EHPAD LA PINEDE — VERGEZE

Écart 1 — Autres constats

Articles L 311-8 et D 311-38 du CASF Mesure correctrice impérative 1 : 6 mois En pièce jointe l’ébauche qui était déjà en cours

Fondement : L311-8 · D311-38 CASF

Écart 2 — Sécurité des personnes et des locaux

levé Plusieurs remarques : - Il est écrit que le plan bleu de l’EHPAD porte uniquement sur les « situations climatiques exceptionnelles » (page 12) ; or il constitue le plan de gestion des risques sur toutes les situations sanitaires exceptionnelles (SSE) susceptibles d’impacter son fonctionnement (risques infectieux, rupture de flux, incendie, infections Page 2 sur 15 nosocomiales, actes de malveillance et de terrorisme, catastrophes naturelles et technologiques…). Le plan bleu communiqué porte sur la plupart de ces éléments - Concernant la fin de vie, il n’est pas indiqué la possibilité pour le résident d’exprimer et de communiquer ses directives anticipées, s’il le souhaite - Les modalités d’organisation des transports ne sont pas précisées

Écart 3 — Gouvernance et projet d'établissement

Article D 312-176-5 du CASF Mesure correctrice impérative 3 : 1 mois En l’absence de la Directrice seul le Président de l’Association a la signature. Les congés de la Directrice sont pris après accord du Président. Aucun document indiquant l’organisation en l’absence de la directrice ni les modalités de délégation de signature n’a été transmis. Le document unique de délégation (DUD) transmis (daté de 2019) concerne uniquement la délégation faite par le conseil d’administration à la directrice.

Fondement : D312-176-5 CASF

Écart 4 — Droits des résidents

Articles L 311-6, D 31116 du CASF 3 mois Le CVS s’est réuni au mois de mai, en pièce jointe le compte rendu, le CR CVS du 16/05/2024 communiqué Page 3 sur 15 Mesure correctrice impérative 4 : prochain est prévu le 19 septembre, puis janvier 2025.

Fondement : L311-6 · D3111

Écart 5 — Signalement des événements graves

Décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGAS Articles R 331-8 à 10 du CASF Mesure correctrice impérative 5 : 2 mois En pièces jointes les protocoles. Toutefois, tous les évènements sont déjà tracés dans notre logiciel Titan, avec les transmissions ciblées. Une réunion sera organisée afin d’expliquer à l’ensemble du personnel, les protocoles et l’utilisation des registres, au retour de congés de chacun. Les registres ont été achetés (facture en pièce jointe) Un protocole sur les EI et EIG daté du 30/07/2024 + la facture du 06/08/2024 correspondant à l’achat d’un registre de signalement des EI

Fondement : R331-8

Écart 6 — Droits des résidents

Article L.311-3 CASF Mesure correctrice impérative 6 : 2 mois Les registres ont été achetés (en pièce jointe la facture) ils seront présentés au CVS de septembre. A l’accueil une boite à idées et suggestions est en place, ainsi qu’un registre de doléances et ce depuis 2011. L’établissement a communiqué la facture du 06/08/2024 correspondant à l’achat d’un registre de réclamation et de satisfaction des usagers

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 7 — Circuit du médicament

maintenu, car seules 2 CAT « en cas de réaction à un médicament » et « en cas de chute » ont été transmises Page 4 sur 15 (datées du 24/07/2024, sans identification nominative des signataires ni numérotation de version du document) Ce document concerne la conduite à tenir des personnels confrontés en direct à l’EI(G) (au-delà de le signaler dans un 2nd temps, savent-ils comment réagir, qui prévenir, dans quel délai en fonction de l’évènement)

Écart 8 — Personnel et encadrement

Article L 312-1-II, alinéa 2 du CASF Mesure correctrice impérative 8 : Immédiat En pièces jointes les diplômes Des diplômes ont été remis : Pour la directrice : licence professionnelle « management des organisations » en droit, économie et gestion (équivalent à niveau II requis) + DU gouvernance + Certificat AFNOR « Evaluation des ESMS » Pour les personnels : 9 diplômes AS + 1 attestation d’équivalence du certificat d’aptitude aux fonctions d’AS 1 diplôme d’AMP 2 attestations de formation d’ASG 5 diplômes d’ IDE (dont 1 diplôme italien validé) 1 licence « sciences humaines et sociales – mention psychologie » 1 diplôme d’AVS Page 5 sur 15 1 diplôme (brésilien) de technicien en soins infirmiers + une attestation de suivi de formation de soins infirmiers de 1 270h. En l’absence de transmission du tableau des effectifs, la mission n’a pas pu identifier le poste occupé par ce professionnel et

Fondement : L312-1

Écart 9 — Organisation des soins

Décret n° 2022-731 du 27 avril 2022 relatif au temps minimum de présence du médecin coordonnateur en EHPAD Articles D 312-155-0 et D 312-156 du CASF Mesure correctrice impérative 9 : 6 mois Le médecin coordonnateur est présent, comme indiqué sur son contrat en pièce jointe 86.6 h/mois. Ce temps-là est dédié à la coordination. Il peut durant ce temps répondre aux absences de ses confrères dans un souci de bienveillance auprès des Résidents afin d’éviter les hospitalisations. Le temps passé pour SES Résidents et hors temps contractuel. D’autre part, dans le RAMEHPAD, il est précisé que le médecin est présent 5 demies journées par semaine (seule mesure du temps disponible sur ce document, il n’est pas possible de préciser le nombre d’heures effectives) et non pas à mi-temps comme vous l’indiquez. En pièce jointe l’extrait du RAMEHPAD Le contrat de travail du MEDCO a été remis : il stipule u

Fondement : D312-155-0 · D312-156 CASF

Écart 10 — Personnel et encadrement

Décret n°2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un EHPAD mentionné au I de l'Article L.313-12 du CASF Article D 312-157 du CASF Mesure correctrice impérative 10 : Immédiat En pièce jointe la qualification du médecin lui permettant d’exercer en EHPAD Communication de l’attestation validant le cycle de formation Médecin coordonnateur en EHPAD

Fondement : L.313-12 CASF · D312-157 CASF

Écart 11 — Personnel et encadrement

maintenu Délai de mise en œuvre maintenu Page 7 sur 15 mois pour les salariés déjà en poste. lors de votre visite, pour les salariés en CDI ayant eu des CDD avant l’embauche définitive ce document est archivé afin de ne pas alourdir les dossiers. Il en va de même pour les salariés ayant plusieurs CDD. Remarque : Un document indiquant la consultation du bulletin n°3 du casier judiciaire doit être maintenu dans le dossier actif du salarié

Écart 12 — Sécurité des personnes et des locaux

Articles R 143-4 (évacuation rapide), R 143-7 (sorties pour évacuation) et R 143-16 (commission de sécurité) du code de la construction et de l’habitation Mesure correctrice impérative 12 : Immédiat Les Agents d’entretien, ont eu un rappel à l’ordre à ce sujet. Certes le local n’était pas fermé à 9 h 30, mais il l’était lors de votre second contrôle de 17h.

Fondement : R143-4 · R143-7 · R143-16

Écart 13 — Organisation des soins

Article L 311-3 3° du CASF Mesure correctrice impérative 13 : Immédiat pour les nouveaux entrants 3 mois pour les résidents actuels Le PAP est rédigé en équipe pluri professionnelle, et ce sont les Salariés en charge du Résident qui sont présents lors de son élaboration (AS. ASH. IDE. Ergo. IDE Réf. AS Réf. MedCo. Animatrice et Psy). Les PAP sont rédigés dans notre logiciel Titan, le document est daté et signé physiquement par tous les participants. Un exemplaire est à destination de la famille, un exemplaire est conservé dans le dossier du Résident. Concernant les médecins à compter de ce jour ils y seront conviés, par écrit. Je ne peux garantir leur présence.

Fondement : L311-3

Écart 14 — Organisation des soins

Articles L 311-4-1 I et R 311-0-6 à 0-9 du CASF Recommandations HAS Mesure correctrice impérative 14 : 6 mois Protocoles en pièces jointes. Concernant la prévention de la déshydratation, l’animatrice propose à boire 3 fois par jour. S’il y avait un cas de déshydratation il serait enregistré en transmission ciblée dans notre logiciel Titan. Plusieurs protocoles ont été communiqués : -Un protocole « contention » daté du 29/02/2024 -Un protocole « dénutrition/ déshydratation/hydratation » en date du 23/07/2024 . Il est attendu un protocole repérage – diagnostic / prise en charge pour la dénutrition distinct d’un protocole prévention /prise en charge de la déshydratation en lien avec les recommandations actualisées. -Un protocole « prévention des escarres » en date du 02/01/2023. -Un protocole « conduite à tenir en cas de chute » est daté du 24/07/2024 et un protocole « prévention des chutes

Fondement : L311-4-1 · R311-0-6

Écart 15 — Autres constats

Article D 312-155-0-1 CASF Mesure correctrice impérative 15 : 3 mois Le projet sera communiqué ultérieurement.

Fondement : D312-155-0-1 CASF

Écart 16 — Gouvernance et projet d'établissement

Article L 5126-10 du CSP Mesure correctrice impérative 16 : 2 mois En pièce jointe la convention faite depuis 2012. Cette convention avec les autres en place se trouve dans le classeur mis à disposition le jour de votre visite. La convention avec l’officine Saleil a été communiquée. Elle est datée du 19-04-2012

Fondement : L5126-10 CSP

Écart 17 — Circuit du médicament

Article R. 5126-108 du CSP Article R. 4312-38 du CSP Article R. 4312-39 du CSP Inter Diag Médicaments en EHPAD (anap.fr) Outil-diag-pec-medic -EHPAD-sansPUI-Thesaurus-1.xlsx Mesure correctrice impérative 17 : 3 mois L’administration des traitements médicamenteux, est tracée instantanément sur notre logiciel Titan, par les IDEs, via les tablettes nomades et ce depuis 2015. En pièce jointe capture d’écran d’un historique de distribution. Chaque IDE a sa tablette. Les prescriptions médicales sont enregistrées et consultables dans Titan. Les piluliers, sont faits par les IDEs, ils sont nominatifs et la photo du Résident est présente sur chacun. Une procédure « CAT en cas de réaction à un médicament » daté du 24/07/2024 a été communiquée. Une procédure correspondant aux modalités d’administration du médicament en l’absence d’IDE notamment concernant la fin de soirée ou la nuit n’a pas été rem

Fondement : R.5126-108 CSP · R.4312-38 CSP · R.4312-39 CSP

Écart 18 — Sécurité des personnes et des locaux

Articles R 1335-1 à R 1335-8 du CSP Mesure correctrice impérative 18 : Immédiat En pièce jointe le protocole ainsi que la convention. Convention DASRI communiquée et datée du 1102-2021 Un protocole d’évacuation des déchets infectieux en date du 24/07/2024 a été également communiquée

Fondement : R1335-1 · R1335-8 CSP

Écart 19 — Organisation des soins

Article L 312-7, 1° du CASF Mesure correctrice impérative 19 : 3 mois En pièces jointes les conventions. Cf classeur des conventions. 3 conventions avec un établissement de santé ont été communiquées : -Une convention « de partenariat gérontologique » avec le CHU de Nîmes, datée de 2011 et signée par les anciens directeurs des 2 établissements (CHU et EHPAD). Elle ne prévoit pas les modalités d’hospitalisation directe des Page 11 sur 15 résidents sans passage aux urgences. Elle est à revoir en y intégrant l’actualisation et les nouveaux dispositifs tels que EPS-PA, EMG, numéro direct à destination des ESMS pour joindre le C15… -Une convention de coopération avec la clinique psychiatrique Saint Antoine à Montarnaud (34), datée de 2003 et signée par les anciens directeurs. -Une c onvention de collaboration avec l’HAD 3G Santé, datée du 23-06-2022 -Une c onvention avec le laboratoire BIAXIO

Fondement : L312-7

Écart 20 — Personnel et encadrement

Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées Mesure correctrice impérative 20 : 3 mois La commission de gérontologie est prévue en octobre 2024

Écart 21 — Autres constats

Article D 312-158 CASF Mesure correctrice impérative 21 : 1 mois Protocole en pièce jointe Une procédure d’intervention du MEDCO en date du 02/08/2024 a été remise : elle intègre les dispositions de la loi Valletoux du 27 décembre 2023 (art L 313-12 V du CASF) (prescriptions médicales en cas d’urgence, adaptation des prescriptions aux bonnes pratiques gériatriques)

Fondement : D312-158 CASF · L313-12