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Démarche qualité — ce que les inspections constatent

97 constats sur 69 établissements : démarche qualité.

Un constat est daté : il décrit ce que l'inspection a vu ce jour-là, et la procédure prévoit qu'il soit corrigé — comment lire cette page.

Les textes le plus souvent opposés

Référence	Constats
L.312-8 CASF	37
L.331-8-1 CASF	22
D312-158-10	13
L331-8-1	10
D312-203	9
D3122	8
D3121	7
L312-8 CASF	6
L311-3	5
D312-155-3	5
D312	4
D312-203 CASF	4

Des constats, tels qu'ils sont écrits

Écart 13 — Démarche qualité

L’état de vétusté des bâtiments, conjugué à un entretien insuffisant des locaux, nuit à la qualité du cadre de vie des résidents. L311-3 CASF Injonction 1 : Transmettre à l’ARS un plan d’actions comprenant :  Un plan d’entretien et de maintenance des locaux, incluant le nettoyage approfondi, la réparation du mobilier ainsi que la remise en état des peintures et des sols,  Un programme pluriannuel d’investissement comprenant le projet de reconstruction de la MAS comme le prévoit l’art. R314-20 du CASF. 1 mois Le plan d’actions demandé est en cours de finalisation. Cf listing détaillé des travaux à engager, il est actuellement en phase de chiffrage préalable à son intégration dans le Programme Pluriannuel d’Investissement (PPI), incluant notamment les interventions de maintenance, les opérations de remise en état des locaux et les éléments relatifs au projet de reconstruction de la MAS.

Fondement : L311-3 CASF · R314-20 CASF

Ce qui est prescrit : Compléter le contrat de séjour afin de le mettre en conformité avec les dispositions réglementaires, en intégrant :  La prise en compte de la situation spécifique de la personne et de son projet de vie,  La définition d’objectifs et d’actions de soutien médico-social et éducatif adaptés,  Les modalités garantissant sa participation effective aux réunions et décisions la concernant. 3 mois Mise à jour du contrat de séjour effectuée en attente de validation en CVS le 10/12/2025 Cf Projet Contrat de séjour N°29 Délai : 3 mois.

→ MAS LES GENETS, LEZIGNAN CORBIERES (11)

Écart 25 — Démarche qualité

L’établissement n’a pas été en mesure d’expliciter les modalités d’élaboration, de mise en œuvre, de suivi régulier et d’évaluation du PIA. Il en est de même, concernant : - L’association des familles à l’élaboration des PIA, à leur mise en œuvre, à leur suivi régulier et à leur évaluation ; - La transmission des informations détaillées sur la situation de l’enfant à la famille au moins une fois par semestre ; - L’invitation faite aux parents à rencontrer les professionnels au moins une fois par an ; - La saisine des parents de tout fait ou décision relevant de l’autorité parentale. D312-14 CASF RBPP HAS-ANESM « Les attentes de la personne et le projet personnalisé » (décembre 2008)

Fondement : D312-14 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit déterminer, f ormaliser et mettre en œuvre une procédure opérationnelle relative aux modalités d’élaboration, de mise en œuvre, de suivi régulier et d’évaluation des PIA , en conformité avec la réglementation et les référentiels de bonnes pratiques professionnelles de la HAS-ANESM. Transmettre à l’ARS les preuves d’effectivité de la mise en conformité demandée. 31/12/2025 Concernant les accompagnements relatifs à la déficience intellectuelle (DI) en section « benjamins » et « SIFPro » : La direction de l’établissement n’a pas été en mesure d’expliciter à la mission les modalités d’élaboration, de mise en œuvre, de suivi régulier et d’évaluation du PIA. Il en est de même,

→ IME MATHALIN, AUCH (32)

Écart 7 — Démarche qualité

La structure déclare l’absence d’une procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.312-8 du CASF. Art. L.312-8 du CASF Prescription 7: Elaborer une procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles. Transmettre le justificatif à l’ARS. 6 mois Levée de prescription n°7 AGENCE REGIONALE DE SANTE OCCITANIE CONTROLE SUR PIECES N° : MS_2023_30_CP_16 EHPAD CHATEAU DE MONTVAILLANT TABLEAU DEFINITIF DE SYNTHESE DES MESURES CORRECTIVES P a g e 10 | 24

Fondement : L.312-8 CASF

→ EHPAD CHATEAU DE MONTVAILLANT, BOISSET ET GAUJAC (30)

Écart 12 — Démarche qualité

Référentiel HAS « évaluation de la qualité des ESMS » mars 2022 L’établissement n’est pas engagé dans une démarche qualité formalisée et identifiée. Aucun référent n’a été nommé. Aucune politique d’amélioration de la qualité n’a été installée. La mission note, de plus, l’absence de plan d’action, de projection et donc d’anticipation qui l’amène à utiliser des financements publics pour recourir à un cabinet externe afin de pallier le déficit de pilotage. L116-1, L311, 312-8 CASF

Fondement : L116-1 · L311

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit veiller à ce que son établissement soit engagé en interne et sans délai dans une démarche d’amélioration continue de la qualité telle qu’elle est demandée par les politiques publiques. Une démarche “projet” doit être engagée, des groupes de travail doivent être initiés, des référents doivent être nommés, des évaluations internes doivent être programmées, et cela sans avoir besoin de recourir nécessairement à un intervenant extérieur. Immédiat Evaluation interne en cours avec Mme Boichot Remise 1er conclusion au CVS et CA le 29 Janvier 2024 Prescription maintenue dans l’attente de l’effectivité de la mesure. Délai : Immédiat.

→ EHPAD "L'ADORATION", MENDE (48)

Écart 3 — Démarche qualité

Fondement : L.312-8 CASF

Ce qui est prescrit : Délai : 6 mois AGENCE REGIONALE DE SANTE OCCITANIE CONTROLE SUR PIECES N° : MS_2023_30_CP_18 EHPAD MSP ALES TABLEAU DEFINITIF DE SYNTHESE DES MESURES CORRECTIVES P a g e 4 | 10 Délai : 6 mois.

→ EHPAD MSP ALES, ALES (30)

Écart 3 — Démarche qualité

Fondement : L.312-8 CASF

Ce qui est prescrit : AGENCE REGIONALE DE SANTE OCCITANIE CONTROLE SUR PIECES N° : MS_2023_30_CP_17 EHPAD LES CISTES TABLEAU DEFINITIF DE SYNTHESE DES MESURES CORRECTIVES P a g e 4 | 13

→ EHPAD LES CISTES, ST QUENTIN LA POTERIE (30)

Écart 42 — Démarche qualité

La prévention des chutes n’est pas organisée et protocolisée et ce dès l’admission du résident dans le cadre de l’évaluation gérontologique standardisée. L311-3, 1° et D312158 5° et 6° CASF ; Circulaire n° SGMCAS/CNSA/202 2/21 du 9 février 2022 relative au lancement et à la mise en œuvre du plan triennal antichute des personnes âgées

Fondement : L311-3 · D3121

Ce qui est prescrit : Le projet général de soins devra intégrer un volet dédié à la prise en charge palliative et à la fin de vie. Transmettre aux autorités les preuves d’effectivité de la mise en conformité demandée. 3 mois Prescription maintenue Délai : 3 mois.

→ EHPAD LA TRAMONTANE, LEUCATE (11)

Écart 16 — Démarche qualité

L’établissement établit un bilan de santé à l’entrée de chaque enfant mais ne procède pas à un renouvellement systématique de ce bilan. Le suivi médical repose essentiellement sur des sollicitations spontanées, sans organisation formelle garantissant une évaluation périodique de leur état de santé. D.312-59-9 du CASF

Fondement : D.312-59-9 CASF

Ce qui est prescrit : Mettre en place une organisation formalisée de suivi médical pour chaque enfant, comprenant un renouvellement systématique du bilan de santé. Ce suivi doit être planifié, tracé, et intégré dans le projet personnalisé d’accompagnement afin d’assurer une prise en compte régulière des besoins médicaux des enfants. 3 mois Prescription et délai maintenus en l’absence de réponse. ARS Occitanie ITEP « Les Cazelles » à Figeac (46) Inspection n° MS_2025_46_CS_02 des 03 et 04 juin 2025 P a g e 6 | 12 Délai : 3 mois.

→ SESSAD LES CAZELLES, FIGEAC (46)

Écart 4 — Démarche qualité

D312-155-3 alinéa 9 Prescription 4 : 2 mois Prescription levée. AGENCE REGIONALE OCCITANIE CONTROLE SUR PIECES N° : MS_ 2023_81_CP_2 DOSSIER EHPAD SAINT-ANDRE P a g e 4 | 6 Le Rapport d’activité médicale annuel 2021 n’a pas été transmis (RAMEHPAD). (Mission MEDEC-RAMA) Transmettre le RAMEHPAD pour l’année 2021.

Fondement : D312-155-3

→ EHPAD SAINT ANDRE, GAILLAC (81)

Écart 7 — Démarche qualité

Tous les résidents de la MAS ne bénéficient pas d’un accompagnement dans le cadre de l’activité physique adaptée. Par ailleurs, la mission n’a pas identifié la présence d’indicateurs d’évaluation objectivables liés à l’APA dans les projets personnalisés des résidents. D311-40 du CASF

Fondement : D311-40 CASF

Ce qui est prescrit : Garantir l’équité d’accès à l’activité physique adaptée pour l’ensemble des résidents. Intégrer systématiquement l’APA dans les projets personnalisés, en évaluant les besoins, les capacités et les souhaits de chaque résident, en concertation avec les familles, les professionnels concernés et le cas échéant le médecin traitant. Définir et formaliser des indicateurs d’évaluation objectivables permettant d’apprécier l’évolution des capacités physiques des résidents suite à une séance d’APA ou de leur bien-être (Cf. infra PAP). 6 mois Au-delà du conventionnement avec une APA tel que précisé, notre Ergothérapeute a également suivi une formation avec HandiSport Occitanie dans le but de devenir réf Délai : 6 mois.

→ MAS LES BRUYERES, CHATEAUNEUF DE RANDON (48)

Écart 6 — Démarche qualité

La mission n’a pas eu connaissance des procédures institutionnelles qui définissent les objectifs en termes de coordination, coopération, et évaluation des activités et de la qualité des prestations ainsi que des modalités d’organisation et de fonctionnement. Art. L312-8 du CASF

Fondement : L312-8 CASF

Ce qui est prescrit : L’équipe managériale devra rédiger les bonnes pratiques institutionnelles d’organisation et de fonctionnement pour garantir la qualité des soins et des prestations et en assurer leur acculturation. Faire parvenir le calendrier de travail, d’information/formation à l’ARS. 3 mois Pièce 4b : Protocole de lutte contre la maltraitance Délai : 3 mois.

→ EHPAD NOSTR'OUSTAOU, GRANDRIEU (48)

Écart 10 — Démarche qualité

L’établissement ne dispose pas d’un plan d'amélioration continue de la qualité (PACQ) formalisé et opérationnel ni d’un outil structuré permettant d’identifier, de prioriser, de suivre et d’évaluer les actions d’amélioration continue de la qualité. L312-8, D312-203 CASF

Fondement : L312-8 · D312-203 CASF

Ce qui est prescrit :  Élaborer et formaliser un PACQ conformément à la réglementation.  Mettre en œuvre une gestion documentaire efficiente en harmonisant les supports, leur mode de diffusion, l’horodatage, les durées de validité et les personnes concernées. 6 mois La Maison d’Accueil dispose d’un Copil Qualité (E10.A1) qui se réunit deux fois par an. La mission principale de ce Copil est de garantir la mise en œuvre des actions d’amélioration (E10.A2). Le PACQ fait désormais l’objet d’une planification datée (E10.A3). E10.A1 : composition du Copil Qualité PACQ E10.A2 : compte rendu Copil du 25.09 et CR Copil du 15.01.26 E10.A3 : PACQ Délai : 6 mois.

→ MAS STE ANGELE, BOURGS SUR COLAGNE (48)

Écart 21 — Démarche qualité

L’établissement ne dispose pas d’un MEDEC chargé de coordonner l’évaluation gériatrique individuelle des résidents. D.312-158, R.314170 et 170-1 CASF Cf. Prescription 16 Depuis le 1er juin 2024, le MEDEC participe à l’évaluation gériatrique individuelle des résidents

Fondement : D.312-158 · R.3141

→ EHPAD SAUZEIL, VAL DE SOS (09)

Écart 6 — Démarche qualité

La structure informe ne pas disposer de plan d’action dans le cadre de la maîtrise des risques et l'amélioration continue de la qualité des prises en charge et des prestations. Art. D312 -203 du CASF Art. R314 -223 du CASF Art. D312-158-10° CASF

Fondement : D312 · R314 · D312-158-10

Ce qui est prescrit : Définir et mettre en œuvre un plan d’actions dans le cadre de l'amélioration continue de la qualité des services rendus aux usagers. 6 mois A travailler Questionnaire de satisfaction réalisé en Février 2023 auprès des familles et résidents- voir conclusion et axe de travail à développer et /ou améliorer Délai : 6 mois.

→ EHPAD "RESIDENCE LA MONTANIE", LUGAN (12)

Écart 14 — Démarche qualité

Les PAP consultés, bien que structurés, ne sont pas réellement personnalisés ni évalués. L’absence d’implication du résident et de sa famille, de critères d’évaluation et d’échéances claires limite leur portée. L311-3, D344-5-2 et 4 CASF

Fondement : L311-3 · D344-5-2

Ce qui est prescrit : Intégrer systématiquement dans le PAP l’expression du résident et de sa famille. Définir des objectifs concrets avec des moyens, des critères et des échéances précises, et l’évaluer régulièrement. Lors de la mise à jour de chaque PAP Un recueil des attentes est déjà réalisé au sein de l’établissement. Un travail autour de la communication alternative et augmentée est engagé sur l’établissement afin d’améliorer notre capacité à recueillir l’expression des personnes accompagnées. Un pré-travail à mener avec les intervenants CAA pour consolider la démarche PAP avait été élaboré l’an dernier (voir pièce justificative), il va être repris en début d’exercice 2026 avant mise en œuvre. P14doc1

→ MAS LES GENETS, CAGNAC LES MINES (81)

Écart 4 — Démarche qualité

La mission constate, le jour du contrôle, que la structure ne dispose pas d’une procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.312-8 du CASF. Art. L.312-8 du CASF

Fondement : L.312-8 CASF

Ce qui est prescrit : Formaliser une procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles. 3 mois Nous vous transmettons les documents suivants : - Evaluation des pratiques professionnelles, Soins d’hygiène. - La grille d’évaluation des pratiques professionnelles, circuit du médicament. - La grille d’audit interne hébergement, hygiène, restauration. Délai : 3 mois.

→ EHPAD RESIDENCE LA COTONNIERE, TOULOUSE (31)

Écart 5 — Démarche qualité

L’établissement n’a pas transmis de plan d’actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité. Articles D312203, L331-8-1 et art D312-158-10° CASF Article L312-8 du CASF Article L116-1 du CASF

Fondement : D3122 · L331-8-1 · D312-158-10 · L312-8 CASF

Ce qui est prescrit : Formaliser un plan d'actions à partir des évaluations externes et des auto-évaluations portant sur la maîtrise des risques et l'amélioration continue de la qualité des prises en charges et prestations. Transmettre le document aux autorités. 3 mois En 2017, dans le cadre du CPOM, des fiches objectifs ont été réalisées. Le plan d’action sera envoyé dans les 3 mois Délai : 3 mois.

→ EHPAD J.B DELFAU, REQUISTA (12)

Écart 5 — Démarche qualité

La mission constate l’absence de procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles. Sauf réponse apportée ultérieurement, cela contrevient aux dispositions de l’article L.312-8 du CASF. Art. L.312-8 du CASF.

Fondement : L.312-8 CASF

Ce qui est prescrit : Elaborer une procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles. 6 mois Délai : 6 mois.

→ EHPAD LES FONTENELLES, RAMONVILLE ST AGNE (31)

Écart 14 — Démarche qualité

(non majeur) : Il n’y a plus d‘évaluation de la dépendance (GIR) et des besoins en soins (PATHOS) faite par le MEDEC, depuis juin 2023. Art. L.314-9 Art. R.314-170 et 170-1 Art. R.232-18 Art. D.312-158 Art. R.311-0-7 CASF

Fondement : L.314-9 · R.314-170 · R.232-18 · D.312-158

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit signer le RAMA. 6 mois Au retour du [personne retirée], le RAMA 2022 sera signé et transmis aux Tutelles. Nous nous engageons à procéder à la signature des p rochains RAMA. Maintien de la prescripti on jusqu’à la transmiss ion du RAMA signé. Délai : 6 mois.

→ EHPAD KORIAN MAISON D'EMILIENNE, CAHUZAC (81)

Écart 5 — Démarche qualité

La procédure d’amélioration continue des pratiques professionnelles n’a pas été transmis par la structure, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.312-8 du CASF. Art. L.312-8 du CASF Art. L.331-8-1 du CASF