le projet de reconstruction de la MAS comme le prévoit l’art. R314-20 du CASF. 1 mois Le plan d’actions demandé est en cours de finalisation. Cf listing détaillé des travaux à engager, il est actuellement en phase de chiffrage préalable à son intégration dans le Programme Pluriannuel d’Investissement (PPI), incluant notamment les interventions de maintenance, les opérations de remise en état des locaux et les éléments relatifs au projet de reconstruction de la MAS.

Fondement : L311-3 CASF · R314-20 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission et s’assurer qu’une évaluation périodique de ces projets personnalisés est réalisée conformément aux dispositions des articles D. 311, D. 312 -155-0 et L. 311-3 du CASF. 11/12/2024 ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 2/8 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle (par ordre de priorité) Prescriptions (P) Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) E10 Au regard des horaires des premiers couchers, la mission de contrôle ne peut garantir la qualité de la prise en charge et de l’accompagnement des résidents et le respect de leurs rythmes de vie, contrairement aux dispositions de l’article

Fondement : D.311 · D.312 · L.311-3 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission conformément aux dispositions de l’article L. 311 -4 du CASF et s’assurer qu’une évaluation périodique de ces projets personnalisés est réalisée. 3 mois ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 3/10 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle Prescriptions (P) / Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) E14 Dans la mesure où la collation nocturne n’est pas proposée systématiquement aux résidents, le temps de jeune séparant le repas du soir et le petit déjeuner est parfois supérieur à 12 heures, contrairement aux dispositions du décret n°2015 -1868 du 30 décembre 2015.

Fondement : L.311

Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission conformément aux dispositions de l’article D. 311 du CASF et s’assurer qu’une évaluation périodique de ces projets personnalisés est réalisée. 6 mois ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 4/5 Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle Prescriptions (P) / Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en œuvre des mesures) E8 Dans la mesure où la collation nocturne n’est pas proposée systématiquement aux résidents, le temps de jeune séparant le repas du soir et le petit déjeuner est parfois supérieur à 12 heures, contrairement aux dispositions du décret n°20151868 du 30 décembre 2015.

Fondement : D.311 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

: Etablir les projets personnalisés des résidents dans un délai maximal de 6 mois après leur admission conformément aux dispositions de l’article L. 311-4 du CASF afin de respecter les rythmes de vie des résidents, et s’assurer qu’une évaluation périodique de ces projets personnalisés est réalisée. 2 mois R6 Les projets personnalisés des résidents ne sont pas évalués périodiquement. Écarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport de contrôle Prescriptions (P) / Recommandations (R) Délai de mise en œuvre Date de mise en œuvre effective (zone réservée pour le suivi de la mise en ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 7/9 œuvre des mesures) E1 La directrice ne dispose pas d’un document unique de délégation ce qui est contraire à l’article D. 312 -176-5 du CASF.

Fondement : L.311-4 CASF · D.312

Écart 6 — Démarche qualité

La procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles n’existe Art. L.312-8 du CASF Prescription 6 : Elaborer une procédure d’amélioration 3 mois Prescription maintenue Le sans délai concerne la déclaration de ARS OCCITANIE EHPAD BEL CANTOU – CONTROLE SUR PIECES DU 21/09/2023 DOSSIER MS_2023_81_CP_24 P a g e 4 | 10 pas, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.312-8 du CASF. continue des pratiques professionnelles en y intégrant la notion « sans délai ». l’incident dès sa survenance, l’ehpad doit « sans délai » informer les autorités compétentes. L331-8-1 CASF : Les établissements et services et les lieux de vie et d'accueil informent sans délai (ARS et CD) de tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d'affecter la prise en charge des usagers. Délai : 3 mois.

Fondement : L.312-8 CASF · L331-8-1 CASF

Écart 11 — Démarche qualité

n’ont aucune évaluation de la douleur tracée dans leur dossier Netsoins™ (en remontant jusqu’à 1 an avant l’inspection), ce qui ne permet pas un repérage efficient de la douleur et contrevient à l’art. L1112-4 du CSP ainsi qu’aux bonnes pratiques professionnelles (réf. : « Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD », page 48 . DGOS, 2007 ; ANESM, RBPP juillet 2016 : « Repérage des risques de perte d’autonomie ou de son aggravation pour les personnes âgées – volet EHPAD », p.59 ; « Évaluation et prise en c harge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale ». ANAES, 2000 ; « Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient ». HAS, décembre 2008).

Fondement : L1112-4 CSP

Mesure corrective — Démarche qualité

maintenir ou d’améliorer l’autonomie des personnes dans la vie quotidienne, sociale, citoyenne, de maintenir un bon état général ; − prévenir l’apparition de troubles psychologiques et comportementaux (ou de les prendre en charge) − l’adaptation au rythme de vie des personnes accueillies grâce à la souplesse des horaires et du fonctionnement dans la vie quotidienne ; − les outils de veille et les modalités d’une évaluation régulière des capacités, besoins et attentes des personnes accueillies ; − la place des aidants ; − l’adhésion des associations de familles à ce volet. Or, ces différents aspects ne ressortent pas du projet de service communiqué. Il est donc proposé de maintenir la demande de mesure corrective. Mesure.

Fondement : R311-0-5