EHPAD PIERRE DUCIS — TOULOUSE

Écart 1 — Autres constats

(Art. D312-158 10° du CASF) Constat 1 : L'établissement n'a pas transmis le RAMEHPAD 2022 à lARS. l'absence de transmission annuelle du RAM EHPAD est imputée à l'absence d'informatisation du systéme de soin, jusqu'a récemment, puisqu'elle n'a été déployée qu'en septembre 2023 (BE Constat M6 : L'établissement n'a pas transmis de RAM-EHPAD 2022 à l'ARS

Fondement : D312-158

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Écart 2 — Droits des résidents

(Art. R311-35 du CASF) Constat 2 : Le Règlement de Fonctionnement (RF) de l'établissement n'est pas conforme aux dispositions réglementaires en vigueur, du fait de l'absence de description : - de la distribution architecturale des locaux et des dispositions particulières attachées à l'EHPAD Pierre Ducis ; - des offres de services spécifiquement déployées sur le site et des règles associées; - du profil des résidents accueillis. Constat _ 18: Il existe un livret d'accueil. Ses modalités de délivrance ainsi que le RF (règlement de fonctionnement) ne sont pas mentionnées dans les procédures.

Fondement : R311-35 CASF

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Écart 3 — Personnel et encadrement

(Art. L311-8 du CASF) (HAS - Élaboration, rédaction, et animation du projet d'établissement ou de service RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE (RBPP) - Mis en ligne le 05 mai 2010 - Mis à jour le 16 mars 2018) Constat 3 : La présentation de l'équipe assurant la direction opérationnelle de l'établissement faite dans le PE, n'apparait pas spécifique à l'établissement. Nature de la mesure attendue (Injonction — Prescription - Recommandation) Le RAM EHPAD doit être produit annuellement et transmis aux autorités de régulation (ARS-CD31). Le RAM FHPAD en tant que synthèse des profils et des besoins de la population accueillie, constitue un des outils de pilotage d'un FHPAD. Son usage doit s'inscrire dans une démarche d'évaluation continue de la qualité. Il doit permettre l'optimisation des démarches analytiques aux fins d'ajustement des stratégies d'accompagnement : profils de personnel recrutés,

Fondement : L311-8 CASF · L312-8 CASF

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Écart 4 — Personnel et encadrement

(Art. L315-17 du CASF alinéa 6) Constat 4: Plusieurs missions et tâches réglementaires restent traitées par la direction générale du CCAS-CTMR à l'instar de : . la procédure réglementaire de gestion financière et budgétaire de l'établissement : les EPRD —ERRD sont établis par la direction financière. La direction opérationnelle de l'établissement se voyant attribuer des enveloppes financières pour certains postes de dépenses, comme la formation ; e l'entretien des bâtiments : la direction opérationnelle informe le CCAS-CTMR par «bons» des dysfonctionnements ou besoins relevant des bâtiments et équipements du site. Les agents techniques étant mutualisés au niveau du CCAS-CTMR, leur intervention n'est pas maitrisée par la direction opérationnelle ; . la procédure de gestion des risques : le site est dépourvu de l'affichage recommandé par l'ARS Occitanie en matière de déclaration des évènem

Fondement : L315-17 CASF

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Écart 5 — Personnel et encadrement

(Art. D311-15 du CASF - Article D311-21 CASF) Constat 6 : Un compte rendu du CVS précise que les doléances des familles font dorénavant d'un traitement ad hoc en dehors du CVS. En conséquence, les derniers comptes rendus du Conseil de la vie sociale (CVS) ne font pas état des doléances des familles. Constat 20 : Aucune commission d'animation n'est formalisée entre l'animateur et un groupe de résidents, cependant il a été indiqué que les échanges sont réguliers. De plus, lanimateur est régulièrement présent aux CVS. Constat 23 : Il n'y a pas de “Commission Menus” mise en place, même si l'animateur échange avec les résidents sur les repas. La direction de site dispose d'une visibilité partielle sur les outils de pilotage financiers et organisationnels. Cette orientation stratégique reste susceptible de limiter les possibilités d’ajustements aux besoins du site, notamment en matière de pilo

Fondement : D311-15 CASF · D311-21 CASF

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Écart 6 — Personnel et encadrement

(Art. L311-5-1 CASF, Art. L1111-11 CSP) Constat 7 : Les Projets Personnalisés (PP) nécessitent une formalisation plus rigoureuse, en lien avec le dossier patient et un accès facilité à l'ensemble du personnel impliqué dans la prise charge. En effet, ces projets doivent être rendus disponibles aux professionnels afin d'assurer la qualité et la continuité de dla prise en charge: acces informatiques, papiers. Constat 17 : La personne de confiance et les directives anticipées sont recherchées. Néanmoins, la consultation des dossiers ne permet pas d’attester du recueil systématique de ces informations. Les directives anticipées et la personne de confiance ne sont pas non plus systématiquement renseignées dans le logiciel de soin. Constat 21 : En cas de décès, le MEDEC est appelé pour le constater. Sa disponibilité est soulignée. Néanmoins, en cas d'indisponibilité, l'établissement contacte le

Fondement : L311-5-1 CASF · L1111-11 CSP

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Écart 7 — Personnel et encadrement

(Art. L312-8 du CASF, Art. D312-203 CASF - Référentiel HAS « évaluation de la qualité des ESMS » mars 2022) Constat 11 : Aucun plan de suivi et d'amélioration continue de la qualité établi à partir de la précédente évaluation externe, des conclusions des instances de participation et du suivi des évènements indésirables, n'est formalisé. Malgré les délais réglementaires opposables à l’établissement le retro planning et les plans d'action associées aux démarches d'évaluation sont indisponibles. L'équipe encadrante a déclaré ne pas avoir connaissance des procédures d'évaluation et des délais associés.

Fondement : L312-8 CASF · D312-203 CASF

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Écart 8 — Personnel et encadrement

(Art. D312-155-0 du CASF, Art. L4391-1 du CSP) Constat 12 : Certains postes d'aide-soignant (AS) sont occupés par des personnes non diplômées ce qui peut conduire à des glissements de taches non réglementaires. Exemple : l'équipe de nuit composée de 2 personnels, ne compte qu'un seul AS. Constat 13 : Un point de vigilance est repéré la mission d'inspection sur les procédures d'accueil des L'intérêt de l'élaboration des Projets Personnalisés est correctement appréhendé par le personnel rencontré sur l'EHPAD Pierre Ducis. L'établissement est actif dans l'accompagnement global à la fin de vie. L'établissement doit être davantage rigoureux en ce qui concerne la collecte des directives anticipées et la désignation de la personne de confiance. Ces informations doivent être accessibles à toute personne intervenant dans la prise en charge. Aussi ses actions autour de l'éthique du soignant et du

Fondement : D312-155-0 CASF · L4391-1 CSP

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Écart 9 — Droits des résidents

(Art. D311 du CASF) Constat 19 : Plusieurs dossiers administratifs des résidents contrôlés, y compris récents, contenaient des contrats de séjours non signés, ou signés mais non remplis (pas de date d'entrée, ni de numéro de chambre renseigné). De plus, l'avenant PP au contrat de séjour n’est pas toujours présent dans les dossiers consultés (Art. D311 du CASF).

Fondement : D311 CASF

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Écart 10 — Personnel et encadrement

(Art. D312-156 du CASF) Constat 25 : l'établissement a une capacité d'accueil de 81 résidents. Le temps de présence du MEDEC devrait donc être de 0.60 ETP et noie TS Constat M4 : La quotité de travail du médecin coordonnateur (MEDEC) n'est pas conforme à la réglementation établie à 0,60 FTP pour 60 à 99 places). Prescription : L'établissement procède à la vérification de l’ensemble des dossiers administratifs. Les contrats de séjours, actualisés des révisions éventuelles du Projet Personnalisé, sont signés. Ils assurent la traçabilité de remise du Livret d'Accueil et du Réglement de Fonctionnement (actualisé). Bien que le MEDEC soit également le médecin traitant de la majorité des résidents, le temps de présence du MEDEC dans l'établissement est inférieur à celui exigé sur le plan réglementairement (0.3 ETP à la place 0.6 ETP) (D. 312-156 du CASF). Prescription : Prévoir un temps de prés

Fondement : D312-156 CASF · D.312-156 CASF

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Écart 11 — Circuit du médicament

(Art. R5125-47 du CSP) Constat 27 : || a été observé que les boïtes de médicaments des traitements des résidents étaient Prescription : Demander à la pharmacie de livrer les traitements des résidents de façon individualisés (sachet scellée au nom du résident). prescrit à l'établissement de demander à la pharmacie de livrer les traitements des résidents de façon livrées par la pharmacie, de façon non individualisée, en vrac dans une caisse en plastique. Elles ne sont pas regroupées dans un paquet scellé opaque au nom du résident destinataire.

Fondement : R5125-47 CSP

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Écart 12 — Circuit du médicament

(R5132-12,0 R5123-2, R4235-1-3, R4235-9, R423518, R4235-25, R4235-64 du CSP). Constat 31 : Le jour de la visite il a été relevé un nombre important de boites de médicaments non entamées et tres éloignées de la date de péremption, dans un carton « cyclamed » remis par la pharmacie. Il était rempli. Il a indiqué qu'il s'agissait de boîtes surnuméraires délivrées par la pharmacie ou de changements de traitements. Le carton étant destiné a être remis à la pharmacie en vue d’être incinéré. Ces boites de médicament entières, non utilisées et non périmées, jamais ouvertes et jamais manipulées par le résident pourraient être utilisées alors qu'elles sont jetées. Elles doivent être, dans la mesure du possible, à titre d'économie, isolées et réattribuées (ou réutilisés) de façon tracée pour répondre aux besoins des résidents ou de leurs soins. | Ecart 13 (R5132-12, R5123-2, R4235-9, R4235-18, R423

Fondement : R5132-12 · R5123-2 · R4235-1-3 · R4235-9

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Écart 14 — Circuit du médicament

(Art. R4311-4, R4311-3 du CSP) Constat 35 : Une procédure de « Distribution des médicaments par les AS ou AMP », affiché dans l'infirmerie (du 1% étage), en date du 14/03/2073, précise que l'après-midi, elles assistent l'IDE présente pour la distribution des traitements à administrer par voie orale (“peros”). À titre d'exemple, des sachets en nylon réutilisable (type sachet en textiles en grande surface destinés à l'achat de fruits et légumes en vrac) peuvent être utilisés, scellés par une étiquette comportant l'identité du destinataire, dans la mesure où ils sont transportés dans un bac plastique fermé opaque. Prescription : - Isoler dans un bac réservé à cet effet et identifié en tant que tel (bac de rompus non entamés) les boîtes de médicaments non entamées et en cours de validité (non périmées) doivent être enregistrés (tableur informatique des « médicaments non entamés » : date - mé

Fondement : R4311-4 · R4311-3 CSP

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Écart 15 — Circuit du médicament

(Art. L313-26 du CASF). Constat 36 : Les administrations de médicaments sont assurées par les aides-soignantes en l'absence d'IDE, dans le cadre de l’aide aux actes de la vie courante. || n’y pas été établi de protocole de soins infirmiers lorganisant et de formation des agents correspondante. Prescription : - Etablir un protocole de soins infirmiers organisant l'aide à la prise en l'absence d’IDE et former les agents qui y participent en conséquence. Il serait judicieux d'utiliser un dispositif facilitant cette administration du coucher, comme, à titre d'exemple, un plateau compartimenté, dont chaque case serait identifiée au numéro de chambre du résident destinataire. - Prévoir la remise à l'équipe de nuit d’une liste des résidents concernés : à titre d'exemple, 1 liste par mois : liste des résidents avec une case par jour de prise (31 cases). Immédiat Etablir un protocole de soins inf

Fondement : L313-26 CASF

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Écart 16 — Personnel et encadrement

(Art. R4311-7 du CSP) Constat 38 : Les protocoles médicaux permettant la prise en charge des symptômes courants (diarrhée, migraines, fièvre, constipation ..), signés du médecin, permettant de prendre en charge des symptômes courants dans l'attente de la visite du médecin ou avec son accord, n’ont pu être présentés. A titre d'exemple, il a été indiqué qu'en cas de constipation il était administré un sachet de laxatif et au-delà d'une semaine il était réalisé un lavement. Le protocole correspondant n'a pas pu être présenté le jour de la visite. Constat M9 : Les fiches ou protocoles de soins ne sont pas formalisés et ne sont pas facilement accessibles par l'ensemble des personnels soignants.

Fondement : R4311-7 CSP

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Écart 17 — Gouvernance et projet d'établissement

(Art. L312-7 du CASF) Constat M1: La convention avec D | pour à filière imagerie et traumatologie, n'était pas disponible le jour de l'inspection.

Fondement : L312-7 CASF

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Écart 18 — Autres constats

(Art. R.313-30-1 du CASF) Constat M2 : Les contrats avec les kinésithérapeutes libéraux n'ont pas été présentés le jour de l'inspection.

Fondement : R.313-30-1 CASF

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