EHPAD LA RESIDENCE DU LAC — PONT DE SALARS

Écart 1 — Autres constats

maintenue p. 3 bénéficiaires accompagnés d’être intégrés dans tous les temps de vie de l’Ehpad, leur permettant une sociabilisation, le maintien de leurs capacités cognitives et physiques en bénéficiant de prise en charges adaptées à leur besoin. Cette dynamique conduit à une intégration réussie en hébergement permanent (Passerelle). Nous n’avons pas d’échec donc notre dispositif est opérationnel et efficient. E2 Le directeur ne dispose pas du DUD prévu par les articles D312-176-5 et D312-176-10 du CASF DUD à établir par le président du CCAS 1 mois Juin 2025

Fondement : D312-176-5 · D312-176-10 CASF

Écart 2 — Autres constats

maintenue Transmettre une copie de la DUD E3 Le directeur ne bénéficie pas de l’entretien professionnel prévu par le décret 2015-1912 du 29 décembre 2015 Entretien à mettre en place 1 an Mis en place sur la fin d’année 2025

Écart 3 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue p. 4 E4 En ne disposant pas d’un projet d’établissement de moins de cinq ans, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article L311-8 du CASF. Formaliser le projet d’établissement de l’EHPAD conformément à l’article L311-8 du CASF. 18 mois En cours d’élaboration, avec comité de pilotage et 2 groupes pluridisciplinaires. Finalisation octobre 2025

Fondement : L311-8 CASF

Écart 4 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue Transmettre le projet définitif validé et présenter aux instances E5 Le règlement de fonctionnement n’a pas été actualisé depuis moins de 5 ans et ne répond pas aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. A actualiser 6 mois Actualisation prévue dans le cadre du Plan d’Amélioration Continu de la Qualité (2eme semestre 2025)

Fondement : R311-33 CASF

Écart 5 — Personnel et encadrement

maintenue Transmettre le règlement de fonctionnement actualisé et validé E6 L’établissement n’a pas mis en place de dispositif formalisé de recueil et de traitement des évènements indésirables, prévu par le référentiel national d’évaluation des ESSMS en application de l’article L312-8 du CASF Formaliser et tracer le recueil, le traitement et l’exploitation des EI et mettre en place les sensibilisations et formations nécessaires. Cette formalisation doit prendre en compte les organisations existantes. 1 an Procédure en cours d’élaboration dans le logiciel AGEVAL

Fondement : L312-8 CASF

Écart 6 — Autres constats

maintenue Transmettre une copie de la procédure validée E7 Absence de déclaration des évènements indésirables graves et dysfonctionnements graves Formaliser les modalités de gestion et de traitements des évènements indésirables et dysfonctionnement (procédure, organisation et exploitation), incluant le processus de déclaration aux autorités des EI et dysfonctionnements graves 1 mois Procédure en cours d’élaboration dans le logiciel AGEVAL

Écart 7 — Personnel et encadrement

maintenue Transmettre une copie de la procédure validée p. 5 E8 Absence d’extrait de casier judiciaire dans une partie des dossiers du personnel, non-respect des dispositions de l’article L133-6 du CASF Mettre à jour les dossiers des personnels conformément aux dispositions de l’article L133-6 du CASF et organiser la demande systématique d’extrait de casier judiciaire. 3 mois Remise à jour des dossiers du personnel (2 ème semestre 2025). Demande extrait casier judiciaire en systématique pour tout nouvel agent (Sans délai)

Fondement : L133-6 CASF

Écart 8 — Personnel et encadrement

maintenue E9 Les plannings de l’unité protégée ne tiennent pas compte de la qualification des professionnels et comprennent des journées sans AS ou ASG diplômée. Organiser les plannings de façon à affecter les personnes non diplômées en binôme avec des AS et ASG. Immédiat Correction effectuée

Écart 9 — Personnel et encadrement

maintenue Transmettre les plannings réalisés de l’UP pour les mois de juin à septembre 2025 E10 Le carnet sanitaire n’est pas à jour ou complet conformément à la Circulaire du 22/04/2002 Mettre à jour le carnet sanitaire des installations de production et de distribution ECS (cf. rapport liste des points à ajouter) 3 mois Remplissage du carnet sanitaire à chaque intervention d’une entreprise (Délai immédiat – Correction effectuée) Plans du réseau d’eau chaude sanitaire présents dans l’établissement mais format incompatible permettant d’être intégré dans le carnet sanitaire

Écart 10 — Autres constats

maintenue Au fil de l’eau E11 Les disconnecteurs ne sont pas contrôlés périodiquement Faire intervenir une entreprise qualifiée pour l’entretien périodique annuel des 3 mois Contact pris avec ent reprise agréée (Socotec) pour contrôle des disconnecteurs.

Écart 11 — Sécurité des personnes et des locaux

maintenue p. 6 disconnecteurs conformément à l’article R.1321-61 du Code de la santé publique. Ce contrôle est ajouté aux contrôles périodiques déjà en place avec SOCOTEC (En attente du nouveau contrat intégrant cet ajout de maintenance) Transmettre une copie du contrôle réalisée attestant de l’intervention de l’entreprise E12 Absence de relevés de températures d’eau chaude sanitaire en sortie de production et en retour de boucle, prévus par l’arrêté du 01/02/2010 Relever mensuellement et inscrire dans le carnet sanitaire la température d’eau chaude sanitaire en sortie de production et en retour de boucle Immédiat Nouveau tableau de relevé inséré au carnet sanitaire (Délai immédiat - Correction effectuée) Doc joint

Fondement : R.1321-61 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 12 — Autres constats

Levée E13 Il n’y a pas de traçabilité des purges des point d’eau peu utilisés ni celle des fonds de ballon ECS (Arrêté du 01/02/2010) Organiser la traçabilité des purges des point d’eau peu utilisés ainsi que des ballons de production d’ECS Immédiat Nouveau tableau de relevé inséré au carnet sanitaire (Délai immédiat - Correction effectuée) Doc joint

Écart 13 — Autres constats

Levée E14 Absence d’ affichage du bilan relatif aux résultats de mesurage du radon (article 3 de l’arrêté du 26 février 2019 pris en application de l’article R.133335 du Code de la santé publique) Affichage à faire Immédiat Affichage effectué

Fondement : R.1333

Écart 14 — Hygiène et restauration

Levée E15 Absence d’un lavabo et de savon dans le local DASRI-(Annexe II-1 de l’arrêté du 10 juillet 2013) Mettre en conformité l’aménagement du local DASRI 3 mois L’installation d’un lavabo dans le local DASRI n’est pas obligatoire si production ou regroupement < à 15kg (Cf réponse de l’Equipe Mobile en Hygiène de l’Aveyron que nous avons sollicitée sur ce point)

Écart 15 — Autres constats

Levée p. 7 E16 Absence d’affichage de la conduite à tenir en cas d’AES (article 4 de l’arrêté du 10 juillet 2013) Formaliser et afficher la conduite à tenir 1 mois Réalisée en Avril 2025 ( Doc joint )

Écart 16 — Droits des résidents

Levée Transmettre une copie de la CAT E17 Règlement de fonctionnement de plus de 5 ans Mettre à jour le RF et organiser sa révision régulière. Mettre en place et tracer la validation des mises à jour. 6 mois Actualisation prévue dans le cadre du Plan d’Amélioration Continu de la Qualité (2eme semestre 2025) Cf E5 E18 La fréquence des réunions du CVS est inférieure au minimum fixé par l’article D311-16 Programmer et tenir au moins 3 réunions pas an Immédiat Programmation de 3 réunions annuelles du CVS (Avril/Septembre/Décembre)

Fondement : D311-16

Écart 18 — Droits des résidents

maintenue E19 Absence de transmission des CR de CVS aux autorités (article D311-20) Transmettre le CR du CVS au CD et à l’ARS après chaque réunion. Immédiat Correction effectuée ( Doc joint )

Fondement : D311-20

Écart 19 — Organisation des soins

maintenue Transmettre les PV des deux autres CVS à venir E20 La composition du conseil de vie sociale n’est pas conforme aux dispositions de l’article L311-6 du code de l’action sociale et des familles. Compléter la composition du CVS conformément aux dispositions du CASF 3 mois Absence de médecin coordonnateur empêchant de compléter la composition du CVS

Fondement : L311-6 CODE DE L’ACTION SOCIALE

Écart 20 — Personnel et encadrement

maintenue E21 Le temps de travail du médecin coordonnateur est insuffisant au regard des dispositions du CASF Relancer la recherche et le recrutement d’un médecin coordonnateur en complément des vacations déjà en place. Immédiat Le médecin coordonnateur effectuant jusqu’à présent des vacations a arrêté son activité au sein de l’Ehpad en avril 2025. Recherche en cours

Écart 21 — Organisation des soins

maintenue p. 8 pour recruter un nouveau médecin E22 L’établissement n’a pas formalisé de projet général de soins depuis plus de 5 ans (articles D311-38, D312- 158 du CASF) Formaliser un projet général de soins déclinant le projet d’établissement, sous le pilotage du médecin coordonnateur. 18 mois Le projet de soins est intégré dans le projet d’établissement en cours d’élaboration, finalisé pour l’automne 2025

Fondement : D311-38 · D312

Écart 22 — Circuit du médicament

maintenue Cf E4 E23 La dotation de médicaments pour prescriptions en urgence ne répond pas aux conditions fixées par les articles R. 5126-108 et 109 du CSP Organiser de façon spécifique et en conformité avec le CSP le stock de médicaments en cas de besoins urgents. 1 mois En cours, 2 ème semestre 2025. Finalisation après formation juin 2025 + Finalisation PDA

Fondement : R.5126-108

Écart 23 — Autres constats

maintenue E24 Les procédures concernant les bonnes pratiques ne sont pas toutes validées ni signées et ne sont pas à jour, il manque des procédures essentielles. Compléter, mettre à jour et organiser la traçabilité des procédure et protocoles de bonnes pratiques de prévention et de prise en charge nécessaires dans un établissement accueillant des personnes âgées. 6 mois En cours d’élaboration, finalisation 2 ème semestre 2025

Écart 24 — Gouvernance et projet d'établissement

maintenue Transmettre les procédures formalisées, validées E25 Absence de convention avec un établissement de santé (article D312158 10° du CASF) Convention à établir 3 mois Le 20/03/25, Demande faite par mail au CH RODEZ.

Fondement : D3121

Écart 25 — Organisation des soins

maintenue Transmettre la convention formalisée et signée E26 Absence de contrat avec les médecins libéraux intervenant dans l’établissement Contrats à établir 1 mois Convention proposée et adressée par mail aux médecins libéraux. Ces derniers n’ont pas souhaité signer au 24/04/2025 et sont en attente de la position de

Écart 26 — Maltraitance et bientraitance

maintenue A transmettre p. 9 l’ordre des médecins. (Doc joint ) p. 10 N° Remarques Préconisations envisagées Proposition de délai de mise en œuvre à compter de la réception du courrier de clôture de la procédure contradictoire Réponses de l’établissement Décision du Directeur Général de l’ARS R1 Absence de fiche de fonction, de feuille de route et d’objectifs fixés et évalués régulièrement pour le directeur. A mettre en place 6 mois La fiche de fonction existe et sera actualisée à fin décembre 2025. La feuille de route et les objectifs sont fixés et évalués dans le cadre du conseil d’administration du CCAS Recommandation 1 maintenue R2 La mission d’astreinte n’est pas mentionnée dans les fiches de poste des personnels concernés par la réalisation des astreintes. Actualiser les fiches de postes des professionnels concernés 1 mois Actualisation d’ici le 1 er trimestre 2026 Recommandation 2

Fondement : R10 · R11 · R12 · R13