EHPAD " LA CROIX BLEUE" — CAPDENAC GARE

Écart 1 — Autres constats

maintenue. Registre à mettre à jour et à faire signer par le maire. E2 Le DUD du directeur contrevient aux dispositions de l’article D312-176-5 du CSAF en ce qu’il n’est pas à jour et que son périmètre ne correspond pas aux missions qui lui sont confiées Actualiser le DUD 1 mois Les DUD des Directeurs d’établissements sont en cours de révision.

Fondement : D312-176-5

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue. DUD à transmettre avec traçabilité de sa validation E3 Projet d’établissement de plus de 5 ans Mettre en place une démarche d’actualisation / révision du projet d’établissement 18 mois Démarche prévue à compter du 11/09/2024 : réunion de lancement

Écart 3 — Droits des résidents

maintenue E4 Règlement de fonctionnement caduc au sens du CASF et sans preuve des consultations prévues et de la validation. Actualiser le règlement de fonctionnement et tracer la consultation des instances et la validation du document (dates / modalités de consultation des PV). 3 mois Documents à actualiser et à présenter en CSEF avec avis du CVS de l’EHPAD. Version commune aux 8 EHPAD de l’Association

Écart 4 — Signalement des événements graves

maintenue E5 Absence de déclaration aux autorités des évènements indésirables graves associés aux soins Mettre en place la déclaration systématique des EIGS. Formaliser et communiquer une procédure de gestion des EI et EIG en Immédiat La déclaration des EIGS est effectuée par le siège => procédures à mettre à jour et sensibilisation de

Écart 5 — Signalement des événements graves

maintenue p. 3 intégrant la déclaration des EIGS, et sensibiliser les professionnels sur ce sujet. 4 mois l’ensemble du personnel E6 Inconstance de l’effectif infirmier et risque pour la sécurité des soins. Réévaluer avec le médecin coordonnateur le besoin quotidien en temps infirmier et redéfinir l’organisation de l’équipe IDE. 2 mois 1 IDE de 7h à 19h est l’effectif minimum nécessaire pour les soins. A NOTER la particularité du mardi où ils sont 2 afin de réaliser les semainiers.

Écart 6 — Droits des résidents

maintenue afin de garantir une prise en charge constante et suffisante en IDE qualifiés, les temps dédiés devant être mieux adaptés au nombre de résidants et leur état de santé en particulier en semaine ouvrée E7 Composition du conseil de la vie sociale non conforme aux dispositions de l’article D311-5 du CASF Mettre la composition du CVS en conformité avec la nouvelle réglementation 6 mois Elections réalisées en janvier 2024 selon les nouvelles recommandations : Contrôler avec décret et refaire si besoin => janvier 2025

Fondement : D311-5 CASF

Écart 7 — Sécurité des personnes et des locaux

maintenue. CR du CVS transmis avec personnes candidates. Manque le PV des élections. A transmettre avec composition complète du CVS. E8 Température de l’eau excessive aux points d’usage et absence de guide d’interprétation des résultats des relevés de températures Mettre en place des dispositifs de protection contre la brûlure en amont des points d'usage destinés à la toilette, comme préconisé dans le bilan technique sanitaire réalisé en 2014 par le bureau d’études Egua. Intégrer à la procédure de surveillance des dispositifs anti-brûlure un guide d’interprétation des résultats des relevés de température. Immédiat Fait en date du 25 juin 2024 (voir E CARNET)

Écart 8 — Sécurité des personnes et des locaux

maintenue : détail des dispositifs antibrûlure posés, facture à transmettre, relevés de températures et procédure d’interprétation, photos.... E9 Absence de disconnecteur sur le réseau d’eau Installer un dispositif de protection (disconnecteur à zone de pression réduite ou clapet EA) et mettre en place son contrôle périodique 6 mois En attente de devis

Écart 9 — Autres constats

maintenue. E10 Dossier technique Amiante non mis à jour Réaliser une mise à jour du DTA 1 an CALI CONSULT contacté le 26/06/24. En attente d’un

Écart 10 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue. p. 4 retour E11 Absence de convention d’élimination des DASRI Etablir ou transmettre la convention d’élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux de l’EHPAD, et conserver les bordereaux d’élimination des déchets à disposition de l’ARS pendant 3 ans. 2 mois Convention existante depuis 2013 (dans dossiers suspendus bureau direction) mise à jour et portée à la signature de MEDICA MAT le 1er juillet. Bordereaux 2024 demandés en attente de réception.

Écart 11 — Autres constats

levée E12 Absence d’affichage dans le local DASRI de la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang Mettre en place une conduite à tenir et l’afficher visiblement dans le local Immédiat Fait le 21/06/2024

Écart 12 — Autres constats

maintenue jusqu’à la transmission d’une photo de cet affichage E13 DASRI entreposés hors du local DASRI avant l’enlèvement Redéfinir les modalités d’enlèvement des DASRI et assurer leur enlèvement directement dans le local dédié par le prestataire. Immédiat Fait par mail au prestataire le 21/06/2024

Écart 13 — Personnel et encadrement

levée E14 Absence de qualification et/ou de formation du médecin Coordinateur dans le domaine de la gérontologie Inscrire le médecin dans un cursus de formation en gérontologie. 1 an Proposition faite au Docteur Vantaux de se former.

Écart 14 — Personnel et encadrement

maintenue, l’inscription à une formation en gérontologie est à transmettre E15 Sécurisation insuffisante de l’accès aux dossiers de soins informatisés (non renouvellement du mot de passe) Sécuriser l’accès aux dossiers de soins conformément au RGPD, aux préconisations de la CNIL et au référentiel (opposable) d’identification électronique des acteurs des secteurs sanitaire, médico-social et social de l’Agence du Numérique en Santé. Immédiat Fait le 21/06/2024 Renouvelé tous les 180 jours

Écart 15 — Autres constats

levée E16 Conditionnement non conforme des solutés (préparation et distribution) Sécuriser et mettre en conformité le conditionnement des solutés de la préparation jusqu’à la prise des traitements. 15 jours EN cours. Chariot commandé, en attente de livraison

Écart 16 — Circuit du médicament

levée p. 5 E17 Absence de procédure complète de distribution des traitements la nuit ou en l’absence d’IDE Procédure à définir et à communiquer 2 mois Circuit du médicament revu en décembre 2023 et présenté lors de la commission géronto en janvier 2024 (en PJ de ce mail)

Écart 17 — Circuit du médicament

levée E18 Non-conformité de la gestion des traitements « si besoin » Formaliser et mettre en œuvre une gestion des traitements « si besoin » conforme aux exigences réglementaires et aux bonnes pratiques. Ainsi tout médicament prescrit avec la mention "si besoin" fera l'objet d'un protocole nominatif établi, daté et signé par un médecin et précisant les modalités de sa mise en œuvre. 2 mois Vu avec le Médecin coordonnateur pour mise en place et rédaction => septembre 2024

Écart 18 — Signalement des événements graves

maintenue, transmettre le protocole N° Remarques Préconisations envisagées Proposition de délai de mise en œuvre à compter de la réception du courrier de clôture de la procédure contradictoire Réponses de l’établissement Décision du Directeur Général de l’ARS R1 Absence de dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des réclamations des usagers (résidents, famille..) formalisé, structuré et opérationnel. Mettre en place ce dispositif de recueil et traitement des plaintes et réclamations, en s’appuyant sur les RBPP. 3 mois Ecrire la procédure de recueil des plaintes => octobre 2024 Recommandation 1 maintenue Envoyer la procédure une fois validée R2 Absence de démarche d’analyse et de gestion des risques, s’appuyant notamment sur la gestion des EI. Mettre en place une démarche globale de gestion des risques. 6 mois Mettre en place avec lecture des EI au CVS et RP… => janvier 2025 Rec

Fondement : R10 · R11 · R12 · R13