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EHPAD ST DOMINIQUE AUCH — AUCH

Ce que les inspections de l'État ont constaté à EHPAD ST DOMINIQUE AUCH (AUCH) : 45 constats publiés par l'ARS.

Un constat est daté : il décrit ce que l'inspection a vu ce jour-là, et la procédure prévoit qu'il soit corrigé — comment lire cette page.

L'établissement

Nom au répertoire FINESS	EHPAD MAISON DE RETRAITE ST DOMINIQUE AUCH
Numéro FINESS	320784606
Catégorie	Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Adresse	10 R DE LA SOMME, 32000 AUCH
Département	GERS (32)
Date d'ouverture	2 août 1990

Ce qui a été constaté — 45 constats

Personnel et encadrementAutres constatsDroits des résidentsPrévention de la maltraitanceOrganisation des soinsLocaux et bâtiment

Écart 1 — Droits des résidents

Prescription 1 : Ecart partiellement levé : L'établissement ne Le gestionnaire doit La mairie d'Auch doit coter (= numéroter) le registre et indiquer/attester le nombre de pages que celui-ci contient. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : immédiatement Ecart partiellement maintenu : Le gestionnaire doit adresser à l'ARS le compte rendu du CVS sont susceptibles autrui sont susceptibles correspondant ainsi que la d entraîner des R311-33 CASF d'entraîner des Immédiatement version définitivement en procédures procédures vigueur du règlement de administratives et administratives et fonctionnement. judiciaires. judiciaires. Délai de réalisation : immédiatement Page 2132

Fondement : R311-33 CASF

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Écart 2 — Prévention de la maltraitance

Le règlement de fonctionnement n'indique pas clairement que les faits de violence sur autrui L331-2 et R331-5 CASF ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 T mettre en place le registre des entrées et sorties. Avant sa mise en service, il doit veiller à le faire coter et parapher par le maire de la commune d'Auch. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

Fondement : L331-2 · R331-5 CASF

Ce qui est prescrit : Le règlement de fonctionnement doit clairement indiquer que les faits de violence sur Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Délais de mise Mesure en œuvre Rappel de | Ini : LE t à compter de la Ecarts - RE E re réception du Réponses de l’inspecté Décision des autorités règlementation nature de la mesure L É L = courrier de clôture correctrice attendue de onu contradictoire

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Écart 3 — Gouvernance et projet d'établissement

L'EHPAD ne dispose pas d'un projet d'établissement en cours de validité. L311-8 et R311-38-1 à R311-38-5 CASF

Fondement : L311-8 · R311-38-1 · R311-38-5 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit procéder à la réécriture du projet d'établissement. Cette réécriture devra respecter les nouvelles dispositions réglementaires fixées aux articles R311-38-1 à R311-38-5 du CASF. Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les RG preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : Transmettre à l'ARS les 31/01/2025 preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 4 — Personnel et encadrement

Prescription 4 : L'organigramme en L'organigramme doit être vigueur n'est pas adapté, révisé : notamment concernant le - en repositionnant le positionnement du médecin coordonnateur médecin coordonnateur en tant que responsable au sein de l'EHPAD du pôle « soins ». découlant de la - en repositionnant l'IDE réglementation. coordonnatrice sous l'autorité du précédent ; - en repositionnant le diététicien sur le pôle D312-158 CASF « SOINS »- Immédiatement Ecart levé Il doit également être nominatif, n'indiquer que les personnels stables (CDI) et faire apparaître les liens fonctionnels. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Page 313

Fondement : D312-158 CASF

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Écart 5 — Personnel et encadrement

Les modalités opérationnelles permettant de garantir la continuité de la fonction de direction au sein de l'EHPAD ne sont que partiellement mises en place. Il n'existe pas de formation spécifique “astreintes” pour les professionnels désignés pour les assumer.

Ce qui est prescrit : Les modalités opérationnelles permettant de garantir la continuité de la fonction de direction doivent être complétées par : -Une subdélégation de pouvoirs de la part de la directrice à l'IDEC, dans le cadre des astreintes de direction que celte dernière effectue ; - la détermination du planning et d'une procédure de continuité de direction ; - la mise en place d'une formation spécifique « astreintes » pour les professionnels désignés pour les assumer. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 6 — Prévention de la maltraitance

Une politique de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance, formalisée, connue et opérationnelle au sein de l'établissement n'a pas été mise en place. D311-3, 1° CASF L311-3 CASF ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : D311-3 · L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit déterminer et mettre en œuvre une politique de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance. Celle-ci doit être intégrée dans le projet d'établissement. Transmettre à l'ARS les Lpreuves d'effectivité de la | 1 mois 3 mois Ecart partiellement levé : Le gestionnaire doit : -organiser la subdélégation de pouvoirs de la part de la directrice à l'IDEC, dans le cadre des astreintes de direction que cette dernière effectue ; - mettre en place d'une formation spécifique « astreintes » pour les professionnels désignés pour les assumer. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/12/2024 Ecart maint Délai : 1 mois.

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Écart 7 — Signalement des événements graves

La procédure de gestion des évènements indésirables est incomplète. Par ailleurs, celle-ci est non datée et ne comporte aucune date de mise en application. L331-8-1 CASF ; Arrêté ministériel du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 mise en conformité demandée.

Fondement : L331-8-1 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit compléter la procédure de gestion des évènements indésirables en : - intégrant les 11 catégories d'EIG devant être obligatoirement déclarés aux autorités - précisant le processus de leur traitement - les coordonnées du point d'entrée régional unique de réception des signaux de l'ARS Occitanie et du conseil départemental du Gers. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Ecart levé Page 5132

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Écart 8 — Personnel et encadrement

Le dossier administratif du médecin coordonnateur ne contient pas les pièces légales attendues pour prouver sa qualification et sa capacité à exercer.

Ce qui est prescrit : Le dossier administratif du médecin soit être complété avec : -son diplôme d'Etat de docteur en médecine ; - une preuve de nationalité française (ou de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie) ; - une preuve d'inscription au tableau de l'ordre des médecins. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 9 — Personnel et encadrement

Par défaut de production d'une preuve valide d'inscription au tableau de l'ordre des infirmiers, les personnels IDE salariés par l'EHPAD 5e trouvent en situation d'exercice illégal d'une profession réglementée. L4111-1 CSP L4311-15 CSP ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : L4111-1 CSP · L4311-15 CSP

Ce qui est prescrit : Les IDE (IDEC comprise) doivent s'inscrire au tableau de l'ordre des infirmiers. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiat Ecart levé Ecart levé Page 6132 Délai : Immédiat.

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Écart 10 — Autres constats

Le gestionnaire ne respecte pas le socle minimal de professionnels attendu en EHPAD. D312-155-0 CASF, Il

Fondement : D312-155-0 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit revoir son tableau des effectifs, afin de satisfaire aux attendus du socle minimal de professionnels que l'on doit trouver en EHPAD. Transmettre aux autorités les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 11 — Personnel et encadrement

Des agents hôteliers (ASH) occupent des fonctions d'aide-soignant | L4391-1 et L4391-53 : L312-1 — Il al.4 CASF ; D312-155-0 CASF, Il ; Charte de la personne accueillie art.2 ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 (AS). CSP ; L311-3 1° et 3° des droits et libertés

Fondement : L4391-1 · L4391-53 · L312-1 · D312-155-0 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire ne doit pas donner aux salariés non diplômés un statut protégé par un diplôme et une qualification. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Immédiatement Ecart maintenu : le recrutement d'un personnel AES est indispensable, afin de garantir la pluridisciplinarité des accompagnements, telle que fixée par le CASF. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité du recrutement. Délai de réalisation : 28/02/2025 Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : immédiatement Page 7132

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Écart 12 — Personnel et encadrement

Les dossiers des salariés ne comportent pas systématiquement le bulletin extrait du casier judiciaire. L133-6 CASF ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1

Fondement : L133-6 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit s'assurer, au moment du recrutement, de la compatibilité de ses personnels à exercer leurs fonctions auprès de personnes vulnérables (y compris pour les personnels recrutés en CDD ou recrutés via un prestataire d'intérim). Le gestionnaire doit mettre à jour les dossiers des salariés en demandant à ces derniers de fournir le bulletin du casier judiciaire. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Immédiatement Ecart partiellement levé : le gestionnaire doit mettre à jour les dossiers des salariés en demandant à ces derniers de fournir le bullet

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Écart 13 — Personnel et encadrement

Le gestionnaire institutionnalise le glissement de tâches, en établissant des fiches de tâches génériques qui s'adressent aux AS et agents hôteliers (ASH) faisant fonction d'AS. L4394-1 CSP

Fondement : L4394-1 CSP

Ce qui est prescrit : a : Le gestionnaire doit mettre un terme aux glissements de tâches. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement

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Écart 14 — Prévention de la maltraitance

Une partie du personnel seulement est formée à la bientraitance et/ou à la prévention de la maltraitance. L311-3 CASF, RBPP ANESM-HAS “La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre” ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1

Fondement : L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit former l'intégralité du personnel à la bientraitance et/ou à la prévention de la maltraitance. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Ecart maintenu Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/12/2024 Ecart maintenu. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée Délai de réalisation : 30 juin 2025 Page 9132

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Écart 15 — Locaux et bâtiment

La décoration des circulations et des différents espaces de vie est minimale. Or, il est rappelé au gestionnaire que l'architecture et/ou l'agencement, la décoration des locaux doivent permettre de personnaliser l'espace de vie, y compris l'espace dédié à la circulation, afin de favoriser leur appropriation.

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit veiller à décorer les circulations et les différents espaces de vie, en tenant compte des goûts et choix des résidents accueillis. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée

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Écart 16 — Autres constats

Les ateliers cuisine ne sont pas encadrés et peuvent être source à potentiel risque de toxiinfection alimentaire collective (TIAC) L311-3, 1° CASF, RBPP ANESM “Qualité de vie en EHPAD (volet 2) Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne” L311-3, 1° CASF ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : L311-3

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit encadrer les ateliers cuisine par une procédure. Une fiche de traçabilité « atelier pâtisserie » doit être rédigée et indiquer à minima la date, le nom des résidents participants, les ingrédients utilisés avec traçabilité des N° de lots et la réalisation d'un plat témoin pour conservation par le service hôtelier. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée Délai de réalisation : 31/03/2025 Ecart levé Page 10|32

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Écart 17 — Personnel et encadrement

Des informations personnelles concernant des résidents sont affichées à la vue de tous, dans la salle de restaurant. L311-3, 4° CASF

Fondement : L311-3

Ce qui est prescrit : Les informations personnelles concernant des résidents affichées à la vue de tous dans la salle de restaurant doivent être retirées. Elles peuvent être compilées dans un classeur dédié à l'alimentation des résidents que seuls les personnels accompagnants peuvent consulter. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 18 — Droits des résidents

L'ensemble des locaux et espaces de rangement de l'établissement sont utilisés de façon non rationnelle. Les différents stockages sont « anarchiques » et les règles d'hygiène n'y sont pas respectées. L311-3 1° CASF ; Charte des droits et libertés de la personne accueillie art.2 et 3 ; Axe 3 - action 16 de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : L311-3

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit rationnaliser l'ensemble des locaux et espaces de rangement. Il doit assurer l'hygiène des différents locaux de stockage. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Ecart levé Ecart levé Page 11/]|32

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Écart 19 — Droits des résidents

Le salon des familles est peu chaleureux et investi. Il ne permet pas aux résidents et à leurs proches de pouvoir bénéficier d'un endroit intime dédié. L311-3, 1° CASF, Charte des droits et libertés de la personne accueillie art.12

Fondement : L311-3

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit procéder au réaménagement du salon des familles, afin de le rendre chaleureux, fonctionnel et intime. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. 6 mois Délai : 6 mois.

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Écart 20 — Sécurité des personnes et des locaux

Les espaces extérieurs sont partiellement entretenus et investis. La présence d'une fontaine vide non mise en sécurité, de bancs en bois délabrés et de mobiliers de jardins vétustes majore le risque de blessures et de chute des résidents. L311-3 CASF et Circulaire n° SGMCAS/CNSA/202 2/21 du 9 février 2022 relative au lancement et à la mise en œuvre du plan triennal antichute des personnes âgées)

Fondement : L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit entretenir l'ensemble des espaces extérieurs de l'EHPAD. Il doit remplacer le mobilier de jardin vétuste. Dans le cadre du projet d'établissement, les espaces extérieurs doivent être intégrés dans l'accompagnement des résidents. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/03/2025 Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 30/06/2025 ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 3

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Écart 21 — Locaux et bâtiment

Il est constaté un défaut d'entretien et de sécurisation du bâtiment « pyramide ».

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit : -entretenir le toit en verre du bâtiment “pyramide » et ses abords ; -sécuriser l'accès à cet espace (pose d'entrebäilleurs de sécurité pour fenêtre) Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 22 — Droits des résidents

Il est constaté un défaut de traçabilité systématique du bionettoyage. L311-3, 1° CASF L311-3 1° CASF ; Charte des droits et libertés de la personne accueillie art.2 et 3 ; Axe 3action 16 de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance

Fondement : L311-3

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit mettre en place une traçabilité systématique du bionettoyage. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Immédiatement

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Écart 23 — Hygiène et restauration

La salle “retour chariotszone de désinfection ne doit pas abriter du matériel de soins propre, afin de garantir une marche en avant du sale vers le propre. Axe 3 - action 16 de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Ce qui est prescrit : Le chariot d'urgence et les dispositifs d'administration de l'oxygène (extracteurs) doivent étre stockés en zone propre. Il est demandé au gestionnaire de respecter les modalités d'utilisation d'une zone de désinfection et les circuits de circulation entre “zone Immédiatement Ecart partiellement maintenu : Le gestionnaire doit entretenir les abords du toit en verre du bâtiment « Pyramide » (notamment enlever les souillures de pigeons) et poser des entrebäilleurs de sécurité pour fenêtre. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/12/2024 Ecart maintenu : les feuilles de traçabilité transmises ne peuvent être interprétées sans le

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Écart 24 — Autres constats

Le dispositif appel malade est partiellement défaillant.

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit faire réparer le dispositif appel malade partiellement défaillant et vérifier sa parfaite opérationnalité. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 25 — Personnel et encadrement

Le gestionnaire n'a pas été en Mesure : -De fournir la liste des dispositifs médicaux exploités ; -De fournir la traçabilité globale de leur maintenance ; -De présenter le contrat de formation des personnels à l'utilisation de Ces matériels médicaux ; -De fournir les protocoles d'utilisation de ces matériels. Il est rappelé au gestionnaire l'obligation qui lui incombe de veiller à la mise en œuvre de la maintenance et des contrôles de qualité prévus pour les dispositifs médicaux qu'il exploite. L311-3, 1° CASF R5211-5 CSP ; R5212-25 CSP et L311-3, 1° CASF ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : L311-3 · R5211-5 CSP · R5212-25 CSP

Ce qui est prescrit : Afin d'assurer la sécurité des résidents, le gestionnaire doit : - rédiger des protocoles adaptés relatifs à l'utilisation des différents dispositifs médicaux exploités au sein de l'EHPAD (lesquels doivent définir les catégories de personnels habilitées à s'en servir) ; - veiller à former régulièrement les personnels à l'utilisation de ces derniers ; - veiller à la mise en œuvre de la maintenance et des contrôles de qualité prévus pour les dispositifs médicaux qu'il exploite. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la Immédiatement Immédiatement Ecart maintenu : le gestionnaire doit transmettre la preuve de la parfaite opérationnalité du dispositif d'appel malade. Délai de réalisati

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Écart 26 — Organisation des soins

ANESM « Qualité de | résident (et sa L'atibliesernent Hé tt vie en EHPAD (volet | famille/proches) et en pas de projets 1) - De l'accueil de | équipe pluridisciplinaire. Ecart maintenu d'accompagnement personnalisés pour tous les résidents. Pour les projets personnalisés existants, l'établissement ne procède pas à leur la personne à son accompagnement » et « Les attentes de la personne et le projet personnalisé », Recommandations Le PAP est la résultante de la synthèse d'évaluation gérontologique, des évaluations des soins infirmiers et AS (plans de soins), de l'histoire de vie se périodique | Has. Charte des | des résidents et des ‘ droits et libertés de | souhaits et attentes du la personne résident en termes de vie accueillie art.2 sociale et d'activité. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit réaliser et actualiser les PAP des résidents. Ces derniers doivent être réalisés en CO- L311-3 CASF, REBPP | construction avec le

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Écart 27 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Prescription 27 : L'EHPAD ne dispose pas d'un projet d'animation formalisé et développé sur la base d'une approche pluridisciplinaire. Or ce dernier est seul à même de pouvoir garantir une (L311-1, 3° et L311-3 CASF, RBPP ANESM « Qualité de vie en Ehpad (volet 3) - La vie sociale des résidents en EHPAD ») En lien avec le projet d'établissement à réaliser, le gestionnaire doit formaliser et mettre en œuvre un projet d'animation développé sur la base d'une approche 3 mois Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée Délai de réalisation : 31/12/2024 Ecart maintenu. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/01/2025 prise en charge et un bluridisciplinaire. Ce ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 20

Fondement : L311-1 · L311-3 CASF

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Écart 28 — Organisation des soins

La quotité du temps de travail du médecin D312-156 CASF coordonnateur n'est pas en adéquation avec la réglementation.

Fondement : D312-156 CASF

Ce qui est prescrit : La part d'activité du médecin coordonnateur doit être en adéquation avec la réglementation soit un équivalent temps plein de 0,60 pour un établissement dont la capacité autorisée est comprise entre 60 et 99 places. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 29 — Organisation des soins

L'établissement n'a pas été en mesure de fournir un projet de soins validé. (L311-3 CASF : D312-158 CASF) ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 dernier devra, notamment, permettre un accompagnement individualisé de qualité des résidents favorisant le développement, l'autonomie et l'insertion, adaptés à leur âge et à leurs besoins, respectant leur consentement éclairé. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

Fondement : L311-3 CASF · D312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Le médecin coordonnateur doit élaborer un projet de soins en collaboration avec l'équipe soignante. Le projet de soins doit définir la politique de l'EHPAD en matière de soins, dans le respect de la réglementation et des EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Immédiatement Maintien de l'écart Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : immédiatement Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/01/2025 Page 16/|32

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Écart 30 — Organisation des soins

La commission de coordination gériatrique n'est pas effective au sein de l'EHPAD. D312-158-3 CASF

Fondement : D312-158-3 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit veiller à mettre en place la commission de coordination gériatrique qui doit être présidée par le médecin coordonnateur et en assurer la traçabilité (invitations, compterendu...) https://www.has- sante.fr/jcms/c_2873852/ fr/la-commission-decoordination-geriatriqueen-ehpad-fiche-repere Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 31 — Autres constats

L'établissement n'a pas été en mesure d'expliciter les modalités d'organisation de la fonction d'IDEC, en ë L311-3 CASF l'absence de celle-ci. ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé (RBPP de la HAS). Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

Fondement : L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit organiser la continuité de la fonction d'IDEC, en l'absence de celle-ci. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Immédiatement Immédiatement Maintien de l'écart Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/12/2024 Ecart maintenu : au titre de l'obligation de sécurité des accompagnements à devoir aux résidents, le gestionnaire doit formaliser une procédure organisant la continuité de la fonction d'IDEC, en l'absence de celle-ci. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la m

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Écart 32 — Personnel et encadrement

Il n'existe pas de procédure interne de gestion des urgences médicales et notamment pour le personnel de nuit en l'absence d'infirmière. Il n'existe pas de conduite à tenir simple, en cas d'urgence et notamment pour les situations les plus fréquentes (chutes, difficulté à respirer, fièvre >à 38,5°C, épistaxis…). L311-3 1° CASF ; R4311-14 CSP ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : L311-3 · R4311-14 CSP

Ce qui est prescrit : L'établissement doit élaborer une procédure interne de gestion des urgences médicales. Afin d'aider le personnel à détecter des situations d'urgence, de mettre en place les actions rapides adéquates et de s'assurer qu'il est en mesure de transmettre les bonnes informations au SAMU en cas de besoin, des fiches pratiques doivent être mises en place. L'établissement pourra s'inspirer des documents déjà existants : - Guide élaboré par l'Agence régionale de santé Île-de-France et la Société de gériatrie et de gérontologie d'Île-deFrance intitulé IDE et aides-soignantes en EHPAD -— conduite à tenir en cas d'urgence - 20 symptômes - 20 fiches - Prise en charge des résidents d'EHPAD en situation d'u

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Écart 33 — Autres constats

Le DLU n'est pas conforme aux modèles de document mis en ligne par la Haute Autorité de Santé (HAS), puisqu'il manque la fiche de liaison d'urgence qui renseigne le motif du transfert, les constantes (tension artérielle, saturation en oxygène, état de conscience...) ainsi qu'un document de retour du service d'urgence. L161-37 CSS ; Décision n°2015.0159/DC/SM ACDAM du 24 juin 2015 du collège de la Haute Autorité de Santé, adoptant les documents portant sur le « dossier de liaison d'urgence (DLU) »

Fondement : L161-37 CSS

Ce qui est prescrit : Le DLU doit être conforme aux recommandations de bonnes pratiques éditées par la Haute Autorité de Santé (HAS). L'établissement doit veiller à la formation des équipes pour l'utilisation du DLU et doit être intégré dans les procédures de gestion des urgences. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée 3 mois Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée Délai de réalisation : 31/12/2024 Délai : 3 mois.

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Écart 34 — Droits des résidents

En l'absence d'informations garantissant la prise en compte des droits de la personne prise en charge à aller et venir librement, la mission n'est pas en mesure de s'assurer que ce droit à aller et venir librement est garanti et aménagé selon l'état de la personne. L311-3 et Annexe 39-1 CASF, Charte des droits et libertés de la personne accueillie - art.12

Fondement : L311-3

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit transmettre le détail de sa politique en matière de liberté d'aller et venir garantie aux résidents. Dans le cadre de la procédure contradictoire Ecart levé ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Page 19]|32

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Écart 35 — Prévention de la maltraitance

En méconnaissance des références opposables (CASF et RBPP de l'ANESM), le gestionnaire n'a pas déterminé et mis en œuvre une politique institutionnelle globale de promotion de la bientraitance.

Ce qui est prescrit : Dans le cadre de la politique institutionnelle globale de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance, le gestionnaire doit définir la place et le rôle des infirmiers, des aidessoignantes et de la psychologue dans le dépistage et l'évaluation des risques de maltraitance. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 36 — Prévention de la maltraitance

Le recours aux contentions n'est pas correctement organisé au sein de l'EHPAD malgré une procédure validée. L311-3 CASF, Charte des droits et libertés de la personne accueillie, RBPP ANESM “La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre” L311-3 1° et 3° CASF, Charte des droits et libertés de la personne accueillie art. 2 ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : L311-3 CASF · L311-3

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit veiller au respect de l'application des bonnes pratiques édictée par le protocole et plus particulièrement : -Toute contention doit faire l'objet d'une prescription médicale motivée après évaluation du rapport bénéfice/risque en équipe | pluridisciplinaire ; Immédiatement Immédiatement Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée Délai de réalisation : 31/12/2024 Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée Délai de réalisation : immédiatement Page 20|32 Circulaire n°

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Écart 37 — Autres constats

La prévention des chutes n'est pas optimale au sein de l'établissement. 2/21 du 9 février 2022 relative au plan triennal antichute des ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 L311-3, 1° et D312158 5° et 6° CASF ; SGMCAS/CNSA/202 lancement et à la mise en œuvre du personnes âgées - la surveillance et les réévaluations doivent être retranscrites. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en demandée. conformité

Fondement : L311-3 · D3121

Ce qui est prescrit : La politique de prévention des chutes doit être redéfinie au sein de l'EHPAD. Il est nécessaire de mettre en place les actions suivantes : 1/ identifier le risque de chute à l'entrée de chaque résident et notamment les outils retenus pour cette évaluation qui doit faire partie intégrante de l'évaluation gérontologique standardisée (EGS) ; 21 nommer un binôme IDE/AS référent « Gestion des chutes » en lien avec le médecin coordonnateur. Il est indispensable que ce binôme soit formé ; 3/ mettre en place une commission des chutes de manière à permettre une analyse complète des chutes survenues au sein de l'EHPAD et de pouvoir élaborer pour chacune un EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET

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Écart 38 — Organisation des soins

L'identification/évaluation de la douleur n'est pas effectuée à l'admission du résident. Le phénomène douloureux est signalé dans les transmissions mais son évaluation n'est pas tracée. La mise en place d'un traitement antalgique suppose un suivi évaluatif de la douleur.

Ce qui est prescrit : Le dépistage de la douleur et son évaluation doivent être intégré dans l'évaluation gérontologique standardisé. Une procédure dépistage, d'évaluation et de prise en charge de la douleur doit être mise en place avec réévaluation et traçabilité dans le logiciel NetSoins. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 39 — Personnel et encadrement

L'effectif de MM ETr AS/AMPI/AES diplômé la journée n'est pas respecté. La présence de BMETP AS/AMP/AES en cycle 3 L 1110-5 du CSP L311-3 - 3° CASF et 4ème alinéa du Il de l'art. L312-1 CASF ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 plan d'actions (mise en place des mesures individuelles et/ou générales, architecturales et autres) à intégrer dans le plan personnalisé de soins (PPS) des résident(e)s ciblé(e)s par le risque de chutes. 4] améliorer la traçabilité de la prise en charge des kinésithérapeutes. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

Fondement : L1110-5 CSP · L311-3 · L312-1 CASF

Ce qui est prescrit : Afin d'assurer une prise en charge optimale, sécurisée, adaptée aux besoins et bienveillante, il est indispensable : par écrit (courrier ou courriel) les Kinésithérapeutes, afin de leur rappeler leur obligation en termes de traçabilité des actes réalisés. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : Immédiatement Immédiatement Immédiatement Ecart levé Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Immédiatement Délai : immédiatement Page 22]|32 de travail n'est pas -que M personnels systématiquement soignants diplômés soient respectée. présents la journée -que personnels soignants dipl

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Écart 40 — Personnel et encadrement

Prescription 40 : Eca panens Je Panning ou L'effectif de | Etoue la Afin d'assurer une prise mosaen 2024 fait dell nuit n'est pas respecté en charge optimale, us concerne Is BE sur le planning sécurisée, adaptée aux ET prévisionnel du mois besoins et bienveillante, il ë d'août. est indispensable que || Eee qu ronceme ER RENERS ersonnels soient du mois de septembre, le fe es défaut d'identification de ü de l'agent posté ne permet pas de Pre FRE miens M Poronnel ble la nee a she eme alinéa du ll de | diplômé (AS ou AMP). Immédiatement l'art. L312-1 CASF SRE AS/AMP/AES Transmettre à l'ARS les P ‘ pe — ERCNTE es Transmettre à l'ARS les demandée preuves d'effectivité de la mise | en conformité demandée. Délai de réalisation : immédiatement ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 Page 23132

Fondement : L312-1 CASF

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Écart 41 — Autres constats

La traçabilité des soins et des traitements n'est pas correctement assurée laissant supposer que la prise en charge n'a pas été assurée en l'absence de traçabilité.

Ce qui est prescrit : La traçabilité des soins et prescriptions est une obligation qui vise à assurer une bonne prise en charge du résident et à assurer la continuité des Ecart maintenu. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. soins. Elle doit étre R4311-2, R4311-3 et effectuée, de manière | Immédiatement suivants du CSP

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Écart 42 — Personnel et encadrement

Les protocoles GEA/IRA ne sont pas à jour et les outils d'intervention et de surveillance non disponibles. L'ensemble des coordonnées CVAGS doivent être mises à jour et connues de l'ensemble du personnel soignant. Axe 3 - action 16 de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024 constante et rigoureuse, par l'ensemble des professionnels de soins. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

Ce qui est prescrit : Les protocoles IRA/GEA doivent être mis à jour en reprenant les conduites à tenir et outils mis à disposition sur le site de l'ARS Occitanie et du CPIAS Occitanie. Les outils doivent être connus de l'ensemble du personnel soignant et facilement utilisables (fiches vierges à disposition par exemple ou tableau Excel sur poste informatique). https://www.occitanie.ars. sante.fr/infectionsrespiratoires-et-gastroenterites-aigues-enetablissements-medicosociaux?parent=4598 https://cpiasoccitanie.fr/outils-cpias- | occitanie/epidemie/plan- Immédiatement Délai de réalisation : Immédiatement Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisa

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Écart 43 — Démarche qualité

L'établissement n'a pas remis l'exhaustivité de l'analyse de la maîtrise du risque infectieux. Suite à l'auto-évaluation du risque infectieux, l'établissement n'a pas élaboré de plan d'actions d'amélioration l'entretien des locaux.

Ce qui est prescrit : L'établissement fournir son DAMRI complet et mettre en place un plan d'actions hiérarchisées en lien avec l'EMH doit Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. https://damri.chubesancon.fr/ Délai de réalisation : 31/12/2024 Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée.

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Écart 44 — Autres constats

Le local DASRI n'est pas adéquat et ne permet pas de garantir la maîtrise du risque infectieux au sein de l'établissement.

Ce qui est prescrit : Ecart maintenu Le gestionnaire doit mettre le local DASRI aux normes. Transmettre à l'ARS les Immédiatement preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/12/2024

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Écart 45 — Personnel et encadrement

Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé (RBPP HAS) ne sont pas toujours connues par les personnels. hiérarchisés sauf pour Axe 3 - action 16 de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance R1335-1 à 14 CSP, Arrêté du 14 octobre 2011, Arrêté du 6 janvier 2006, Action 38 de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance L161-37 CSS ; RBPP HAS applicables au médico-social, notamment au secteur personnes âgées ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 EHPAD Saint Dominique (Auch - 32 / FINESS ET : 320784606) Inspection du 11 au 12 juin 2024

Fondement : R1335-1 · L161-37 CSS

Ce qui est prescrit : Le gestionnaire doit veiller à la sensibilisation et à l'amélioration de la connaissance des professionnels aux RBPP de la Haute autorité de santé (HAS), via un plan Ecart maintenu Transmettre à l'ARS les preuves d'effectivité de la mise en conformité demandée. Délai de réalisation : 31/12/2024 d'appropriation pluriannuel. L'ensemble des protocoles et procédures en vigueur au Page 25]|32 ARS Occitanie - Inspection n° M$ 2024 39 CS O1 sein de l'EHPAD doivent faire référence aux RBPP de la HAS. L'ensemble des RBPP sont librement accessibles, sur le site internet institutionnel de la HAS : https://www.hassante.fr/jcms/c 2836921/ fr'les-publications-dusecteur-social-medico- social Transmettre à

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Les documents publiés par l'ARS

Document	Nature	Publié par	Original
Saint-Dominique CS	Document	ARS Occitanie	PDF

Les documents ci-dessus sont publiés par les agences régionales de santé. Nous les citons et y renvoyons ; ils font foi sur ce que nous en rapportons.

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