EHPAD REPOS ET SANTE — SAUVETERRE DE ROUERGUE

Écart 1 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre aux autorités la version finalisée et validée par le CA et le CVS E2 En ne disposant pas d’un projet d’établissement de moins de cinq ans, et en n’ayant pas initié la démarche d’actualisation de ce projet, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article L311-8 du CASF. Réalis er l’actualisation du projet d’établissement de la structure conformément à l’article L311-8 du CASF. 1 an Le projet d’établissement sera rédigé en fin d’année 2024.

Fondement : L311-8 CASF

Écart 2 — Autres constats

Maintenue Transmettre la version finalisée et validée E3 En ne disposant pas de document écrit, unique précisant les compétences et les missions confiées par délégation au directeur d’établissement ce dernier ne répond pas aux dispositions de l’Article Formaliser le document unique de Délégation conformément à l’article D312-176-5. 3 mois L’établissement dispose maintenant d’un document unique de délégation au directeur (annexe 6)

Fondement : D312-176-5

Écart 3 — Droits des résidents

Levée p. 3 D312 -176 -5 E4 L’absence de règlement intérieur du CVS ne permet pas de vérifier que l’établissement s’est mis en conformité avec le décret du 25 avril 2022. Etablir le règlement intérieur du CVS conformément à l'article D. 311-19 du CASF. 3 mois Le règlement du CVS a é té mis à jour au mois de décembre 2023 (Annexe 1).

Fondement : D312 · D.311-19 CASF

Écart 4 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre la version retravaillée et signée en cohérence avec le décret du 25 avril 2022 (avis CVS sur projet d’établissement, consulté lors de la procédure d’évaluation, à dater, transmission du rapport d’activité à ARS + CD, …) E5 L’absence d’information sur les convocations nominatives aux réunions du CVS à transmettre dans les délais réglementaires (15 jours avant la réunion) prévues par l’article D 311-16 du CASF, ne permet pas de savoir si l’établissement est en conformité sur ce point. Apporter les éléments utiles à la justification de la bonne application du D311-16 du CASF. 1 mois Jusqu’à présent, l’établissement transmettait par mail une convocation collective aux membres du CVS. Les convocations nominatives seront mises en place dès le prochain CVS de l’année 2024

Fondement : D311-16 CASF

Écart 5 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre copie convocation aux autorités E6 La composition du CVS ne s’inscrit pas, en l’état, dans le cadre du décret cité supra au jour de l’inspection le 29 septembre 2023. Mettre en conformité la composition du CVS conformément au D311-18 CASF Pour le prochain CVS (date à communiquer) La composition du CVS a été revue en fin d’année 2023. (Annexe 2)

Fondement : D311-18 CASF

Écart 6 — Droits des résidents

Levée E7 En ne transmettant pas les relevés de conclusion aux autorités de contrôle, la Se mettre en conformité à l’ article D311-20 du CASF en transmettant les relevés de Immédiat Le dernier CVS du mois de décembre 2023 a été transmis à l’ARS le

Fondement : D311-20 CASF

Écart 7 — Personnel et encadrement

Levée Les relevés de conclusions p. 4 structure ne répond pas à l’article D311-20 du CASF conclusion des prochains CVS. 28/03/2024 sont à transmettre à l’ARS et au CD E8 En ne disposant de l’information contenu dans pas le bulletin du casier judiciaire national dans le dossier de tous les agents, l’établissement ne se met pas en mesure de satisfaire aux dispositions de l’article L1336 du CASF et n’est pas en capacité de vérifier les aptitudes des personnels à exercer auprès de personnes vulnérables. Mettre en conformité les dossiers du personnels pour répondre aux exigences de l’article L1336 du CASF. 3 mois pour la régularisation et en continu ensuite Tous les dossiers des salariés ont été mis à jour depuis l’inspection

Fondement : D311-20 CASF · L1336 CASF

Écart 8 — Personnel et encadrement

Levée E9 En ne disposant pas d’une copie du diplôme de chaque agent qualifié, l’établissement ne peut garantir les prestations réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées prévues à l’article L312-1-II du CASF. Mettre en conformité les dossiers du personnels pour répondre aux exigences de l’article L1336 du CASF. 3 mois pour la régularisation et en continu ensuite. Tous les dossiers des salariés ont été mis à jour depuis l’inspection

Fondement : L312-1 · L1336 CASF

Écart 9 — Personnel et encadrement

Levée E10 Le médecin coordonnateur ne contribue pas à la mise en œuvre d'une politique de formation et d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement conformément au 8° de l’article D 312-158. Associer le médecin coordonnateur à la mise en œuvre de la politique de formation et d’information conformément à l’article D 312-158 du CASF 6 mois L’établissement va essayer de répondre à cet écart, le médecin coordonnateur ne souhaite pas augmenter son temps de présence dans l’établissement.

Fondement : D312-158 · D312-158 CASF

Écart 10 — Organisation des soins

Maintenue p. 5 E11 La réévaluation de la contention n’est pas tracée Le gestionnaire veillera à l’intégration et au renseignement de l’annexe au contrat de séjour notamment chez les résidents pour lesquels il est attendu des mesures pouvant restreindre la liberté d’aller et venir . 1 mois En cours

Écart 11 — Organisation des soins

Maintenue Transmettre une copie de l’annexe au contrat de séjour réalisée E12 La procédure d’admission bien que collégiale et tracée en partie n’est pas formalisée par le gestionnaire. Le gestionnaire rédigera et appliquera une procédure d’admission garantissant l’expression des avis dont celle du médecin coordonnateur et leur traçabilité. 3 mois La procédure ser a rédigé dans les 3 mois.

Écart 12 — Organisation des soins

Maintenue Transmettre la procédure formalisée et validée aux autorités E13 Le médecin coordonnateur n’est pas titulaire des diplômes requis et n’est pas présent à hauteur de 0,6ETP selon les dispositions des articles D 312-156 et D 312157 du CASF Le gestionnaire mettra tout en œuvre pour renforcer le temps de présence de médecin coordonnateur 1 an Le médecin coordonnateur, retraitée, ne souhaite pas augmenter son temps de travail au sein de l’établissement.

Fondement : D312-156 · D3121

Écart 13 — Personnel et encadrement

Maintenue E14 La fiche de poste du médecin coordonnateur n’est pas actualisée selon les textes en vigueur Le gestionnaire rédigera la fiche de poste du médecin coordonnateur selon l’article D312-158 du CASF 3 mois La fiche de poste sera actualisée dans les 3 mois.

Fondement : D312-158 CASF

Écart 14 — Personnel et encadrement

Maintenue Transmettre le fiche de poste actualisée E15 Le projet général de soins rédigé n’est pas valide à la date de l’inspection. Le gestionnaire mettra tout en œuvre pour rédiger un projet général de soins intégré au projet 1 an Le projet d’établissement sera rédigé en fin d’année 2024.

Écart 15 — Organisation des soins

Maintenue Transmettre les éléments en p. 6 d’établissement lien avec la prescription P2 E16 La commission de coordination gériatrique n’est pas mise en œuvre. le gestionnaire mettra tout en œuvre pour réunir la commission de coordination gériatrique dès 2024. immédiat et annuellement La commission gériatrique est mise en place. La dernière a eu lieu le 07 décembre 2023. (annexe 3)

Écart 16 — Autres constats

Levée E17 La procédure d’intervention en cas de situation d’urgence médicale n’est pas formalisée Formaliser la procédure d’intervention en cas de situation d’urgence médicale 3 mois La procédure sera rédigée dans les 3 mois.

Écart 17 — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue Transmettre la procédure formalisée et validée E18 Le contrat de séjour ne comprend pas l’annexe comprenant les mesures individuelles permettant d’assurer l’intégrité physique et d’assurer la sécurité du résident. Le gestionnaire veillera à l’intégration et au renseignement de l’annexe au contrat de séjour notamment chez les résidents pour lesquels il est attendu des mesures pouvant restreindre la liberté d’aller et venir. Dès la prochaine admission Et un an pour les résidents admis Le contrat de séjour est en cours de révision.

Écart 18 — Organisation des soins

Maintenue Transmettre le contrat de séjour actualisé aux autorités En lien avec la P11 E19 L’évaluation de la douleur n’est pas tracée dans les transmissions selon une échelle validée Le gestionnaire mettra tout en œuvre afin que certaines évaluations gériatriques fassent l’objet d’une traçabilité dès l’appropriation par les professionnels dont l’évaluation de la douleur immédiat Fait.

Écart 19 — Autres constats

Levée E20 Le GMP et le PMP ne sont pas évalués annuellement. Le gestionnaire s’assure de la réalisation annuelle du GMP et du PMP en équipe pluridisciplinaire. immédiat et annuellement Ce sera fait.

Écart 20 — Démarche qualité

Maintenue Transmettre l’évaluation réalisée annuellement p. 7 E21 Le DARI n’est pas formalisé Formaliser le DARI 1 an Le DARI est en cours de rédaction.

Écart 21 — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue Transmettre le DARI finalisé E22 le local de DASRI n’est pas conforme aux textes applicables. Le gestionnaire mettra tout en œuvre pour réserver un local à DASRI en conformité avec les textes en vigueur. Les conditions d’utilisation selon une sécurité optimale notamment en ce qui concerne l‘accès seront réalisées sans délai. Délai 6 mois immédiat Sera fait.

Écart 22 — Circuit du médicament

Maintenue E23 Le stockage des médicaments est réalisé dans la salle de soins en dehors d’un chariot à médicament sécurisé. Le stockage des médicaments sera effectué dans des chariots fermant à clé dans une salle de soins fermant à clé 6 mois Le circuit du médicament est en cours révision par l’IDEC.

Écart 23 — Autres constats

Maintenue E24 Le dépôt d’instruments ou contenant lavés sur un torchon probablement en rapport avec une inadéquation du lavabo à un usage de point d’eau d’une salle de soins est potentiellement source de contamination croisée. Le torchon servant pour déposer les instruments et contenants lavés en salle de soins est proscrit. le lavabo faisant office de point d’eau dans la salle de soins sera remplacé par un point d’eau avec paillasse Immédiat 6 mois Fait Sera fait.

Écart 24 — Gouvernance et projet d'établissement

Levée Prescription 24bis Maintenue Transmettre facture p. 8 adapté à la salle de soins d’un EHPAD E25 Les conventions de partenariat ne sont pas formalisées. les conventions de partenariat sont à formaliser notamment en ce qui concerne les établissements de santé apportant l’expertise en soins palliatifs, la psychiatrie du sujet âgé, les structures d’urgence et l’HAD. 6 mois Un recensement des partenariats doit être fait. L’établissement dispose déjà de certaines conventions.

Écart 25 — Gouvernance et projet d'établissement

Maintenue Transmettre aux autorités les conventions mises à jour et les nouvelles conventions formalisées E26 La démarche de soins palliatifs de l’EHPAD et l’accès aux soins urgents n’est pas formalisée avec les professionnels experts dans le domaine. les conventions avec les équipes expertes dans les soins palliatifs, les soins urgents et l’HAD dont notamment l’HAD 12 et les centres hospitaliers de Rodez et de Villefranche de Rouergue sont à formaliser. 6 mois Sera fait

Écart 26 — Organisation des soins

Maintenue p. 9 N° Remarques Recommandations envisagées Proposition de délai de mise en œuvre à compter de la réception du courrier de clôture de la procédure contradictoire Réponses de l’établissement Décision du Directeur Général de l’ARS R1 la charge en soins de certains résidents dont ceux en soins palliatifs, est importante. l’admission de certains résidents doit continuer de faire l’objet d’une attention soutenue par le médecin coordonnateur, en lien avec le médecin traitant, concernant la possibilité de prise en charge du résident, quant à la charge en soins globale des résidents supportable par l’équipe soignante et le choix d’admission de la direction. En continu L’établissement n’a pas de beaucoup de demande de dossiers d’admission. L’établissement essaye de maintenir une charge en soins convenable pour les équipes. Recommandation 1 Maintenue R2 L’organigramme de l’EHPAD ne répo

Fondement : R10 · R11 · R12 · R13