Autres constats — ce que les inspections constatent

Écart 1 — Autres constats

En application des articles L. 315-7, L.315-9 et suivants du CASF, les établissements mentionnés au 6° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (CASF), parmi lesquels figurent les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ne peuvent pas être gérés directement par des collectivités ou leurs groupements. - 1.1.2 – MISSIONS Vérification missions réalisées conforme à l’autorisation Oui Les missions mises en œuvre par l’EHPAD sont conformes à l’autorisation délivrée le 4 janvier 2017 par arrêté conjoint du Directeur général de l’ARS Occitanie et du Président du Conseil départemental de la Haute-Garonne (hébergement à temps complet des personnes âgées avec dispensation de soins médicaux et paramédicaux) et à l’article D312-155-0 CASF. - 1.1.3 – PERSONNES ACCUEILLIES La population accueillie est-elle conforme à l’autorisation : âge, profils,

Fondement : L.315-7 · L.315-9 · L.312-1 CODE DE L'ACTION SOCIALE · D312-155-0 CASF

Écart 5 — Autres constats

Mettre à jour le registre des entrées et sorties, en conformité avec l’article L331-2 du CASF. Article L331-2 du CASF 6 mois Copie numérisée du registre des entrées et des sorties actualisé Liste des résidents pris en charge au jour de la transmission de la copie numérique du registre à l’ARS Maintenue L’établissement a transmis une copie numérique des pages comportant les incohérences constatées sur place par la mission et a procédé aux corrections de celles-ci. Toutefois, dans son rapport, la mission a bien spécifié qu’elle n’avait pas fait une lecture intégrale du registre et s’est appuyée sur quelques erreurs pour constater la non-conformité. Dès lors, sans la transmission d’une copie numérique intégrale du registre, elle n’est pas en mesure de confirmer que celui -ci est bien à jour. A noter que l’élément de preuve à fournir est une « copie numérisée du registre » et non un extrait

Fondement : L331-2 CASF

Écart 21 — Autres constats

PARTIELLEMET LEVE dans l’attente de la transmission de la procédure Ec art 22 : Arrêté du 7 Septembre 1999 relatif au contrôle des filières d’élimination des DASRI., (modifié par l’arrêté du 14 octobre 2011 applicable au 27 avril 2012) relatif aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques (Article Mesure correctrice impérative 22 : 1 mois Notre espace dédié sur internet chez la collecte mé dicale spécialiste de la gestion des Dasri ne mentionne aucun contrat – Nous avons pu leur en faire la remarque et leur demander de nous fournir ce dernier. Une signalétique a été installée sur la porte fermée à clés donnant accès au stockage des Dasri. Un point d’eau est à proximité voir photos. Pièce 01 : Notre compte Dasri sur internet chez la collecte médicale Pièce 02 : Absence de contrat dans notre espace chez la collecte

Fondement : R.1335-1

Écart 3 — Autres constats

Les astreintes dites de direction sont en réalité des astreintes administratives. Par ailleurs, certains agents ne disposent pas de la qualité pour les assurer. L’organisation des astreintes dites techniques, qui repose exclusivement sur deux agents, ne respecte pas les dispositions applicables en matière d’organisation des astreintes. Le formalisme des documents afférents la continuité de service ne permet pas d’établir que Arrêté du 24 avril 2002 fixant la liste des corps, grades ou emplois autorisés à réaliser des astreintes dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière Décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions s

Écart 5 — Autres constats

Améliorer le dispositif de gestion des risques en : - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles, fo rmalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - Mettant en place un dispositif d’analyse des pratiques professionnelles au sein de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratique s professionnelles de l’ANESM/HAS. Articles L331-8-1 et R 331-8 et R311 -9 du CASF 1 an Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles. Cal

Fondement : L331-8-1 · R331-8 · R311

Écart 7 — Autres constats

(Remarques n°9, 10 et 11) Améliorer le dispositif de gestion des risques en : - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en co mpte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations d e bonnes pratiques de l’ANESM/HAS - Mettant en place un dispositif d’analyse des pratiques professionnelles au sein de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM/HAS. 12 mois -Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables - Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles - Calendrier des réuni

Écart 5 — Autres constats

(Remarques n°9,10 et 11) Améliorer le dispositif de gestion des risques en : - mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - mettant en place un dispositif d’analyse des pratiques professionnelles au sein de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM/HAS. 1 an -Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables - Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles, - Calendrier des réunions

Écart 6 — Autres constats

(Remarques n°4, 5 et 6) Améliorer le dispositif de gestion des risques en : - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - Mettant en place un dispositif d’analyse des pratiques professionnelles au sein de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM/HAS. - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS. 12 mois -Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables - Calendrier des réunions d’analyse de pratiques professionnelles -Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des réc

Écart 6 — Autres constats

(Remarques n°8,9,10) Améliorer le dispositif de gestion des risques en : - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - Mettant en place un dispositif d’analyse des pratiques professionnelles au sein de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM/HAS. - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et des familles formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS. 12 mois -Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables -Calendrier des réunions d’analyse de pratiques professionnelles -Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des réclama

Écart 6 — Autres constats

La structure déclare que chaque résident ne dispose pas d’un projet individuel de vie, ce qui contrevient aux disposiƟons de l’arƟcle D312-155-0 du CASF- 3ème alinéa. ARS Occitanie EHPAD LE SAPIN D’OR DE BELESTA – Contrôle sur pièces du 13 septembre 2023 Dossier MS_2023_09_CP_15 Page19 sur20 3.4 - RelaƟons avec l’extérieur Avez-vous organisé les accès aux consultaƟons de spécialistes pour le suivi des pathologies somaƟques chroniques de vos résidents ? - Usage de la télémédecine, téléconsultaƟon ou télé-experƟse - Réseau de télé experƟse ? (Plaies chroniques, gérontologie par exemple) La structure déclare avoir organisé les accès aux consultaƟons de spécialistes pour le suivi des pathologies somaƟques chroniques de ses résidents :CICAT OCCITANIE. Avez-vous organisé les accès aux plateaux techniques imagerie et LBM (directement ou par convenƟon) ?

Fondement : D312-155-0 CASF

Écart 18 — Autres constats

(non majeur) : Le MEDEC n’a pas procédé à l’analyse des risques sanitaires de la population hébergée pour adapter les bonnes pratiques à l’établissement. Art. D.312-158 CASF Cf. prescription 10 6 mois Dès le retour du [personne retirée] le 6 janvier 2024, il sera de nouveau procédé à l’analyse des risques sanitaires des rési dents pour adapter les bonnes pratiques. Maintien de la prescripti on jusqu’à la transmiss ion d’un tableau récapitul atif des risques sanitaires de la populatio ARS Occitanie - Inspection n° MS_2023_81_CS_01 EHPAD La Maison d’Emilienne - CAHUZAC Inspection du 27 septembre 2023 P a g e 11 | 22 n hébergée . Remarque Rappel de la réglementation Recommandations mesures attendues Délais de mise en œuvre (à compter de la réception du courrier de clôture de la procédure contradictoire) Réponses de l’inspecté Décision de l’ARS

Fondement : D.312-158 CASF

Écart 8 — Autres constats

La structure déclare que chaque résident ne dispose pas d’un projet individuel de vie, ce qui contrevient aux disposiƟons de l’arƟcle D312-155-0 du CASF- 3ème alinéa. ARS Occitanie EHPAD DE MASSAT RESIDENCE SERVAT – Contrôle sur pièces du 13 septembre 2023 Dossier MS_2023_09_CP_16 Page19 sur20 3.4 - RelaƟons avec l’extérieur Avez-vous organisé les accès aux consultaƟons de spécialistes pour le suivi des pathologies somaƟques chroniques de vos résidents ? - Usage de la télémédecine, téléconsultaƟon ou télé-experƟse - Réseau de télé experƟse ? (Plaies chroniques, gérontologie par exemple) La structure déclare avoir organisé les accès aux consultaƟons de spécialistes pour le suivi des pathologies somaƟques chroniques de ses résidents. Avez-vous organisé les accès aux plateaux techniques imagerie et LBM (directement ou par convenƟon) ?

Fondement : D312-155-0 CASF

Écart 8 — Autres constats

L’absence de management et de réaction effective en cas de difficultés soulevées par les agents (organisationnelles, relationnelles, matérielles…) a été unanimement citée par les personnes entendues par la mission ne permet pas le respect des droits de la personne cité à l’article L 311-3 du CASF. L’absence de lignes directrices de gestion de GRH contrevient à la loi du 6 aout 2019 sur la transformation de la fonction publique. Article L 311-3 CASF Loi du 6 août 2019 sur la transformation de la fonction publique Mesure correctrice impérative 3 : Elaborer des lignes directrices de gestion de GRH conformément à la loi du 6 août 201 9 et clarifier les responsabilités hiérarchiques des agents Fournir un calendrier décrivant la démarche d’élaboration de ces directives. 9 mois 1 mois

Fondement : L311-3 CASF

Écart 29 — Autres constats

Alors que l’EHPAD dispose d’un PASA, une procédure de prise en charge des résidents porteurs de maladies neuro dégénérative et de troubles du comportement n’est pas rédigée. L313-3, D312158 CASF Recommandatio ns HAS Droit des patients Recommandation 27-a Devant la population accueillie et l’existence d’un PASA, le gestionnaire doit rédiger les procédures inhérentes à la prise en charge des résidents porteurs de maladies neuro dégénératives et de troubles du comportement. Recommandation 27-b Le gestionnaire veillera à la compréhension de la procédure par les équipes et à son application au sein de l’établissement. Immédiat 2 mois En cours de rédaction par la psychologue Voir ci-joint les critères d’admissions Prescription maintenue dans l’attente de l’effectivité de la mesure.

Fondement : L313-3 · D3121

Écart 6 — Autres constats

Constat n°19 Le MEDEC n’a pas identifié les risques sanitaires pouvant créer une situation d’urge nce pour la population hébergée Art. D312-158 du Casf Prescription n°6 : Procéder à l’identification et à la formalisation de s risques sanitaires pouvant créer une situation d’urgence pour la population hébergée 2 mois Le MEDCO a identifié les risques : - Toxi-infections alimentaires - Infections respiratoires - Déshydratation Des procédures élaborées en équipes avec le soutien des fonction Prescription levée supports ont été mises en place (EP en PJ) Doit être formalisé par écrit à partir de septembre 2023 (Ep n°10 bis). E.P n°8 : procédure prise en charge de la déshydratation E.P n°9 : procédure Infection respiratoire E.P n°10 : procédure toxi infection alimentaire

Fondement : D312-158 CASF

Écart 8 — Autres constats

Absence de PSI pour chaque résident. Chaque résident dispose-t-il d'un projet individuel de vie ? Art. D.312-155-0 du CASF Ecart 9:La structure déclare que chaque résident ne dispose pas d’un projet individuel de vie, ce qui contrevient aux disposiƟons de l’arƟcle D312-155-0 du CASF- 3ème alinéa. ARS Occitanie EHPAD LOS AINATS – Contrôle sur pièces du 04 /07/2023. Dossier MS_2023-11_CP_18 Page18 sur19 3.4 - RelaƟons avec l’extérieur Avez-vous organisé les accès aux consultaƟons de spécialistes pour le suivi des pathologies somaƟques chroniques de vos résidents ? - Usage de la télémédecine, téléconsultaƟon ou télé-experƟse - Réseau de télé experƟse ? (Plaies chroniques, gérontologie par exemple)

Fondement : D.312-155-0 CASF · D312-155-0 CASF

Écart 7 — Autres constats

(écart non majeur) La gestion des DASRI au sein de l’établissement n’est pas rigoureuse, contrevient à la procédure interne qui a été transmise ainsi qu’aux dispositions réglementaires (Cf infra DASRI) Art. R.1335-1 à R.1335-8 CSP Arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assi milés et des pièces anatomiques => Prescription 7 : L’établissement doit respecter les règles d’entreposage, stockage et d’enlèvement des DASRI. La mission note les actions entreprises depuis l’inspection en matière de rangement, nettoyage et élimination des DASRI. Au regard de ces informations transmises, ECART LEVÉ

Fondement : R.1335-1 · R.1335-8 CSP

Écart 7 — Autres constats

En l’absence de réponse de la structure la mission n’est pas en mesure de s’assurer que chaque résident dispose d’un projet individuel de vie, conformément aux dispositions de l’article D312-155-0 du CASF- 3ème alinéa ARS Occitanie EHPAD ST JOSEPH CASRELNAU– Contrôle sur pièces du 02/05/2023 Dossier MS_2023_65_CP_8 Page 20 sur 22 3.4 - Relations avec l’extérieur Avez-vous organisé les accès aux consultations de spécialistes pour le suivi des pathologies somatiques chroniques de vos résidents ? - Usage de la télémédecine, téléconsultation ou télé-expertise - Réseau de télé expertise ? (Plaies chroniques, gérontologie par exemple)

Fondement : D312-155-0 CASF

Écart 5 — Autres constats

(Remarques n° 6 et n° 7) Améliorer le dispositif de gestion des risques en : - Mettant en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS, - Mettant en place un dispositif d’analyse des pratiques professionnelles au sein de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM/HAS. 1 an - Procédure de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables - Calendrier des réunions d’analyse de pratiques professionnelles

Écart 7 — Autres constats

Articles L 2311 -1 et suivants du code du travail (et notamment article L 2315-28) Mesure correctrice impérative 7 : Immédiat Le fonctionnement du CSE a été entravé par la Direction depuis 2 ans, et malgré quelques réunions (qui n’ont rarement pu être menées à termes), cette instance n’a pu fonctionner comme légalement prévu. Cela fait aussi partie des raisons qui ont conduit à la situation de crise institutionnelle que notre association a traversée cette année. Un calendrier des réunions pour l’année 2025 – 26 sera rapidement établi et communiqué Ecart maintenu, délai de mise en œuvre initial maintenu

Fondement : L2311 · L2315-28

Écart 1 — Autres constats

En n’assurant pas la mise en œuvre opérationnelle de l’accueil de jour l’établissement contrevient aux dispositions de l’arrêté d’autorisation du 18 avril 2019 et les arrêtés d’autorisation précédents Arrêté préfectoral n°2009-11-3576 du 1er décembre 2009 relatif à la création de l’EHPAD Villa Domitia à Narbonne d’une capacité de 80 lits d’HP et 4 places d’AJ Arrêté n°212-1364 du 24 septembre 2012 relatif à l’augmentation de capacité de 2 places de l’AJ adossé à l’EHPAD Villa Domitia à Narbonne Arrêté conjoint du 18 avril 2019 portant modification de la socité gestionnaire de l’EHPAD “Villa Domitia”

Écart 52 — Autres constats

L’accueil de jour autisme (TSA) : - Ne dispose pas d’un projet de service actualisé valide et élaboré en conformité avec la réglementation et les référentiels de bonnes pratiques professionnelles de la HAS-ANESM ; - N’est pas intégré dans le projet et la dynamique d’établissement ; - Ne fonctionne pas selon des modalités L246-1, L311 -3 (1°), L311-8 et D312 -8 à 10 CASF ; RBPP HAS-ANESM « Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du développement » - janvier 2010 ; RBPP HAS-ANESM « Autisme et autres troubles envahissants du développement :

Fondement : L246-1 · L311 · L311-8 · D312

Écart 6 — Autres constats

Le jour de l’inspection, la mission a constaté la présence de déchets dans un sac DASRI fermé souple mais sans contenant rigide. Mesure correctrice impérative : Rediffuser l’information aux équipes des bonnes pratiques de stockage DASRI. L’écart est maintenu. Immédiatemen t Agence Régionale de Santé Occitanie 26-28 Parc-Club du Millénaire 1025, rue Henri Becquerel - CS 30001 34067 MONTPELLIER CEDEX 2 occitanie.ars.sante.fr Remarques Détails des constats réalisés Réponse du gestionnaire apportée par mail du 11 mars 2022 Décision définitive après analyse des réponses de l’inspecté Echéance

Écart 16 — Autres constats

 Contrairement à l’article L311 -3 du CASF, les habitudes de vie de la personne ne sont pas systématiquement recherchées Article L 311-3- 7°du CASF : La participation directe de la personne prise en charge à la conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne. Cette personne bénéficie de l'aide de son représentant légal, s'il s'agit d'un mineur ou, s'il s'agit d'un majeur faisant l'objet d'une mesure de protection juridique à la personne qui n'est pas apte à exprimer sa volonté, de la personne chargée de cette mesure, qui tient compte de son avis.

Fondement : L311 · L311-3

Écart 8 — Autres constats

La structure déclare que chaque résident ne dispose pas d’un projet individuel de vie, ce qui contrevient aux disposiƟons de l’arƟcle D312-155-0 du CASF- 3ème alinéa. ARS Occitanie EHPAD RESIDENCE LOUISE DE ROQUELAURE – Contrôle sur pièces du 15 juin 2023 Dossier MS_2023_09_CP_11 Page16 sur17 3.4 - RelaƟons avec l’extérieur Avez-vous organisé les accès aux consultaƟons de spécialistes pour le suivi des pathologies somaƟques chroniques de vos résidents ? - Usage de la télémédecine, téléconsultaƟon ou télé-experƟse - Réseau de télé experƟse ? (plaies chroniques, gérontologie par exemple)

Fondement : D312-155-0 CASF