EHPAD LA COUSTETE — QUILLAN

Écart 1 — Droits des résidents

Etant donné toutes ces irregularités et le fait qu’il n’est pas daté, le Règlement de fonctionnement transmis n’est pas conforme aux articles L 311 -7, R 311-33 et s. du CASF. 9 Page 4, il co mprend la mention suivante : « Tout comportement en contradiction avec la vie communautaire, toute infraction au règlement intérieur sont passibles de l’exclusion immédiate » Or cette mention n’est pas conforme à la règlementation car plus sévère que la m ention indiquée dans le CASF. L’article L311-4-1-III du CASF indique que le contrat de séjour ne peut être résilié qu’en cas « d'inexécution par la personne accueillie d'une obligation lui incombant au titre de son contrat ou de manquement grave ou répété au règlement de fonctionnement de l'établissement, sauf lorsqu'un avis médical constate que cette inexécution ou ce manquement résulte de l'altération des facultés mentales ou corporelles de la pe

Fondement : L311 · R311-33 · L311-4-1

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

Le Règlement de fonctionnement transmis n’est pas conforme aux articles L 311 -7, R 311-33 et s. du CASF. Articles L 311-7, R 311-33 et s. du CASF

Fondement : L311 · R311-33 · L311-7

Écart 2 — Sécurité des personnes et des locaux

En conséquence, la formulation concernant l’exclusion du résident contenue dans le règlement de fonctionnement de l’EHPAD de la Coustète contrevient à l’article L.311-4-1-III du CASF. Par ailleurs, une résidente s’est vu notifier la résiliation de son contrat suite à l’attitude ou aux agissements supposés inadapté s de sa famille (diverses piè ces fournies à la mission en attestent et le maire de Quillan , président du CIAS , l’a expressément soutenu dans un reportage de Fr3 Occitanie). Ce cas n’est pas évoqué dans le règlement de fonctionnement alors que noté dans le contrat de séjour. Le contrat de séjour signé prévoit un courrier recommandé formulant les faits reprochés et la consulation du CVS préalablement à la décision de résiliation. Le courrier de résiliation envoyé sans respect de cette procédure présente donc un vice de procédure. Enfin, l’enclenchement d’une procédure de ruptu

Fondement : L.311-4-1

Écart 2 — Droits des résidents

La formulation concernant l’exclusion du résident contenue dans le règlement de fonctionnement et dans le contrat de séjour de l’EHPAD de la Coustète contrevient à l’article L.311-4-1-III du CASF. Article L.311-4-1-III du CASF

Fondement : L.311-4-1

Écart 3 — Personnel et encadrement

En mettant en œuvre une procédure d’exclusion (par courrier à la famille de la résidente en date du 15 mars 2022) sur le motif d’agissements supposés inadaptés de la famille et non de la résidente, sans respect de la procédure contradictoire l’établissement contrevient à l’article L.311-4-1-III du CASF (règlementation du contrat de séjour) ainsi qu’à son obligation de sécurité des résidents (article L 311-3 du CASF) 10 - Existe-t-il un projet d’établissement formalisé et effectif conforme aux exigences légales et réglementaires du CASF (art. L.311-8 et D31138)? Est-il connu du personnel et du conseil d’adminstration ? X L’établissement ne dispose pas d’un projet d’établissement (PE) actualisé et en cours de validité. Le document t ransmis en tant que PE n’est pas daté, n’a pas fait l’objet d’un travail concerté et ne présente ni objectifs, ni axes stratégiques, ni plan d’action. L’obsole

Fondement : L.311-4-1 · L311-3 CASF · L.311-8 · D3113

Écart 3 — Sécurité des personnes et des locaux

En prononçant cette menace d’exclusion sur le motif d’agissements supposés inadaptés de la famille et non de la résidente, sans respect de la procédure contradictoire l’établissement contrevient à l’article L.311 -4-1-III du CASF (règlementation du contrat de séjour) ainsi qu’à son obligation de sécurité des résidents (a rticle L 311-3 du CASF). Article L.311-4-1-III du CASF. Article L 311-3 du CASF Mesure corrective impérative n°1 : Nota : la résidente est décédée Respecter la réglementation prévue dans le CASF sur l’exclusion des résidents. Etablir des outils interne (procédure d’avertissement, courriers types) dans le but de respecter la règlementation en matière d’exclusion. Immédiat 1 mois 2

Fondement : L.311 · L311-3 CASF · L.311-4-1

Écart 4 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne disposant pas de Projet d’établissement à jour, l’établissement contrevient à l’article L 311-8 et l’article D311-38 du CASF. 5

Fondement : L311-8 · D311-38 CASF

Écart 4 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne disposant pas de Projet d’établissement à jour, l’établissement contrevient à l’article L 311-8 et l’article D311-38 du CASF. Article L 311-8 et l’article D311-38 du CASF.

Fondement : L311-8 · D311-38 CASF

Écart 5 — Personnel et encadrement

le document « contrat de séjour » contrevient à plusieurs articles du CASF, dont L311-4-1 et D311 du CASF, ou contient des données erronées. 12 1.2.2 Pilotage / Délégations de pouvoirs / Dialogue social - Existe-t-il un organigramme ou des documents internes précisant les fonctions des personnels et les niveaux hiérarchiques ? X Un organig ramme a été fourni à la mission , mais n’a pas été soumis pour avis au comité technique du CDG. . Il ne décrit pas véritablement les relations hiérarchiques entre les différents agents. Le positionnement de l’infirmière coordonnatrice n’a été connu qu’au 28.05, date de transmission de sa fiche de poste. La mission « encadrement des ressources au sein du Service soins » ne semble pas comprendre l’encadrement des ASH, pourtant donné comme faisant partie intégrante de ses missions.

Fondement : L311-4-1 · D311 CASF

Écart 5 — Droits des résidents

Le document « contrat de séjour » contrevient à plusieurs articles du CASF, dont L311 -4-1 et D311 du CASF, ou contient des données erronées. Articles L311-461 et D311 du CASF

Fondement : L311 · D311 CASF · L311-461

Écart 6 — Personnel et encadrement

en ne disposant pas de DUD, l’établissement contrevient à l’article D316 -7210 CASF. 13 Par ailleurs, le respect des missions règlementaires du directeur par le Président du CIAS ne semble pas assuré au regard de plusieurs éléments recueillis par la mission, sur le plan des admissions notamment : - Absence de commission d’admission - Courrier du Président du CIAS (et non du directeur) indiquant l’exclusion d’une résidente à sa famille au titre du comportement de cette dernière. Il semble que le Président du CIAS ait un rôle important dans le choix de l’admission, or c’est au directeur que revient règlementairement la prérogative d’admission (signature du contrat de séjour par le directeur conformément à l’article D311 du CASF). - Le directeur dispose-t-il d’une lettre de mission et/ou d’une fiche de poste ? X Le directeur dispose d’une lettre de mission transmise à la mission et datée du

Fondement : D316 · D311 CASF

Écart 6 — Autres constats

En ne disposant pas de DUD, l’établissement contrevient à l’article D316-72-10 CASF. Article D. 316-72-10 du CASF

Fondement : D316-72-10 CASF · D.316-72-10 CASF

Écart 7 — Personnel et encadrement

l’absence de procédure établie concernant la continuité de la fonction de direction ne permet pas de garantir l’obligation de sécurité des résidents inscrite à l’article L 311-3 CASF - Y a t il des réunions d’équipe ? un règlement intérieur ? quel est le climat social ? Quels sont les outils du dialogue social ? X (voir partie Fonction support) Lors de l’entretien du 21 avril, le directeur a évoqué des réunions « avec l’ensemble du personnel, en deux fois, tous les mois ». Aucun compte rendu de réunion n’a cependant été fourni. La totalité des personnes interrogées mentionne l’absence quasi tota le de réunion d’équipe/pluridisciplinaire depuis plusieurs années, couplée à l’absence de notes de services, soulignant ainsi l’insuffisance de gestion managériale par la Direction. La quasi -unanimité des témoignages entendus relève une absence de manage ment, d’anticipation et de règlement des

Fondement : L311-3 CASF

Écart 7 — Sécurité des personnes et des locaux

L’absence de procédure établie concernant la continuité de la fonction de direction ne permet pas de garantir l’obligation de sécurité des résidents inscrite à l’article L 311-3 CASF. Article L. 311-3 CASF Mesure correctrice impérative 2 : Elaborer et f ournir une procédure concernant la continuité de la fonction de direction. 1 mois

Fondement : L311-3 CASF · L.311-3 CASF

Écart 8 — Personnel et encadrement

l’absence de management et de réaction effective en cas de difficultés (organisationnelles, relationnelles, matérielles…) soulevées par les agents a été unanimement citée par les personnes entendues par la mission, ce qui contrevient à 15 l’article L 315 -17 CASF et ne permet pas le respect des droits de la personne cités à l’article L 311-3 du CASF. L’absence de lignes directrice de GRH contrevient à la loi du 6 aout 2019 sur la transformation de la fonction publique. 1.2.3. Conseil de la vie sociale et autres formes de participation des usagers - Le CVS fonctionne-t-il selon les exigences légales et réglementaires le concernant? (art. L311-6, D311-3 et suivants CASF) ou quelle autre forme de participation ? Commissions menu, animation ? X Plusieurs entretiens menés ont fait ressortir le fait qu e le CVS n’est plus en fonctionnement depuis plusieurs années. La majorité des personnes int

Fondement : L315 · L311-3 CASF · L311-6 · D311-3

Écart 8 — Autres constats

L’absence de management et de réaction effective en cas de difficultés soulevées par les agents (organisationnelles, relationnelles, matérielles…) a été unanimement citée par les personnes entendues par la mission ne permet pas le respect des droits de la personne cité à l’article L 311-3 du CASF. L’absence de lignes directrices de gestion de GRH contrevient à la loi du 6 aout 2019 sur la transformation de la fonction publique. Article L 311-3 CASF Loi du 6 août 2019 sur la transformation de la fonction publique Mesure correctrice impérative 3 : Elaborer des lignes directrices de gestion de GRH conformément à la loi du 6 août 201 9 et clarifier les responsabilités hiérarchiques des agents Fournir un calendrier décrivant la démarche d’élaboration de ces directives. 9 mois 1 mois

Fondement : L311-3 CASF

Écart 9 — Maltraitance et bientraitance

l’absence de fonctionnement du CVS depuis plusieurs années contrevient aux articles L311-6, D311-3 et s. du CASF. 16 1-3 Gestion de la qualité 1.3.1 Politique de promotion de la bientraitance - Existe-t-il une politique de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance formalisée, connue et opérationnelle au sein de la structure? X Une politique de lutte contre la maltraitance était notée comme à formaliser dans l’évaluation interne de 2013. D’après les informations recueillies en entretiens par la mission, des documents sont consultables par les équipes, notamment dans la salle de repos pour les soignants. L’IDEC est présente et sensibilise sur les protocoles mis en place. Le thème de la bientraitance serait une formation souvent demandée par les soignants. Toutefois il apparait dans les documents transmis à la mission qu’aucune formation sur la bientraitance ou la lut

Fondement : L311-6 · D311-3

Écart 9 — Droits des résidents

L’absence de fonctionnement du CVS depuis au moins 2016 contrevient aux articles L311 -6, D311-3 et s. du CASF. Articles L311 -6, D311 -3 et s. du CASF.

Fondement : L311 · D311-3 · D311

Écart 10 — Signalement des événements graves

En ne mettant pas en place ni enquête de satisfaction, ni d’autres dispositifs de recueil des avis des résidents et des familles, l’établissement contrevient à l’article L.311-6 du CASF 17 1.3.2 Gestion des réclamations, des risques, des crises et des incidents graves - Existe-t-il un dispositif opérationnel adapté de recueil, d’analyse et de suivi des incidents importants ou des évènements indésirables graves compromettant la santé et/ou la sécurité des personnes accueillies ? X Une procédure sur la déclaration des EIG a été transmise à la mission : e n cas d’EI sans gravité, deux fiches sont obligatoirement complétées : - fiche de déclaration en interne d’un évènement indésirable sans gravité - fiche d’analyse d’un évènement sans gravité Pour la déclaration des EIG, il existe deux fiches annexées : - formulaire de déclaration de dysfonctionnement ou évènement grave - formulaire de décl

Fondement : L.311-6 CASF

Écart 10 — Autres constats

En ne mettant pas en place d’enquête de satisfaction pour les résidents et les familles, l’établissement contrevient à l’article L.311-6 du CASF. Article L311-6 du CASF

Fondement : L.311-6 CASF · L311-6 CASF

Écart 11 — Signalement des événements graves

Le traitement des dysfonctionnements et événements indésirables n’est pas conforme à l’article L 331 -8-1 CASF et à l’arrêté du 28 décembre 2016 NOR AFSA1611822A 12

Fondement : L331

Écart 11 — Signalement des événements graves

Le traitement des dysfonctionnements et événement indésirables n’est pas conforme à l’article L 331-8-1 CASF et à l’arrêté du 28 décembre 2016 NOR AFSA1611822A. Article L331-8-1 du CASF Mesure correctrice impérative n°4 : Déclarer tous les dysfonctionnements graves et évènements a ux autorités administratives compétentes conformément la règlementation afférente. Immédiat

Fondement : L331-8-1 CASF

Écart 12 — Signalement des événements graves

En ne déclarant pas aux autorités les cas de covid et en n’informant pas les autorités de difficultés de l’établissement et de la nécessité d’accompagnement, l’établissement a porté atteinte à la sécurité des résidents et est allé à l’encontre de l’article L311-3 1° du CASF. - Existe-t-il un dispositif opérationnel de recueil et d’analyse des réclamations et des doléances des usagers ? Un registre des plaintes au procureur ? X Le registre des réclamations, des signalements de maltraitance anonyme et plaintes devait être mis en place suite à l’évaluation interne de 2013. Il existe à ce jour un cahier de doléance mis à la disposition des familles à l’entrée de l’établissement. Il est consulté tous les matins par le secrétariat. Toutefois, il n’a pas été transmis à la mission de procédure concernant le t raitement des réclamations et signalements. Il n’existe pas de registre des plaintes au

Fondement : L311-3

Écart 12 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne déclarant pas aux autorités les cas de covid et en n’informant pas les autorités de difficultés de l’établissement et de la nécessité d’accompagnement, l’établissement a porté atteinte à la sécurité des résidents et est allé à l’encontre de l’article L311-3 1° du CASF. Article L311-3 du CASF Mesure correctrice impérative n°5 : Déclarer immédiatement à l’ARS les cas de Covid se présentant dans l’établissement. Immédiat

Fondement : L311-3 · L311-3 CASF

Écart 13 — Maltraitance et bientraitance

l’absence de plan bleu conforme à l’article D312-160 CASF et à l’arrêté du 07.07.2005 (NOR SANA0522349A) contrevient aux normes en vigueur Appréciation de la gouvernance en niveau S.A.M. I * au regard de la maîtrise du risque de maltraitance *Cf bas de page p.7 Insuffisant Au regard des éléments soulevés : - Interventionnisme du Président du CIAS - Outils loi 2002-2 non mis en œuvre - Outils de pilotage inexistant 20 II- FONCTIONS SUPPORT 2.1 Gestion des ressources humaines OUI NON EN PARTIE ECARTS/REMARQUES/COMMENTAIRES EVENTUELS 2.1.1 Personnels / qualifications/ affectations - Le directeur justifie-t-il d’une qualification prouvée pour exercer sa fonction ? (art D312-176-10 pour les ESMS publics) X Absence de transmission des documents le 21.04.2022, transmission le 29.04 du CV du Directeur et de la copie du diplôme de ». - Les personnels sont-ils qualifiés (art L312-1-II, al.2 CASF)?

Fondement : D312-160 CASF · D312-176-10 · L312-1

Écart 13 — Sécurité des personnes et des locaux

L’absence de plan bleu conforme à l’article D312-160 CASF et à l’arrêté du 07.07.2005 (NOR SANA0522349A) contrevient aux normes en vigueur. Article D312-160 CASF et A rrêté du 07.07.2005 (NOR SANA0522349A)

Fondement : D312-160 CASF

Écart 14 — Maltraitance et bientraitance

En ne respectant pas le délai de prévenance et en ne notifiant pas le contrat écrit aux agents avant la prise d’effet du renouvellement de leur contrat à durée déterminée, le gestionnaire contrevient aux modalités de renouvellement des contrats décrites à l’article 38-1 du décret n°88-145 du 15 février 1988. En ne favorisant pas l’accession à la formation continue au di plôme d’AS des agents contractuels depuis plus de 5 ans, l’établissement ne mobilise pas la formation comme un outil de management pour construire un savoir faire et un savoir être c ommun et contrevient à l’article art L312-1-II, al.2 CASF. - Les gestionnaires s’assurentils de la compatibilité de leurs personnels à exercer leurs fonctions auprès de personnes vulnérables ? (art. L133-6 CASF) X L’extrait de casier judiciaire a bien été retrouvé dans les dossiers des personnels consultés par la mission. Toutefois, l’absence

Fondement : L312-1 · L133-6 CASF

Écart 14 — Personnel et encadrement

En ne respectant pas le délai de prévenance et en ne notifiant pas le contrat écrit aux agents avant la prise d’effet du renouvellement de leur contrat à durée déterminée, le gestionnaire contrevient aux modalités de renouvellement des contrats décrites à l’article 38 -1 du décret n°88-145 du 15 février 1988. En ne favorisant pas l’accession à la formation continue au diplôme d’AS des agents contractuels depuis plus de 5 ans, l’établissement ne mobilise pas la formation comme un outil de management pour construire un savoir -faire et un savoir être commun et contrevient à l’article art L312-1-II, al.2 CASF. Article 38-1 du décret °88-145 du 15 février 1988 pris pour l'application de l'article 136 de la loi du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et relatif aux agents contractuels de la fonction publique territoriale Artic

Fondement : L312-1

Écart 15 — Maltraitance et bientraitance

les dysfonctionnements organisationnels et relationnels majeurs, indéniables à l’issue des nombreux entretiens et études de pièces, ont entrainé des départs et arrêts maladie importants, ainsi qu’un climat non serein ne permettant pas de garantir la sécurité des résidents au sens de l’article L 311-3 du CASF. - Existe-t-il des glissements de tâches entre les personnels ? X Le directeur a pu confirmer des glissements de t âches des auxiliaires de vie vers les aides - soignants, mais non des AS vers les IDE. Certains personnels ont indiqué avoir d’eux -mêmes aidé leurs collègues aides -soignants lors des périodes de tension en personnel, réalisant alors certaines toilettes. Ils ont indiqué ne pas avoir reçu de consignes ou demandes en ce sens et avoir agi de leur propre initiative dans l’intérêt des résidents. D’après les entretiens menés il a pu par ailleurs exister un glissement de tâche

Fondement : L311-3 CASF

Écart 15 — Sécurité des personnes et des locaux

Les dysfonctionnements organisationnels et relationnels majeurs, indéniable à l’issue des nombreux entretiens et études de pièces, ont entrainé des départs et arrêts maladie importants, ainsi qu’un climat non serein ne permettant pas de garantir la sécurité des résidents au sens de l’article L 311-3 du CASF. Article L311-3 du CASF Cf mesure corrective impérative n°3 7

Fondement : L311-3 CASF

Écart 16 — Personnel et encadrement

L’absence de proposition de formation et de suivi des carrières contrevient à l’article L421-2 du Code Général de la fonction publique. En n’assurant pas le suivi du nombre de jours de formation réalisées, le gestionnaire ne peut pas mettre en œuvre l’obligation de formation de professionnalisation tout au long de la carrière défini par le décret n° 2007 -1845 du 26 décembre 2007 relatif à la formation professionnell e tout au long de la vie des agents de la fonction publique territoriale. 51 En ne recueillant pas l’avis du comité technique, l’établissement contrevient au Code de la fonction publique. 17

Fondement : L421-2 CODE GÉNÉRAL DE LA FONCT

Écart 16 — Personnel et encadrement

L’absence de proposition de formation et de suivi des carrières contrevient à l’article L421 -2 du Code Général de la fonction publique. En n’assurant pas le suivi du nombre de jours de formation réalisées, le gestionnaire ne peut pas mettre en œuvre l’obligation de formation de professionnalisation tout au long de la carrière défini par le décret n° 2007 -1845 du 26 décembre 2007 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique territoriale. En ne recueillant pas l’avis du comité technique, l’établissement contrevient au Code de la fonction publique. Article L421 -2 du Code Général de la fonction publique. Décret n° 2007 -1845 du 26 décembre 2007 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique territoriale

Fondement : L421

Écart 17 — Personnel et encadrement

l’absence d’entretiens professionnels contrevient à l’article L 521-1 du Code général de la fonction publique. 26 - Existe-t-il un DUERP ? X Le document transmis le 06 avril 2022 au titre du DUERP n’est qu’une liste de risques psycho sociaux généraux, non adaptée à la situation particulière de l’établissement et à ses risques identifiés. Le document remis le 21 avril 2022 comporte une date de mise à jour identique (datation automatique ?), aucune explication n’est donnée sur les modalités de rédaction, d’actualisation, le référent santé n’est pas nommé ou le recours à d’autres services précisé (L4644-1 code du travail). L’évaluation externe de 2014 pointait le fait que le DUERP était ancien et incomplet , il est impossible pour la mission de s’assurer que le document transmis a été établi après 2014. Un assistant de prévention a été désigné et a suivi des formations jusqu’en 2017 (2019 a

Fondement : L521-1 CODE GÉNÉRAL DE LA FONCT · L4644-1 CODE DU TRAVAIL). L’ÉVAL

Écart 17 — Autres constats

L’absence d’entretiens professionnels contrevient à l’article L 521 -1 du Code général de la fonction publique. Article L 521 -1 du Code général de la fonction publique

Fondement : L521

Écart 18 — Organisation des soins

l’absence de DUERP actualisé et complet contrevient aux articles L 4121 -3, L4121-3-1 et L4644-1 du code du travail4. Cf Remarque n°7 : la non mobilisation des aides de droit commun délivrée s par la CARSAT prive l’établissement de recettes, et par là le Directeur ne répond pas à ses obligations de bonne gestion financière. . 2.2 Gestion budgétaire et financière - Les documents budgétaires et financiers respectent-ils les conditions énoncées dans les lois et règlements ? X Les documents transmis au titre des B udgets prévisionnels, EPRD et ERRD , PPI, ne respectent pas systématiquement les échéances mentionné es dans le CASF (EPRD 2020 déposé au 18.10.2020 après 2 relances pour une date limite au 05.09.2020, EPRD 2021 déposé le 21.09.21 pour une date limite au 30.06.21 , ERRD 2021 non déposé à ce jour pour une date limite au 30/04/2022) ou le formalisme prévu. Les rapports explicatifs ne

Fondement : L4121 · L4121-3-1 · L4644-1 CODE DU TRAVAIL4. CF REM · L.811-1 CODE GÉNÉRAL DE LA FONCT

Écart 18 — Autres constats

L’absence de DUERP actualisé et complet contrevient aux articles L 4121-3, L41231-3-1 et L4644-1 du code du travail. Articles L 4121-3, L4121-3-1 L4644-1 du code du travail

Fondement : L4121-3 · L4123 · L4644-1 CODE DU TRAVAIL. ARTICLE · L4121-3-1

Écart 19 — Personnel et encadrement

en ne transmettant pas les documents budgétaires règlementaires dans les délais, l’établissement contrevient à l’article R314-210 du CASF (délai dépôt EPRD) et à l’article R314-232 du CASF (délai ERRD). Par ailleurs, l’établissement n’a pas transmis la preuve des engagements comptables à hauteur de € pour la réalisation de formations commandées pour 2022, quand bien même le retour par mail au prestataire de son devis portant la mention « bon pour accord » et signé du Directeur engage juridiquement l’établissement.

Fondement : R314-210 CASF · R314-232 CASF

Écart 19 — Autres constats

En ne transmettant pas les documents budgétaires règlementaires dans l es délais, l’établissement contrevient à l’article R314 -210 du CASF (délai dépôt EPRD) et à l’article R314232 du CASF (délai ERRD). Articles R314 -210 et R314 -232 du CASF

Fondement : R314 · R3142

Écart 20 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

en ne réalisant pas l’engagement comptable des engagements juridiques pris en signant un bon de commande, le gestionnaire contrevient aux obligations incombant aux ordonnateurs publics en application de l’article L.2342-2 du CGCT relatif aux engagements des dépenses. 2.3 Bâtiments /espaces extérieurs/équipements 2.3.1 Bâtiments et espaces extérieurs - L’architecture et l’aménagement intérieur sontils adaptés à la prise en charge des personnes accueillies ? permettent-ils le respect de l’intimité ? X Les témoignages recueillis évoquent un manque d’espace dédié à l’animation et aux rencontres avec les familles dans des conditions d’intimité satisfaisante. La configuration du batiment ne permet pas une résolution aisée de ces deux points. Un ensoleillement trop important de la salle de restauration nécessite de réaménager l’installation des tables pour protéger les résidents. Le Directeur a

Fondement : L.2342-2 CGCT

Écart 20 — Autres constats

En ne réalisant pas l’engagement comptable des engagements juridiques pris en signant un bon de commande, le gestionnaire contrevient aux obligations incombant aux ordonnateurs publics en application de l’article L.2342 -2 du CGCT relatif aux engagements des dépenses. Article L.2342-2 du CGCT

Fondement : L.2342 · L.2342-2 CGCT

Écart 21 — Autres constats

En ne disposant pas d’un document décrivant les modalités de contrôle sanitaire de la qualité de l’eau contre le risque légion ellose, le gestionnaire contrevient aux obligations de l’article R1321-23 du Code de la Santé Publique. 22

Fondement : R1321-23 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 21 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne disposant pas d’un document décrivant les modalités de contrôle sanitaire de la qualité de l’eau contre le risque légionellose, le gestionnaire contrevient aux obligations de l’article R1321 -23 du Code de la Santé Publique. R.1321-23 du CSP

Fondement : R1321 · R.1321-23 CSP

Écart 22 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne réalisant aucun contrôle d’eau chaude sanitaire en 2020 et 2021, le gestionnaire contrevient aux obligations de vérification s périodiques dont la fréquence est définie par l’annexe 2 de l’arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire. - Existence du DARDE ? X Le DARDE (document d’analyse des Risques liés à la défaillance en énergie) n’a pas été fourni

Écart 22 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne réalisant aucun contrôle d’eau chaude sanitaire en 2020 et 2021, le gestionnaire contrevient aux obligations de vérification périodiques dont la fréquence est définie par l’annexe 2 de l’arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légio nnelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire. Arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionnelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire

Écart 23 — Maltraitance et bientraitance

en l’absence de DARDE, l’établissement contrevient à la circulaire DGCS/ DGCSGC/2015/355 du 07 décembre 2015 (NOR AFSA 1530216J), l’article R313 -31 CASF et l’article R732-15 du code de la sécurité intérieure. - Existe-t-il, au sein de la structure, un dispositif d’appel en état de fonctionnement et adapté à la population accueillie ? X 29 Appréciation des fonctions support en niveau S.A.M. I * au regard de la maîtrise du risque de maltraitance *cf bas de page 7 Insuffisant L’EHPAD est aujourd’hui aux prises avec de nombreuses tensions mais l’absence de véritable gestion RH est en grande partie cause des difficultés actuelles en termes RH de l’EHPAD. III- PRISE EN CHARGE 3.1 Organisation de la prise en charge OUI NON EN PARTIE ECARTS/REMARQUES/COMMENTAIRES EVENTUELS 3.1.1 Admission - Existe-t-il une procédure d’admission formalisée ? en lien avec une liste d’attente éventuelle ? Le dossi

Fondement : R313 · R732-15 CODE DE LA SÉCURITÉ INTÉ

Écart 23 — Sécurité des personnes et des locaux

En l’absence de DARDE, l’établissement contrevient à la circulaire DGCS/ DGCSGC/2015/355 du 07 décembre 2015 (NOR AFSA 1530216J), l’article R313-31 CASF et l’article R732 -15 du code de la sécurité intérieure. Circulaire DGCS/ DGCSGC/2015/355 du 07 décembre 2015 (NOR AFSA 1530216J), Article R313-31 CASF et Article R732 -15 du code de la sécurité intérieure

Fondement : R313-31 CASF · R732

Écart 24 — Organisation des soins

La procédure d’admission transmise, en ne précisant pas que le médecin coordonnateur donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir (sous la responsabilité et l’autorité du responsable d’établissement) contrevient à l’article D312-158 CASF. 25 52

Fondement : D312-158 CASF

Écart 24 — Organisation des soins

La procédure d’admission transmise, en ne précisant pas que le médecin coordonnateur donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir (sous la responsabilité et l’autorité du responsable d’établissement) contrevient à l’article D312-158 CASF. Article D312-158 du CASF

Fondement : D312-158 CASF

Écart 25 — Droits des résidents

En ne mentionnant pas dans un document contractuel (règlement de fonctionnement ou contrat de séjour) la prestation proposée de réservation d’une chambre avant l’admission en indiquant son prix, le gestionnaire ne respecte pas l’obligation du 1 er alinéea de l’article L342-2 du CASF. 3.1.2. Modalités d’accompagnement/Projet de d’accueil et d’accompagnement - Les habitudes de la personne (goûts alimentaires, pratiques de toilettes, d’endormissements, activités X Ces habitudes de vie sont recueillies lors de l’admission, selon la procédure d’admission transmise référencée P01 version B applicable au 01/01/2020. 32 de loisirs, jouets favoris…) font-elles l’objet d’un recueil formalisé ? Ce document fait état du recueil des habitudes de vie après renseignement par le résident d’un document remis le jour-même de son entrée. Le référent est chargé de les récupérer une semaine plus tard et de l

Fondement : L342-2 CASF

Écart 25 — Droits des résidents

En ne mentionnant pas dans un document contractuel (règlement de fonctionnement ou contrat de séjour) la prestation offerte de réservation d’une chambre avant l’admission en indiquant son prix, le gestionnaire ne respecte pas l’obligation du 1er alinéa de l’article L342 -2 du CASF. 1er alinéa de l’article L342 -2 du CASF

Fondement : L342

Écart 26 — Autres constats

L’absence de PAP comprenant un PVI et un PS pour chaque résident contrevient à l’article L311-3 CASF 27

Fondement : L311-3 CASF

Écart 26 — Autres constats

L’absence de PAP comprenant un PVI et un PS pour chaque résident contrevient à l’article L311-3 CASF Article L311-3 du CASF

Fondement : L311-3 CASF

Écart 27 — Autres constats

L’organisation de certaines tâches à un niveau institutionnel, sans personnalisation au regard des besoins propres à la personne, contrevient à l’article L 311-3 du CASF qui prévoit « une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant (..) son autonomie (..) adaptés à son âge et ses besoins ». 28

Fondement : L311-3 CASF

Écart 27 — Autres constats

L’organisation de certaines tâches à un niveau institutionnel, sans personnalisation au regard des besoins propres à la personne, contrevient Article L311-3 du CASF

Fondement : L311-3 CASF

Écart 28 — Organisation des soins

le médecin coordinateur ne remplit pas les missions inscrites à l’article D312-158 du CASF. - Existe-t-il un projet de soin élaboré par le médecin coordonnateur avec le concours des professionnels ? Qui X L’établissement ne disposant pas de PE à jour, il n’existe pas non plus de projet général de soin élaboré par le médecin coordinateur. 40 coordonne sa mise en œuvre et l’évalue ?

Fondement : D312-158 CASF

Écart 28 — Organisation des soins

Le médecin coordinateur ne remplit pas les missions inscrites à l’article R312-158 du CASF. Article R312-158 du CASF

Fondement : R312-158 CASF

Écart 29 — Organisation des soins

En l’absence de projet général de soins s’intégrant dans le projet d’établissement et élaboré par le médecin coordonnateur ainsi que de rappo rt d’activité médical annuel, l’établissement contrevient à l’article R312-158 du CASF. 30

Fondement : R312-158 CASF

Écart 29 — Organisation des soins

En l’absence de projet général de soins s’intégrant dans le projet d’établissement et élaboré par le médecin coordonnateur ainsi que de rapport d’activité médical annuel, l’établissement contrevient à l’article R312 -158 du CASF. Article R312-158 du CASF

Fondement : R312 · R312-158 CASF

Écart 30 — Personnel et encadrement

en l’absence de projet d’établissement précisant les modalités de recours aux soins palliatifs, l’établissement contrevient à l’article L311-8 du CASF. 3.3.1 Projet de soins individuel / Partage des informations médicales et paramédicales - Un projet de soins concerté et formalisé est-il élaboré pour chaque personne prise en charge ? Les projets de soins font-ils l’objet d’un suivi et d’une réévaluation périodique ? X Aucun projet soin individuel n’existe. La mission n’en a pas trouvé trace et cela a été confirmé dans le cadre de plusieurs entretiens. Le directeur a pu indiquer à la mission établir lui-même le degré de dépendance des résidents, après avoir suivi une formation. Aucune précision relative à cette formation n’apparait dans son dossier individuel.

Fondement : L311-8 CASF

Écart 30 — Gouvernance et projet d'établissement

En l’absence de projet d’établissement précisant les modalités de recours aux soins palliatifs, l’établissement contrevient à l’article L311-8 du CASF. Article L311-8 du CASF

Fondement : L311-8 CASF

Écart 31 — Organisation des soins

En n’élaborant pas un dossier de soins type individualisé, en n’évaluant pas et en ne validant pas l’état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis, l’établissement contrevient à l’article D.312-58 du CASF. - Un plan de soins (soins techniques, nursing) concerté et formalisé est-il élaboré pour chaque personne prise en charge ? X D’après les informations recueillies par la mission, un plan de soin est suivi via le logiciel métier . - Les plans de soins font-ils l’objet d’un suivi et d’une réévaluation périodique ? X La fréquence de suivi et de réactualisation n’est pas formalisée.

Fondement : D.312-58 CASF

Écart 31 — Organisation des soins

En n’élaborant pas un dossier de soins type individualisé, en n’évaluant pas et en ne validant pas l’état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis, l’établissemen t contrevient à l’article D.312-58 du CASF. Article D.312-58 du CASF Mesure corrective impérative n°6 : Elaborer un projet de soin individualisé pour chaque usager réactualisé régulièrement. Etablir une procédure d’élaboration des PVI et un calendrier. 6 mois 1 mois

Fondement : D.312-58 CASF

Écart 32 — Organisation des soins

En ne procédant à aucune évaluation périodiquement de ses activités et les projets individuels, l’établissement contrevient à l’article L312-8 du CASF - La tenue des dossiers médicaux et des dossiers de soins des personnes prises en charge est-elle satisfaisante (contenu/accès sécurisé…) ? X La mission a pu constater que l’établissement utilisait une ordonnance valable un mois pendant plus de 4 mois. 41 - Les transmissions et la gestion des informations d’ordre médical et paramédical sont -elles organisées et formalisées ? X Aucune procédure n’identifie les professionnels constituant l’équipe de soin visée à l’article L1110-4 du CSP afin que les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social puissent être partagées.

Fondement : L312-8 CASF · L1110-4 CSP

Écart 32 — Démarche qualité

En ne procédant à aucune évaluation périodiquement de ses activités et les projets individuels, l’établissement contrevient à l’article L312-8 du CASF. Article L312-8 du CASF Cf mesure corrective impérative n°6

Fondement : L312-8 CASF

Écart 33 — Personnel et encadrement

En ne formalisant pas les fonctions qui constituent l’équipe médicale et comment sont o rganisées et formalisées les transmissions d’ordre médical et paramédical, l’établissement contrevient à l’article L1110-4 du CSP. - Les soins palliatifs et la fin de vie sont -ils organisés et protocolisés ? X L’établissement n’a pas fourni de projet de soins prévu pour l’application du PE (art D311 -8 CASF), ni de conventions, les mesures propres à assurer les soins palliatifs et les plans de formations spécifiques ne sont donc pas établis. Un document intitulé « directives anticipées » a été transmis le 29 avril. Il explicite l’objet et les modalités de rédaction des D.A, et fournit un formulaire. Il n’est pas daté, donc sa date de rédaction et de mise à jour n’est pas connue. Il ne précise pas qui au sein de l’EHPAD peut accompagner le résident et/ou sa famille dans la compréhension/le renseigneme

Fondement : L1110-4 CSP · D311

Écart 33 — Organisation des soins

En ne formalisant pas les fonctions qui constituent l’équipe médicale et comment sont organisées et formalisées les transmissions d’ordre médical et paramédical l’établissement contrevient à l’article L1110-4 du CSP. Article L1110-4 du CSP

Fondement : L1110-4 CSP

Écart 34 — Gouvernance et projet d'établissement

53 Absence de convention avec les établissements ou services énumérés au 5° de l’article D 312 -155-0 du CASF. 35

Fondement : D312

Écart 34 — Gouvernance et projet d'établissement

Absence de convention avec les établissements ou services énumérés au 5° de l’article D 312 - 155-0 du CASF. Article D 312-155-0 du CASF

Fondement : D312 · D312-155-0 CASF

Écart 35 — Gouvernance et projet d'établissement

l’absence de convention avec les professionnels de santé libéraux intervenant à l’intérieur de l’EHPAD contrevient aux articles Art L314 -12 et R 313 -30-1 CASF. - La structure a -t-elle conclu des conventions de partenariat avec des établissements et services médico-sociaux de son environnement ? X Aucune convention n’a été transmise, aucune information concernant d’éventuels partenariats (concernant tant la gestion de l’établissement que la prise en charge des résidents) ne permettant pas de connaitre le degré d’intégration de l’EHPAD avec d’autres partenaires de son secteur géographique - Conventions avec bénévoles, avec coiffeur X Aucune convention n’a été transmise à la mission alors que les entretiens ont mis en avant l’intervention d’au moins deux associations (les Petits Frères des pauvres et les Ainés toujours jeunes)

Fondement : L314 · R313

Écart 35 — Gouvernance et projet d'établissement

L’absence de convention avec les professionnels de santé libéraux intervenant à l’intérieur de l’EHPAD contrevient aux articles Art L314-12 et R 313-30-1 CASF. Art L314-12 et R 313-30-1 CASF

Fondement : L314-12 · R313-30-1 CASF

Écart 36 — Maltraitance et bientraitance

l’absence de conventions précisant les conditions d’intervention des bénévoles au sein de l’EHPAD contrevient à l’article L 312-1-II alinéa 5 du CASF Appréciation de la fonction Relations avec l’extérieur en niveau SAMI * au regard de la maîtrise du risque de maltraitance *Cf bas de page p.7 Moyen Aucun des partenariats noués par l’EHPAD n’est actuellement formalisé. 43 V- SYNTHESE Synthèse des appréciations des champs de contrôles en niveau SAMI effectuées par la mission (cf page 7). Le tableau ci-dessous reprend les appréciations portées par la mission en niveau SAMI sur les différents champs de contrôle Il appelle les commentaires ci-après :  Gouvernance Ce champ de contrôle compte 13 écarts et 6 remarques. L’analyse qu’en fait la mission l’amène à le situer à un niveau insuffisant pour les motifs suivants :  Non mise en place des outils de la loi 2002 -2 (règlement de fonctionnemen

Fondement : L312-1

Écart 36 — Gouvernance et projet d'établissement

L’absence de conventions précisant les conditions d’intervention des bénévoles au sein de l’EHPAD contrevient à l’article L 312 -1-II alinéa 5 du CASF. Article L 312-1-II alinéa 5 du CASF

Fondement : L312 · L312-1