EHPAD LES ROSIERS — RIGNAC

Écart 1 — Sécurité des personnes et des locaux

5 Maintenue Transmettre une copie des nouveaux plans d’évacuation et d’intervention, à réception. E16 Constituer le carnet sanitaire des installations de production et de distribution ECS comprenant notamment : - les plans des réseaux à jour pour l’eau froide et l’eau chaude ; - les travaux de modification, de rénovation et/ou d’extension du réseau ; - les opérations de Constituer le carnet sanitaire des installations de production et de distribution ECS, conformément au R. 132123 du Code de la Santé Publique. 1 mois Délai modifié à 6 mois Un classeur est en place où sont centralisés : - Analyses légionnelles effectuées par AVEYRON LABO - Suivi et maintenance du poste de désinfection legionnelle par BWT

Fondement : R.1321

Écart 2 — Circuit du médicament

3 Maintenue Transmettre une fois finalisé, un exemplaire du PAP-type p. 9 sur NetSoins ne constituent pas un projet personnalisé au sens du CASF et de la RBPP sur le projet personnalisé. l’ANESM sur le projet personnalisé E24 Le temps consacré à la coordination médicale à l’EHPAD est insuffisant au vu du nombre de résidents accueillis. Mettre en conformité le temps médical au regard de la capacité de l’EHPAD, D312-158 du CASF. 6 mois Organisation de base de notre pôle soin : L’infirmière Coordinatrice (statut CADRE) est à temps complet (gestion des équipes, gestion et suivi des plannings avec Responsable RH et Direction, visite de pré -accueil des Résidents, gestion des entrées des résidents, procéduresprotocoles, Evaluations GIR et PATHOS, suivi de l’organisation du service soin, DAMRI, lien avec les familles) 1 infirmière Référente est affectée aux renouvellements des ordonnances avec

Fondement : D312-158 CASF

Écart 3 — Gouvernance et projet d'établissement

4 Maintenue Transmettre le protocole signé E35 En l’absence de convention avec un établissement de santé, mentionnée à l’article D312-158 11° du CASF, et définissant les conditions et les modalités de transfert et Conventionner avec un établissement de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place d’une organisation adaptée 6 mois Des conventions ont bien été signés avec le CH de Villefranche de Rouergue, le CH Ste Marie, l’ADMR, l’ASP12. Le CH de RODEZ n’a jamais

Fondement : D312-158

Écart 4 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre le règlement intérieur après validation du CVS dans sa nouvelle composition A noter que le règlement intérieur en l’état (article 11) p. 3 ne prévoit pas la transmission des relevés de conclusion aux autorités de contrôle et de tarification (cf article D311-20 du CASF) E5 Il n’existe pas de convocation nominative aux réunions du CVS prévue par l’article D 311-16 du CASF Dans le respect de l’article D311-16 CASF, les convocations aux réunions du CVS doivent être nominatives. Immédiat La convocation au CVS se fait par mail de manière nominative par résident ou famille de résident et représentants du CVS. La convocation est également jointe à la facture du mois précédent la date de la tenue du CVS. Elle est distribuée directement aux Résidents. La convocation est également affichée à l’entrée de l’établissement.

Fondement : D311-20 CASF · D311-16 CASF

Écart 5 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre un exemplaire de convocation, à distinguer de l’invitation. E6 La composition du CVS ne s’inscrit pas dans le cadre du décret cité supra Mettre en conformité la composition du CVS, conformément au décret du 25 avril 2022. 3 mois Composition jointe du CVS (P J : 4)

Écart 6 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre une composition du CVS conforme au D311-4 fixant le nombre et la répartition des membres titulaires et suppléants de ce conseil. E7 La fréquence des réunions en 2022 n’est pas conforme au rythme prévu par la réglementation (une seule réunion pour 3 prévues à l’article D 311-16) Réaliser à minima 3 réunions du CVS par an, conformément à l’article D311-16 CASF. Immédiat En ce qui concerne 2023 (année du contrôle), 3 réunions de CVS se sont déroulées. Le rythme prévu par la règlementation est en place.

Fondement : D311-4 · D311-16 · D311-16 CASF

Écart 7 — Droits des résidents

Levée E8 En ne transmettant pas les relevés de conclusion aux Transmettre aux autorités les relevés de conclusion Immédiat Comptes -rendus joints à ce tableau des 3 CVS de 2023

Écart 8 — Signalement des événements graves

Levée p. 4 autorités de contrôle, la structure ne répond pas à l’article D311-20 du CASF afin d’être en conformité à l’article D311-20 du CASF. (P J : 5-6-7) E9 En ne disposant pas d’une procédure de signalement des évènements graves adaptée, l’établissement ne respecte pas les dispositions des articles R.331-8 et s. pris en application de l’article L.331-8-1 du CASF Conformément aux dispositions des articles R.331-8 et s. pris en application de l’article L.331-8-1 du CASF, revoir la procédure de signalement des évènements graves. 1 mois Procédure en place (P J : 8)

Fondement : D311-20 CASF · R.331-8 · L.331-8-1 CASF

Écart 9 — Gouvernance et projet d'établissement

Levée E10 Conformément au D312-160 l’établissement est tenu d’intégrer dans le projet d’établissement un plan détaillant les modalités d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique. Conformément au D312 - 160 du CASF, prévoir au sein du projet d’établissement un plan détaillant les modalités d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique. 18 mois Effectué avec mise à jour projet établissement les 16 et 17/11/2023 En cours de finalisation

Fondement : D312-160 · D312

Écart 11 — Personnel et encadrement

Maintenue Transmettre l’analyse des résultats de l’enquête de satisfaction E12 En l’absence d’une copie du diplôme pour chaque agent qualifié, l’établissement ne peut garantir les prestations réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées prévues à l’article L.312-1-II du CASF Mettre à jour les dossier s des personnels qualifiés en y intégrant une copie du diplôme (l’article L.312-1-II du CASF). 3 mois Ensemble des dossiers à jour au 30/11/2023

Fondement : L.312-1

Écart 12 — Personnel et encadrement

Levée p. 5 E13 En ne disposant pas du bulletin du casier judiciaire national dans le dossier de tous les agents, l’établissement ne se met pas en mesure de satisfaire aux dispositions de l’article L1336 du CASF et n’est pas en capacité de vérifier les aptitudes des personnels à exercer auprès de personnes vulnérables. Mettre à jour les dossier s des personnels, afin de répondre aux dispositions de l’article L133-6 du CASF. 3 mois En cours

Fondement : L1336 CASF · L133-6 CASF

Écart 13 — Personnel et encadrement

Maintenue E14 En ne disposant pas d’un plan de formation, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article L. 2323-34 du code du travail. Construire et f ormaliser un plan de formation pluriannuel en tenant compte des obligations et des besoins des professionnels. 6 mois Nous transmettons les plans de formation 2022 – 2023 - 2024 (PJ : 9-10-11)

Fondement : L.2323-34 CODE DU TRAVAIL. CONSTRU

Écart 16 — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue Transmettre les résultats du diagnostic et de l’audit réalisés par le bureau d’études OCD p. 6 maintenance (cahier des charges de(s) société(s) de maintenance, des maintenances en interne, du suivi des purges, calendrier des opérations, nature des interventions) ; - les résultats des analyses de l’eau (physico-chimique et bactériologiques) ; - les relevés de température ; - les volumes consommés en eau froide et en eau chaude ; - les procédures mises en place dans l’établissement : • de surveillance des températures et en cas de dérive de la température de production et/ou de distribution de l’eau chaude sanitaire, • de surveillance des concentrations en légionelles et en cas de concentration élevée de légionelles sans cas de légionellose déclaré, • de gestion d’un cas de légionellose. Ces informations doivent être clairement rassemblées et classées de manière à accéder le plus

Écart 20 — Locaux et bâtiment

Maintenue Conformément à l’article 3 de p. 8 dispositions de l’arrêté du 26 février 2019. l’arrêté du 26 février 2019 « l'exploitant de l'établissement met à disposition, par voie d'affichage permanent, visible et lisible, près de l'entrée principale de l'établissement, un « bilan relatif aux résultats de mesurage du radon », en application de l'article R. 133335 du même code. » E21 De récents travaux d’agrandissement ont été effectués, la recherche avant travaux n’a pas été retrouvée dans les documents de l’établissement selon les prescriptions de l’arrêté du 16 juillet 2019 modifié par l’arrêté du 23 janvier 2020 et devra être transmis. Transmettre la recherche avant travaux, conformément à l’arrêté du 16 juillet 2019 modifié par l’arrêté du 23 janvier 2020 Immédiat Les travaux se sont déroulés de 2016 à début 2018. Ce sont des bâtiments qui ont été construits en continuité des 2 bâtim

Fondement : R.1333

Écart 22 — Gouvernance et projet d'établissement

Levée E23 Malgré les éléments figurant dans le projet d’établissement, il n’a pas été remis à la mission de projets personnalisés en tant que tel. Les seuls éléments constatés Mettre en place des projets personnalisés pour les résidents accueillis conformément aux articles L311-3 et D 312-155-0 du CASF et à la RBPP de 3 mois Délai modifié à 9 mois Initier La mise à jour des PAP demandera au minimum 6 mois à 1 an.

Fondement : L311-3 · D312-155-0 CASF

Écart 27 — Personnel et encadrement

Maintenue Transmettre une fois actualisé, un exemplaire de contrat de séjour-type E28 En n’ayant pas développé un dispositif de prévention, évaluation, prise en compte et traitement de la douleur, en lien le cas échéant avec un établissement de santé, Mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des résidents au sein de l’établissement, afin de répondre au L1112-4 du CSP 3 mois Protocole douleur mis en place depuis le 16/11/2023 (PJ 22) Information transmise à l’ensemble du personnel

Fondement : L1112-4 CSP

Écart 28 — Personnel et encadrement

Levée p. 12 l‘établissement n’est pas en capacité de satisfaire aux dispositions de l’article L1112-4 du CSP soignant via la messagerie NETSOINS et oralement en relève. Mis à disposition dans l’onglet « protocoles » du logiciel Netsoins. E29 En l’absence d’affichage de la conduite à tenir en cas d’AES, l’établissement n’informe pas son personnel de la conduite à tenir en cas d’AES prévue à l’article 4 de l’arrêté du 10 juillet 2013 Afficher la conduite à tenir en cas d’AES tel que prévu à l’article 4 de l’arrêté du 10 juillet 2013 Immédiat Protocole mis à jour. Affichage de la conduite à tenir effectué à l’infirmerie et dans le local DASRI. Information transmise à l’ensemble du personnel via la messagerie NETSOINS. Mis à disposition dans l’onglet « protocoles » du logiciel Netsoins. (PJ 23-24)

Fondement : L1112-4 CSP

Écart 30 — Personnel et encadrement

Maintenue Transmettre les attestations de formation des professionnels concernés E31 Les bordereaux de suivi ne sont pas correctement remplis et ne respectent pas les prescriptions de l’Art. R1335-4 du CSP ni de l’annexe II de l’arrêté du 7 septembre 1999 modifié par l’arrêté du 20 mai 2014. Remplir correctement les bordereaux d’enlèvement et veiller au respect des prescriptions de l’Art. R1335-4 du CSP ni de l’annexe II de l’arrêté du 7 septembre 1999 modifié par l’arrêté du 20 mai 2014 3 mois Un rappel a été effectué auprès de la société afin qu’IMPERATIVEMENT, les bordereaux de suivi soient signés par une IDE.

Fondement : R1335-4 CSP

Écart 32 — Personnel et encadrement

Levée p. 13 contenant les DASRI et le container de déchets ménagers présent dans le local, l’Art. R1335-5 précise que dès leur production, les DASRI doivent être séparés des autres déchets. des autres déchets . panneaux pour éviter la confusion. (PJ : 25 ) E33 En cas d’accident exposant au sang, le personnel doit pouvoir nettoyer immédiatement la zone cutanée lésée à l’eau et au savon puis rincer. L’absence d’un lavabo dans le local DASRI ne répond pas à l’annexe II – 1 de l’arrêté du 10 juillet 2013. Mettre en conformité le local DASRI conformément à l’annexe II – 1 de l’arrêté du 10 juillet 2013. 3 mois 1 Point d’eau se trouve entre 1 à 2 mètres du local DASRI à chaque étage.

Fondement : R1335-5

Écart 33 — Circuit du médicament

Levée E34 Hors l’administration des médicaments correspondant à une prescription médicale et sous forme non injectable, l’administration de médicaments par un personnel non infirmier en l’absence d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin contrevient aux dispositions de l’article R4311-5 du code de la santé publique. Formaliser les protocoles de délégations concernant l’administration de médicaments par un personnel non infirmier conformément aux dispositions de l’article R4311-5 du code de la santé publique et décret n° 2021980 du 23 juillet 2021. 1 mois Protocole écrit en attente signature médecin coordonnateur (PJ : 26)

Fondement : R4311-5 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 35 — Gouvernance et projet d'établissement

Maintenue La convention signée avec le CH de Villefranche de Rouergue a été vue, celle-ci p. 14 de prise en charge des résidents dans un service d’accueil des urgences, l’établissement contrevient aux dispositions de l’arrêté du 7 juillet 2005 fixant le cahier des charges du plan d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique. en cas de risques exceptionnels, conformément à l’article D312-158 11° du CASF. donné suite à la multitude de mails que nous lui avons transmis. Nous avons eu une information par mail qu’une convention cadre est en cours de validation et nous sera transmise prochainement Concernant l’HAD, une convention est signée à chaque fois qu’il y a intervention dans l’établissement ce qui arrive 1 ou 2 fois par an avec l’UDSMA. A ce jour, il semble que l’UDSMA est en cours de finalisation d’une convention cadre qu’ils vont nous transmettre. Nous avon

Fondement : D312-158 · R10 · R11 · R12