EHPAD LA FONTANELLE — NAUCELLE

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue E2 Le règlement de fonctionnement remis ne mentionne pas la périodicité envisagée pour la révision de ce dernier. Conformément à l’article R 311-33 du CASF intégrer dans le règlement de fonctionnement la mention relative à la périodicité de sa révision; celle-ci ne pouvant être supérieur à 5 ans. 3 mois Délai modifié à 6 mois Demande de porter le délai à 6 mois

Fondement : R311-33 CASF

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue E3 L’absence de validation du règlement de fonctionnement par le conseil d’administration n’est pas conforme aux dispositions de l’article R31133 du CASF. Conformément à l’article R311-33 du CASF faire valider par l'instance compétente de l'organisme gestionnaire, le règlement de fonctionnement mis à jour. 3 mois Délai modifié à 6 mois Demande de porter le délai à 6 mois

Fondement : R3113 · R311-33 CASF

Écart 3 — Personnel et encadrement

maintenue E4 En n’ayant pas été soumis aux instances représentatives du personnel et du conseil de la vie sociale, le règlement de Soumettre aux instances représentatives du personnel et du conseil de la vie sociale le règlement de fonctionnement 6 mois Pas de remarques

Écart 4 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue p. 3 fonctionnement n’est pas conforme aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. conformément aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. E5 Le règlement de fonctionnement n’est pas affiché au sein de l’établissement. Conformément à l’article R311-34 du CASF L. 311-7 afficher le règlement de fonctionnement validé au sein de l’établissement. 6 mois Affiché le 27 mars 2024 sur le panneau d’affichage Direction

Fondement : R311-33 CASF · R311-34 CASF · L.311-7

Écart 5 — Droits des résidents

Levée E6 En ne réalisant plus les enquêtes de satisfaction, la participation des résidents ou de leur famille au fonctionnement de l’établissement est réduite, le gestionnaire ne respecte pas les dispositions de l'article D 311-21 du CASF. Se mettre en conformité avec l’article D 311-21 du CASF. 3 mois Dernière enquête de satisfaction a été réalisée en octobre 2019 et présentée en CVS le 5 février 2020 (documents ci-joints) Le Covid n’a pas permis d’organiser ces enquêtes en 2021/2022/2023. La prochaine est prévue second semestre 2024

Fondement : D311-21 CASF

Écart 6 — Personnel et encadrement

Maintenue Transmettre le CR du CVS au sein duquel les résultats seront présentés E7 En ne disposant pas du bulletin du casier judiciaire national dans le dossier de tous les agents, l’établissement ne se met pas en mesure de satisfaire aux dispositions de l’article L1336 du CASF et n’est pas en capacité de vérifier les aptitudes des personnels à exercer auprès de personnes vulnérables. Mettre à jour les dossier des personnels, afin de répondre aux dispositions de l’article L133-6 du CASF. 3 mois Les dossiers seront tous contrôlés afin de vérifier les manques. Pas de remarques

Fondement : L1336 CASF · L133-6 CASF

Écart 7 — Personnel et encadrement

Maintenue E8 Les affichages règlementaires et obligatoires ne sont pas effectifs au sein de Afficher les documents règlementaires et obligatoires au sein de Immédiat Remarques : la charte des droits et libertés, l’arrêté d’autorisation, les tarifs

Écart 8 — Organisation des soins

Levée p. 4 l’établissement. l’EHPAD, conformément aux articles du CASF. étaient affichés au jour de la mission sur le panneau d’affichage central. Les autres affichages ont été régularisés le 27 mars 2024 E9 L’annexe relative à la liberté d’aller et venir des résidents par rapport aux risques encourus par les résidents, n’est pas formalisée (R 31137-1 du CASF) et n’est pas annexée au contrat de séjour. Formaliser avec les médecins de la structures les annexes définissant les mesures individuelles relatives à la liberté d'aller et venir de chaque résident (Articles R311-0-5 à R311-09). 18 mois Pas de remarques

Fondement : R3113 · R311-0-5 · R311-09

Écart 9 — Droits des résidents

Maintenue E10 En ne disposant pas d’un conseil de la vie sociale constitué et en fonction, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article L311-6 du CASF Mettre en place le CVS conformément à l’article L311-6 du CASF. 3 mois Les nouvelles élections du CVS ont eu lieu le 26 janvier 2024 et la réunion de mise en place le 9 février 2024

Fondement : L311-6 CASF

Écart 10 — Droits des résidents

Maintenue Transmettre la composition du CVS et le PV d’installation E11 En ne disposant pas d’une convention déterminant les conditions d’intervention de bénévoles, et imposant notamment aux intervenants le respect du règlement de fonctionnement, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article L312-1 II 5ème alinéa du CASF. Formaliser et signer une convention déterminant les conditions d’intervention de bénévoles, et informant notamment les intervenants de la nécessité de respecter le règlement fonctionnement, conformément aux dispositions de l’article L312-1 II 5ème alinéa du CASF. 3 mois Pas de remarques

Fondement : L312-1

Écart 11 — Personnel et encadrement

Maintenue E12 En ne disposant pas du bulletin de casier judiciaire Vérifier les aptitudes des bénévoles à intervenir 3 mois Pas de remarques

Écart 12 — Maltraitance et bientraitance

Maintenue p. 5 des bénévoles intervenant dans l’EHPAD, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article L312-1 II, 4ième alinéa du CASF, et de l’annexe 5 de la circulaire n°DGAS/2A/2007/112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance. auprès de personnes vulnérables (l’article L312-1 II, 4ième alinéa du CASF, et de l’annexe 5 de la circulaire n°DGAS/2A/2007/112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance). E13 Les espaces extérieurs derrière l’EHPAD ne sont pas totalement sécurisés (risque de fugue L311-3 CASF). Veiller à la sécurisation des espaces extérieurs (risque de fugue L311-3 CASF). 18 mois Cette question sera examinée avec le Conseil d’administration de telle manière à envisager les risques présentés pa

Fondement : L312-1 · L311-3 CASF

Écart 13 — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue E14 Le carnet sanitaire des installations de production et de distribution ECS comprenant notamment : Constituer le carnet sanitaire des installations de production et de distribution ECS comprenant notamment : - les plans des réseaux à jour Constituer le carnet sanitaire des installations de production et de distribution ECS comprenant notamment : - les plans des réseaux à jour pour l’eau froide et l’eau chaude ; - les travaux de modification, de rénovation 1 mois Pas de remarques

Écart 14 — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue Transmettre les procédures formalisées et validées p. 6 pour l’eau froide et l’eau chaude ; - les travaux de modification, de rénovation et/ou d’extension du réseau ; - les opérations de maintenance et d’entretien réalisés (cahier des charges de(s) société(s) de maintenance, détail des maintenances en interne, du suivi des purges, calendrier des opérations, nature des interventions) ; - les résultats des analyses de l’eau (physico-chimique et bactériologiques) ; - les relevés de température ; - les volumes consommés en eau froide et en eau chaude ; - les procédures mises en place dans l’établissement : • de surveillance des températures et en cas de dérive de la température de production et/ou de distribution de l’eau chaude sanitaire, • de surveillance des concentrations en légionelles et en cas de concentration élevée de légionelles sans cas de légionellose déclaré, et/ou d’e

Écart 15 — Autres constats

Maintenue E16 L’affichage du bilan relatif aux résultats de mesurage du radon est absent contrairement aux dispositions de l’arrêté du 26 février 2019 Afficher le bilan relatif aux résultats de mesurage du radon conformément aux dispositions de l’arrêté du 26 février 2019 Immédiat Pas de remarques

Écart 16 — Personnel et encadrement

Maintenue E17 L’établissement n’informe pas son personnel de la Afficher la conduite à tenir en cas d’AES, et informer le 1 mois La procédure existe, elle sera affichée

Écart 17 — Personnel et encadrement

Maintenue p. 8 conduite à tenir en cas d’AES prévue aux articles 4 et 5 de l’arrêté du 10 juillet 2013. personnel de la conduite à tenir en cas d’AES prévues à l’article 4 de l’arrêté du 10 juillet 2013 conformément à la règlementation E18 Les bordereaux de suivi ne sont pas correctement remplis et ne respectent pas les prescriptions de l’Art. R1335-4 du CSP ni de l’annexe II de l’arrêté du 7 septembre 1999 modifié par l’arrêté du 20 mai 2014. Veiller à la bonne complétude des bordereaux de suivi conformément à l’Art. R1335-4 du CSP et à l’annexe II de l’arrêté du 7 septembre 1999 modifié par l’arrêté du 20 mai 2014. Immédiat Pas de remarques

Fondement : R1335-4 CSP

Écart 18 — Organisation des soins

Maintenue E19 Le temps de travail du médecin coordonnateur doit être au minimum de 0,6 ETP Augmenter temps de travail du médecin coordonnateur 18 mois A travailler Cf notre courrier joint au présent tableau

Écart 19 — Autres constats

Maintenue E20 Le projet général de soins n’est pas formalisé. (L6143-22 CSP ; D312-158 CASF) Formaliser le projet général de soins 18 mois Délai modifié à 24 mois Demande de porter le délai à 24 mois

Fondement : L6143-22 CSP · D312-158 CASF

Écart 20 — Autres constats

Maintenue E21 La confidentialité des données médicales n’est pas entièrement garantie. L’établissement ne répond donc pas aux dispositions de l’article L1110-4 du Code de la santé publique. Assurer la confidentialité des données médicales l’article L1110-4 du Code de la santé publique. Immédiat Pas de remarques

Fondement : L1110-4 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 21 — Organisation des soins

Maintenue E22 Si les risques sont identifiés, le médecin coordonnateur n’a pas formalisé de document spécifique d’analyse des risques éventuels pour la santé publique de la population hébergée D312-158 Formaliser le document spécifique d’analyse des risques éventuels pour la santé publique de la population hébergée D312158 3 mois Evoqué avec le Médecin Coordonnateur

Fondement : D312-158 · D3121

Écart 22 — Circuit du médicament

Maintenue p. 9 E23 Les chariots de distribution de médicaments ne sont pas sécurisés (Article R.5126-109 du CSP) Sécuriser Les chariots de distribution de médicaments (Article R.5126-109 du CSP) Immédiat Pas de remarques

Fondement : R.5126-109 CSP

Écart 23 — Circuit du médicament

Maintenue E24 Le local de stockage des médicaments n’est pas sécurisé (Art. R. 4312-39 et R.5126-109 du CSP) et les modalités d’accès ne sont pas entièrement maîtrisées et contrôlées (l’article R. 431215 du CSP). Sécuriser le local de stockage des médicaments (Art. R. 4312-39 et R.5126109 du CSP) et en maitriser les modalités d’accès (l’article R. 4312-15 du CSP). Immédiat Pas de remarques

Fondement : R.4312-39 · R.5126-109 CSP · R.4312 · R.5126

Écart 24 — Circuit du médicament

Maintenue E25 Le « stock tampon » de médicaments ne répond pas aux conditions réglementaires (pas de liste, pas de fiche entrée/sortie) articles R. 5126-108 et 109 du CSP Mettre en place un « stock tampon » de médicaments qui répond aux conditions réglementaires articles R. 5126-108 et 109 du CSP 1 mois Pas de remarques

Fondement : R.5126-108

Écart 25 — Personnel et encadrement

Maintenue p. 10 N° Remarques Préconisations envisagées Proposition de délai de mise en œuvre à compter de la réception du courrier de clôture de la procédure contradictoire Réponses de l’établissement Décision du Directeur Général de l’ARS R1 La directrice ne dispose pas de fiche de poste lui facilitant son positionnement en l’absence de DUD et lui permettant de préciser son champ de compétences et d’intervention : mise en œuvre des décisions du conseil d’administration, respect des valeurs de l’organisme gestionnaire, pilotage global, projet stratégique, mise en œuvre du projet d’établissement ou de service, politique de qualité et de gestion des risques, gestions budgétaire, financière et comptable, participation à la négociation auprès des financeurs, relations avec les partenaires, gestion des ressources humaines et du dialogue social (embauche du personnel, durée du travail, salaire

Fondement : R10 · R11 · R12 · R13