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EHPAD LE SANTOULIS — LUZENAC

Ce que les inspections de l'État ont constaté à EHPAD LE SANTOULIS (LUZENAC) : 27 constats publiés par l'ARS.

Un constat est daté : il décrit ce que l'inspection a vu ce jour-là, et la procédure prévoit qu'il soit corrigé — comment lire cette page.

L'établissement

Nom au répertoire FINESS	EHPAD "LE SANTOULIS" - LUZENAC
Numéro FINESS	090000597
Catégorie	Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Adresse	QUA SANTOULIS, 09250 LUZENAC
Département	ARIEGE (09)
Date d'ouverture	30 mai 1996

Ce qui a été constaté — 27 écarts

Personnel et encadrementDroits des résidentsCircuit du médicamentAutres constatsGouvernance et projet d'établissementSécurité des personnes et des locaux

Écart 1 — Personnel et encadrement

En l’absence d’éléments, la mission ne peut s’assurer que le règlement de fonctionnement a été arrêté après consultation des instances représentatives du personnel de la structure et du conseil de la vie sociale, conformément aux attendus règlementaires. R.311-33 CASF

Fondement : R.311-33 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit consulter sur le prochain règlement de fonctionnement 2025-2030 les instances représentatives du personnel et le CVS avant validation. Transmettre les justificatifs. Au plus tard avril 2025 Le nouveau règlement de fonctionnement est en cours de révision et sera présenté au prochain CVS au deuxième trimestre 2025

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

bis : Le règlement de fonctionnement n’est pas affiché. Affichage immédiat Le règlement de fonctionnement actuel est présent à l’accueil sur le présentoir dédié aux documents à consulter (justificatif joint) N°1

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit afficher le règlement de fonctionnement et mettre en place une procédure permettant de justifier la remise du règlement de fonctionnement à chaque personne qui y est prise en charge ou qui y exerce, soit à titre de salarié ou d'agent public, soit à titre libéral, ou qui y intervient à titre bénévole. Transmettre les justificatifs. Au plus tard avril 2025 Le règlement de fonctionnement sera affiché après consultations des instances représentatives du personnel et du CVS (2ème trimestre 2025) Il sera également remis aux agents et différents intervenants sur l’EHPAD contre signature (numérisation de chaque document signé et archivage)

Écart 3 — Sécurité des personnes et des locaux

Le plan détaillant les modalités d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique -Plan Bleu- n’est pas intégré au projet d’établissement. D.312-160 CASF

Fondement : D.312-160 CASF

Ce qui est prescrit : Le plan bleu doit être intégré au prochain projet d’établissement dont l’élaboration doit démarrer en 2025. Transmettre les justificatifs. Dans le cadre du prochain projet d’établissement La réflexion du prochain projet d’établissement intègrera le plan bleu et débutera 2ème trimestre 2025.

Écart 4 — Personnel et encadrement

Les avis du CVS et de l’instance représentative du personnel sur le projet d’établissement ne sont pas communiqués. L.311-8, D.31138-5, D.312158, D.311-38 - 3, D.311-38-4 CASF

Fondement : L.311-8 · D.3113 · D.3121 · D.311-38

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit consulter les instances représentatives du personnel et le CVS sur le prochain projet d’établissement qui doit être élaboré en 2025. Transmettre les justificatifs. Fin 2025 La question sur le projet d’établissement 2025 sera abordée sur le CVS du 1er trimestre 2025. Le PV sera envoyé aux autorités.

Écart 5 — Droits des résidents

Le fonctionnement du CVS n’est pas conforme aux exigences légales et réglementaires du décret n°2022-688 du 25.04.2022. L.311-6, D.311-3 à 20 et D.311-26 à 32-1 CASF

Fondement : L.311-6 · D.311-3 · D.311-26

Ce qui est prescrit : La structure doit garantir une composition du CVS et un fonctionnement du CVS conformes aux exigences du décret 2022-688 du 25.04.2022. La gouvernance doit transmettre aux autorités de contrôle la nouvelle composition, le règlement intérieur approuvé ainsi que les PV des CVS. 3 mois Le PV du dernier CVS du 7/11/24 fait état de sa nouvelle composition conformément aux exigences du décret 2022-688 du 25/04/2022. (Fichier joint). N°2 Délai : 3 mois.

Écart 6 — Droits des résidents

L’enquête de satisfaction annuelle n’a pas été réalisée sur la base de la méthodologie et des outils élaborés par la HAS dont les résultats doivent être affichés et examinés chaque année en CVS. D.311-15 CASF

Fondement : D.311-15 CASF

Ce qui est prescrit : La structure doit organiser une enquête de satisfaction annuelle dont les résultats doivent être affichés et présentés les résultats lors d’un CVS. Fin 2024 Support d’enquête formalisé. Mise en œuvre décembre 2024. Les résultats seront affichés fin décembre 2024 et présentés sur le CVS du 1er trimestre 2025. (Fichier joint enquête formalisée) N°3 Prescription 6 levée.

Écart 7 — Personnel et encadrement

Il n’est pas connu par les personnels de procédures relatives aux déclarations de tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de L.331-8-1, R.331-8 et 9 CASF

Fondement : L.331-8-1 · R.331-8

Ce qui est prescrit : La structure doit rédiger et diffuser, pour appropriation par les salariés, une procédure de déclaration des EIG, EIAS et EIGS en y intégrant la notion « sans délai » et les coordonnées de l’ARS et du CD 09. Transmettre les justificatifs. 1 mois 1er temps : début octobre 2024 - Constitution d’un dossier relatif aux EIG, EIAS et EIGS intégrant la notion « sans délai » et les coordonnées de l’ARS et du CD 09 + explications lors des transmissions 2ème temps : mi-novembre 2024 – affichage des coordonnées. N°4 Délai : 1 mois.

Écart 8 — Sécurité des personnes et des locaux

Le plan bleu présenté ne tient pas compte de l’instruction interministérielle DGS/VSS2/DGCS/SD3A/2022/258 du 28 novembre 2022 relative au cadre de préparation et de gestion des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). D.312-160 CASF Cf. Prescription 3. A formaliser sur le prochain plan bleu dans le projet d’établissement

Fondement : D.312-160 CASF

Ce qui est prescrit : La direction veillera à désigner parmi ses personnels un référent pour l'activité physique et sportive en s’assurant de l’application par ce dernier des dispositions réglementaires concernées. Transmettre le justificatif. 3 mois Le référent pour l’activité physique et sportive est l’animatrice, [personne retirée] Ckrystel qui a été accompagnée par une personne missionnée par l’ARS en 2016. (Pas de justificatif) Délai : 3 mois.

Écart 9 — Autres constats

La direction n’a pas désigné de référent pour l'activité physique et sportive. D.311-40 CASF

Fondement : D.311-40 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit s’assurer de l’effectivité de la professionnalisation des salariés. Il doit mettre en œuvre un plan d’actions visant à recruter des salariés qualifiés ou à développer un plan de formation/qualification. Transmettre tout justificatif. 1 an Le contexte du travail et sociétal amène des difficultés de recrutement et de pérennisation de personnels qualifiés. Pour pallier à ce problème, nous avons mis en œuvre sur l’année 2024 : Premier point : Recrutement via agence d’intérim de professionnels diplômés sur des CDD si Arrêt Maladie d’une durée d’au moins 1 mois. Deuxième point : Formations professionnalisantes des personnels en poste (TMS, hygiène…) Troisième point : Accompagn Délai : 1 mois.

Écart 10 — Personnel et encadrement

Des salariés sont identifiés faisant fonction d’aide-soignant. Le statut de faisant fonction d’aidesoignant n’est pas reconnu réglementairement.

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit recruter à la quotité réglementaire (0,4 ETP) le MEDEC. Transmettre tout justificatif. 3 mois La quotité du temps de travail correspond à la capacité budgétaire à financer le poste. L’établissement est preneur de toute dotation complémentaire à cette fin. Délai : 3 mois.

Écart 11 — Organisation des soins

La quotité réelle du temps de travail du médecin coordinateur (0.3 ETP) est inférieure à la quotité règlementaire (0.4 ETP) pour la capacité autorisée D.312-156 CASF

Fondement : D.312-156 CASF

Ce qui est prescrit : La direction doit faire cesser immédiatement l’affichage de données à caractère personnel des résidents sur les lieux de passage ou de vie collective. Transmettre les justificatifs. Immédiat (Fichier joint : photo) N°5 Prescription 11 levée. ARS Occitanie - Conseil départemental de l’Ariège Inspection de l’EHPAD « Résidence Le Santoulis » à Luzenac N° PRIC : MS_2024_09_CS_03 Page 6 sur 14 Délai : Immédiat.

Écart 12 — Droits des résidents

L’affichage, dans la salle à manger, d’informations d’ordre médicale ou d’habitudes de vie des résidents est contraire aux droits de la personne accueillie. L.311-3-1, L.312-1-II CASF Charte des droits et libertés de la personne accueillie

Fondement : L.311-3-1 · L.312-1

Ce qui est prescrit : La direction doit organiser la rationalisation et les rôles des différents lieux de stockage. Un rangement doit être effectuer rapidement. Les périmés doivent être évacués sans délais pour éviter les risques d’usage. Les lieux de stockage, contenant des produits ingérables ne doivent pas être accessibles aux résidents et doivent être fermés. Transmettre les justificatifs. Immédiat Fichiers joints (photos) - Procédure gestion des périmés des Dispositifs Médicaux à formaliser. La pièce des dispositifs médicaux stockés a été débarrassée. - Les portes des lieux de stockage sont fermées à clé par le personnel en systématique après ouverture. Une réflexion est menée sur la rationalisation des diff Délai : Immédiat.

Écart 13 — Locaux et bâtiment

Lors de la visite des locaux, la mission a constaté des dysfonctionnements de stockage susceptibles de compromettre la sécurisation des résidents. L.311-3 CASF

Fondement : L.311-3 CASF

Ce qui est prescrit : La direction doit veiller au respect des affichages réglementaires. Le règlement de fonctionnement, la composition et le dernier PV du CVS, le projet d’établissement, les tarifs ne doivent être affichés comme le prévoit la réglementation. Transmettre les photos des affichages. Immédiat Fichiers joints : photos Dossier N°7 Délai : Immédiat.

Écart 14 — Droits des résidents

Le règlement de fonctionnement, la composition et le dernier PV du CVS, le projet d’établissement et les tarifs ne sont pas affichés comme le prévoit la réglementation. D.318-38-4 CASF Décret du 29 février 2024 L.311-4, R.31134 CASF

Fondement : D.318-38-4 CASF · L.311-4 · R.3113

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit mettre en conformité son contrat de séjour et veiller à sa révision annuelle. Transmettre un modèle de contrat de séjour conforme. 3 mois En cours de formalisation 2ème trimestre 2025 Délai : 3 mois.

Écart 15 — Droits des résidents

Le contrat de séjour fait n’est pas conforme et ne contient pas l’ensemble des informations nécessaires. Les avenants du contrat de séjour relatifs à la personnalisation des objectifs et des prestations -dans un délai de six mois après l’admission et une révision annuelle- ne sont pas réalisés. L.311-4, D.311, L.311-7-1 CASF

Fondement : L.311-4 · D.311 · L.311-7-1 CASF

Ce qui est prescrit : La direction veillera à établir une fiche réflexe comportant les différents documents relevant du dossier administratif du résident pour faciliter la bonne tenue des dossiers. Une mise à jour complète des dossiers des résidents devra être réalisée. Elle veillera également au strict respect des droits du résident, notamment sur la qualité du signataire du contrat de séjour. Transmettre les justificatifs 3 mois Fiche réflexe à formaliser qui aidera à la mise à jour complète des dossiers. 2ème trimestre 2025 Le projet d’établissement 2025 reprendra la notion de consentement du résident qui n’a pas toujours les capacités pour le donner. Dans ce cas, l’établissement demande à ce qui lui soit comm Délai : 3 mois.

Écart 16 — Droits des résidents

La vérification des dossiers administratifs des résidents et de leurs contrats de séjours démontre de nombreuses et importantes lacunes. Le document de recueil du consentement à l’admission n’est pas produit. La personne de confiance n’est pas le représentant légal et ne peut signer le contrat de séjour. En cas de refus de signature du contrat de séjour, il doit être procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge. L.311-3, L.311-4, D.311, L.311-7-1 CASF

Fondement : L.311-3 · L.311-4 · D.311 · L.311-7-1 CASF

Ce qui est prescrit : La direction doit veiller à ce que chaque résident dispose d’un PAP mise à jour. Transmettre une extraction du logiciel TITAN 6 mois Formation au nouveau logiciel Titan LINK en juin 2024. En cours de formalisation. Pour rappel, le PAP répond à des exigences de temps (1 PAP=1h), de personnels (équipe pluridisciplinaire) et nécessite des réévaluations si changement de situation pour le résident. Délai : 6 mois.

Écart 17 — Droits des résidents

Aucun justificatif de remise effective de la Charte des droits et libertés n’est produit. Cf. Écart 16 Cf. Prescription 15.

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit transmettre tout justificatif de l’engagement de formation de MEDEC. Immédiat Inscription en septembre 2025. Délai : Immédiat.

Écart 18 — Autres constats

Tous les résidents ne disposent pas d’un PAP. L.311-3, 7° et D.312-155-0 3° CASF

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit mettre en place la CCG. Transmettre tout justificatif (PV) 3 mois Mise en œuvre sur le 1er trimestre 2025. Délai : 3 mois.

Écart 19 — Personnel et encadrement

La direction n’a pas transmis l’engagement écrit du MEDEC à suivre la formation de MEDEC. D.312-157 CASF

Fondement : D.312-157 CASF

Ce qui est prescrit : La direction et le MEDEC doivent veiller à la mise à jour des fiches de bonnes pratiques et leurs connaissances par les professionnels. Une mutualisation sur ce point doit être faite avec l’EHPAD Sauzeil. 6 mois En cours de formalisation. 2ème trimestre 2025 Délai : 6 mois.

Écart 20 — Autres constats

L’établissement n’a pas mis en place de CCG.

Ce qui est prescrit : La convention doit être transmise pour vérification de sa conformité aux bonnes pratiques pharmaceutiques. Transmettre la convention. 1 mois Fichier joint N°8 Délai : 1 mois.

Écart 21 — Personnel et encadrement

L’établissement dispose de fiches de bonnes pratiques professionnelles, celles-ci ne sont pas connues des personnels, n’ont pas été mises à jour et ne couvrent pas tous les champs thématiques des bonnes pratiques en gériatrie. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : La direction doit mettre en place un système de saisine sur TITAN pour les AS de l’unité protégée. Dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R.4311-3, rédiger des protocoles de soins en indiquant les collaborations IDE / aides-soignants. Une mutualisation sur ce point doit être faite avec l’EHPAD Sauzeil. Transmettre les protocoles de collaboration à l’ARS. 6 mois Travail réalisé par l’équipe pluridisciplinaire dans le cadre de l’évaluation externe des EHPAD à partir du référentiel. (Chapitre II) Fichier joint N°9 Prescription 21 levée. Délai : 6 mois.

Écart 22 — Circuit du médicament

La convention avec le pharmacien d’officine n’a pas été transmise par la direction. L.5126-10 II, R.4235-48 CSP

Fondement : L.5126-10 · R.4235-48 CSP

Ce qui est prescrit : L’établissement doit réaliser un autodiagnostic des risques liés à la prise en charge médicamenteuse. 3 mois Travail à mener avec l’équipe IDE et le médecin coordonnateur sur la révision des procédures lors de la délivrance des médicaments, la sécurisation du stockage et la gestion Délai : 3 mois.

Écart 23 — Circuit du médicament

Au sein de l’UP, la traçabilité de la prise effective des médicaments n’est pas réalisée par la personne ayant administré ces médicaments. L.313-26 CASF L.4211-2, R.4211-23 CSP

Fondement : L.313-26 CASF · L.4211-2 · R.4211-23 CSP

Ce qui est prescrit : La direction et le MEDEC doivent réévaluer et diffuser les protocoles et procédures à jour sur TITAN. Une mutualisation sur ce point doit être faite avec l’EHPAD Sauzeil. Transmettre à l’ARS un protocole à jour. 3 mois Procédures et protocoles à formaliser et à intégrer sur Titan d’une manière générale et en fonction des risques du résident. Mise en œuvre 3ème trimestre 2025 Délai : 3 mois.

Écart 24 — Circuit du médicament

La gestion du stockage des médicaments et des dispositifs médicaux ne répond pas à la réglementation et aux bonnes pratiques professionnelles. R.4312-37 à 39, R.5126-109 CSP

Fondement : R.4312-37 · R.5126-109 CSP

Ce qui est prescrit : L’établissement doit transmettre les conventions de partenariat à jour. 6 mois 1er trimestre 2025 Délai : 6 mois.

Écart 25 — Personnel et encadrement

L’établissement n’a pas formalisé et diffusé auprès de son personnel soignant les procédures relatives aux évènements infectieux nécessitant des mesures de gestion et de contrôle urgentes.

Écart 26 — Gouvernance et projet d'établissement

L’établissement n’a pas transmis les conventions passées avec les partenaires hospitaliers à l’exception de la convention passée avec l’EMH. L.311-8, D.31138, L.312-7, D.312-155-0, D.312-158 CASF

Fondement : L.311-8 · D.3113 · L.312-7 · D.312-155-0

Écart 27 — Circuit du médicament

L’établissement n’a pas transmis les conventions passées avec les intervenants ambulatoires : MG, kinés, pharmacie d’officine. 1er trimestre 2025 Dossier N°10 ARS Occitanie - Conseil départemental de l’Ariège Inspection de l’EHPAD « Résidence Le Santoulis » à Luzenac N° PRIC : MS_2024_09_CS_03 Page 10 sur 14 Remarques Recommandations mesures attendues Délais de mise en œuvre à compter de la réception du courrier de clôture de la procédure contradictoire Réponses de l’inspecté N° de justificatifs Décision des autorités (ARS / CD 09)

Les documents publiés par l'ARS

Document	Nature	Publié par	Original
Le Santoulis_CS	Document	ARS Occitanie	PDF

Les documents ci-dessus sont publiés par les agences régionales de santé. Nous les citons et y renvoyons ; ils font foi sur ce que nous en rapportons.

Le dossier de cet établissement — 19 €

tous les constats publiés, datés, avec leur base légale
ce qui a été cherché sans rien donner, région par région
et ce que contient le dossier complet

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