MAS SIMONE VEIL — JOUY LE MOUTIER

Mesure corrective — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Mettre à jour, et renouveler chaque année, les projets d’accompagnement personnalisés (PAP) de l’ensemble des usagers de la MAS.

Écart 1 — Autres constats

Le taux d’occupation de la MAS est en deçà des taux prévus dans le CPOM depuis 2022, même si une amélioration du taux d’occupation est palpable depuis quelques mois. 1.1 Conformité aux conditions d'autorisati on 1.1.3. La population accueillie L’établissement est autorisé pour l’accueil d’adultes souffrant de troubles du spectre de l’autisme . La population accueillie est-elle conforme aux autorisations ? Article D344-5-1 & Article D344-5-2 (MAS/FAM) Oui Selon les données du tableau de bord de la performance sur données 2023, le public accueilli présentent majoritairement une déficience intellectuelle (56%) au titre de la déficience principale , un autisme pour 42% et 2,33% ont des troubles du psychisme en tant que déficience principale . L'autisme représente 58% en déficience associée, suivi de la déficience intellectuelle à hauteur de 44% en déficience associée . Tous les résidents pré

Fondement : D344-5-1 · D344-5-2 · D312 · R311-33 CASF

Mesure corrective — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Transmettre un fichier nominatif avec, pour chaque usager, la date du dernier PAP et date prévisionnelle du prochain.

Fondement : D.344-511 CASF

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

Le règlement de fonctionnement date de plus de 5 ans et fait référence à l’usage des anciens locaux de la MAS lorsque la capa cité d’accueil n’était que de 24 personnes en hébergement permanent et 9 en externat. Cette situation contrevient aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. 12

Fondement : R311-33 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Rédiger une procédure d’évaluation de la douleur ressentie par les usagers et revoir les modalités de sa mise en œuvre afin d’adapter la méthodologie d’évaluation aux situations individuelles et aux capacités d’expression. Appliquer cette procédure, après formation du personnel soignant et d’accompagnement à son usage, et assurer une traçabilité régulière des évaluations de la douleur.

Écart 3 — Organisation des soins

En l’absence d’élaboration du document unique de délégation, l’organisme gestionnaire contrevient à l’article D 312-176-5 du CASF, ce qui ne permet pas de définir les responsabilités notamment en matière de conduite et mise en œuvre du projet d’établissement, gestion des ressources humaines, gestion budgétaire et la coordination avec les partenaires extérieurs, et altère le bon pilotage de l’établissement. 1.2. Management et Stratégie 1.2.10. Les CODIR / COMEX / COPIL Quelle est l’organisation des CODIR / COMEX / COPIL (réunions des cadres de la structure) (fréquence, participant, rédaction et diffusion CR) L’organisation des CODIR est liée au directeur en place. Selon l’annonce publiée pour le poste de directeur adjoint des soins, un comité de direction associe le directeur d’établissement , les directeurs adjoints et les médecins (généraliste et psychiatre). Le directeur de transition

Fondement : D312-176-5 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Transmettre la procédure, les attestations de présence aux formations qui concernent son application, et la copie des évaluations de la douleur réalisées dans le mois précédant l’application de la mesure. Deux documents ont été transmis : - une procédure d’évaluation de la douleur, version 5, diffusée le 16/09/2024 à destination des EHPAD et SMR de la fondation John Bost sur des sites non franciliens. - Une copie d’écran d’une infirmière, [personne retirée] sur la traçabilité informatique de l’échelle simplifiée de la douleur chez les personnes dyscommunicantes avec troubles du spectre de l’autisme. Injonction.

Fondement : D344-5-13 CASF

Écart 4 — Droits des résidents

Le secrétaire de séance, qui doit rédiger le relevé de conclusions de chaque séance, n’est jamais désigné dans les PV du CVS. Le relevé de conclusions des séances ne sont pas signés par le président du CVS. Cette situation contrevient à l’article D311-20 du CASF9. La composition du CVS est-elle conforme à la réglementation, à savoir : Le CVS est constitué de 4 représentants des familles et de 2 représentants des salariés (dont la fonction n’est pas précisée). 9 Le relevé de conclusions de chaque séance est établi par le secrétaire de séance, désigné par et parmi les personnes accompagnées ou, en cas d'impossibilité ou d'empêchement, par et parmi les représentants mentionnés aux 1° à 4° II de l'article D. 311-5, assisté en tant que de besoin par l'administration de l'établissement, service ou lieu de vie et d'accueil. Il est signé par le président. Agence régionale de santé Ile-de-France

Fondement : D311-20 CASF · D.311-5

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Transmettre les contrats de travail afférents. Un recrutement psychologue a eu lieu le 21 janvier 2025 (le contrat de travail est déposé sur la plateforme). Nous avons recruté une chargée de mission recrutement pour répondre aux métiers en tension. De plus, n ous faisons appel pour certains métiers à un cabinet de recrutement (SELECT-IN) pour nous aider dans les recrutements. Nous constatons que les salariés sont plus intéressés par des CDD que par des CDI. Prescription.

Fondement : D.3445-13 CASF

Écart 5 — Organisation des soins

La mission constate que le règlement intérieur ne prévoit pas la présence des membres suivants dans la composition du CVS : un représentant des représentants légaux des personnes accompagnées ; un représentant des bénévoles accompagnant les personnes accueillies et intervenant dans l'établissement ou le service ; le médecin coordonnateur de l'établissement ; un représentant des membres de l'équipe médico - soignante. Cette situation contrevient à l’article D311-5 du CASF10 10 I.-Le conseil de la vie sociale comprend au moins : 1° Deux représentants des personnes accompagnées ; 2° Un représentant des professionnels employés par l'établissement ou le service élu dans les conditions prévues à l'article D. 311-13 ; 3° Un représentant de l'organisme gestionnaire. II.-Si la nature de l'établissement ou du service le justifie, il comprend également : 1° Un représentant de groupement des personn

Fondement : D311-5 CASF · D.311-13 · L.312-1

Mesure corrective — Autres constats

Transmettre la procédure opérationnelle. B/ Respecter les taux d’occupation définis dans le CPOM, soit 90% des 39 places en hébergement permanent ouvert 365 jours (12 811 journées) A/ Transmission procédure admission plateforme FJB « Luminess » interopérable avec Via trajectoire. B/ 32 personnes accueillies en janvier 2025 36 personnes accueillies en juin 2025 37 personnes accueillies en septembre 2025 (admission prévue et validée à ce jour). Prescription.

Fondement : D.3120-3 CASF

Écart 6 — Droits des résidents

Le rapport d'activité annuel 2023 du CVS n’a pas été élaboré. Cette situation contrevient à l'article D311-20 du CASF11. Les évènements indésirables et les plans d’actions sont soumis au CVS ? Non Les évènements indésirables et les plans d’actions ne sont pas soumis au CVS. La mission a constaté qu’aucun des 7 PV du CVS ne faisait référence à un bilan des EI.

Fondement : D311-20 CASF

Mesure corrective — Droits des résidents

Formaliser par un document unique de délégation (DUD) actualisé les compétences et missions confiées par délégation au directeur. En aviser l'autorité de tutelle et informer le CVS. DUD transmis sur Bluefiles L’information de la DUD est prévue à l’ordre- du jour du CVS du 27 octobre 2025. Prescription.

Fondement : D.3121

Écart 7 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Les évènements indésirables et les plans d’actions découlant de leurs analyses ne sont pas soumis au CVS. Cette situation contrevient à l’article R331 -10 du CASF12. 1.3. Animation et fonctionne 1.3.2. Les enquêtes de satisfaction Une enquête de satisfaction a été réalisée le 15 février 2023 auprès des familles des résidents sur des thèmes comme la qualité des soins, la qualité de l’hébergement et la restauration. 11 Chaque année, le conseil de la vie sociale rédige un rapport d'activité que le président du conseil de la vie sociale présente à l'instance compétente de l'organisme gestionnaire de l'établissement. 12 Le conseil de la vie sociale de l'établissement, du service, du lieu de vie ou du lieu d'accueil concerné ou, à défaut, les groupes d'expression prévus au 1° de l'article D. 311-21 sont avisés des dysfonctionnements et des événements mentionnés à l'article L. 3318-1 qui affect

Fondement : R331 · D.311-21 · L.3318-1 · R331-8 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Actualiser et mettre à jour le règlement de fonctionnement.

Écart 8 — Personnel et encadrement

En ne proposant pas de moyens de communication adaptés pour chacun des résidents, l’établissement ne développe pas toutes leurs possibilités de communication verbale, motrice ou sensorielle, et contrevient à l’article D 344-5-3 du CASF. Les professionnels sont-ils soutenus dans la gestion des « comportements défis » par : - Des procédures de gestion des comportements problème ; Oui Les professionnels sont soutenus dans la gestion des « comportements défis » par les protocoles de gestion de crise individualisés des résidents, par les formations spécifiques relatives à l’autisme. Une personne avait été recrutée sur les comportements défis pendant une période (agent d’une société extérieure pour sécuriser les équipes). Des ressources internes à la fondation (appui à l’analyse des comportements défis) sont disponibles à la demande des équipes. - Par des temps et des espaces d’échange et d’an

Fondement : D344-5-3 CASF · L313-24 CASF · L331-8-1 CASF · R331-8 CASF

Mesure corrective — Autres constats

Transmettre ce document. Nous demandons un délai supplémentaire pour la mise en œuvre, soit 9 mois. Prescription.

Fondement : D.311-15 CASF

Écart 9 — Personnel et encadrement

En l’absence de psychologue, la composition de l’équipe pluridisciplinaire est incomplète, ce qui contrevient à l’article D 344-5-13 du CASF. Selon les besoins des personnes mentionnées à l'article D. 344-5-1, des membres des professions suivantes : Choisir - Psychiatre ; Oui Depuis l’inspection, le psychiatre a quitté l’établissement. - Autres médecins qualifiés spécialistes ; Non - Kinésithérapeute ; Oui Selon entretiens et planification des soins, un kinésithérapeute intervient une fois par semaine le mercredi après-midi. - Psychomotricien ; Non Le poste est prévu, il est vacant au moment de l’inspection. - Ergothérapeute ; Oui - Orthophoniste ; Non - Orthoptiste ; Non - Prothésiste et orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées ; Non - Diététicien ; non investigué - Professeur d'éducation physique et sportive ou éducateur sportif ; Oui - Animateur. Non Agence régionale d

Fondement : D344-5-13 CASF · D.344-5-1 · D344-5-14 · L.312-1 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Transmettre : -les fiches de postes différenciées entre AS/AES et éducatifs (éducateurs spécialisés et moniteur éducateur), - un tableau récapitulatif du personnel (CDI) avec les fonctions et qualifications avec mention des postes vacants -le bilan social/tableau de bord ANAP 2025 -les plannings des unités de vie après réorganisation et/ou recrutement Pres c 7 2.1Fonctions supportGestion des RH.

Écart 10 — Autres constats

Le taux de rotation élevé au sein de la MAS fragilise la qualité de l’accompagnement et de la prise en charge des usagers ain si que les conditions de travail des professionnels (dans un contexte où plusieurs vacances de poste sont à déplorer), ce qui contr evient aux dispositions de l’article L 311 -3 (3°) du CASF. 46

Fondement : L311

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Assurer : − La signature de conventions d’exercice avec les intervenants extérieurs (kinésithérapeute, podologue) − La prescription pour les séances d’ergothérapie.

Écart 11 — Organisation des soins

L’absence de traçabilité systématique de l’évaluation de la douleur chez les usagers contrevient aux articles L.1110-5, L.1112-4 et R. 4311-2 5° du CSP et D.344-5-3 du CASF. 2.3. Gestion d'information 2.2.7. Le stockage et la sécurisation des données médicales des usagers L’accès aux données médicales des usagers est-il sécurisé ? Article R4312-35 CSP (IDE DSI et protection données dossier de soins) Article R4127-45 CSP (transmissibilité des données médicales) Article L311-3, 4)°CASF (respect de la confidentialité des informations concernant le résident) Article L1110-4 CSP (respect vie privée et secret professionnel) Oui Les dossiers médicaux sont rangés en format papier dans des classeurs individuels disposés dans une armoire fermée à clé qui se trouve dans le bureau médical. Le dossier médical est totalement informatisé pour les nouveaux usagers depuis 2022. Pour les usagers entrés da

Fondement : L.1110-5 · L.1112-4 · R.4311-2 · D.344-5-3 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Transmettre un tableau récapitulatif et anonymisé de l’effectivité de la prescription des séances Transmission des documents suivants : Doc 1 : convention ergothérapeute Doc 2 : convention kinésithérapeute Doc 3 : tableau de présence ergothérapeute avec effectivité de la traçabilité des bilans Nous n’avons pas de convention podologue au sein de notre établissement. Prescription.

Fondement : D.3445-15 CASF

Écart 12 — Signalement des événements graves

L’absence de bilans et d’évaluations kinésithérapiques tracés dans les dossiers individuels des usagers n’est pas conforme aux dispositions des articles R.4321-2 et -6 du CSP. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° SIICEA 2025_IDF_00333 56/105 2.3. Bâtiments, espaces extérieurs et équipements Sousthème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 2.4. Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.1. L’état général du bâtiment Le bâtiment de la MAS est moderne et récent. Il est bien entretenu et en très bon état. Les bâtiments et les extérieurs sont-ils entretenus ? Oui Taux de vétusté des locaux et des équipements ? 2.4. Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.2. Le suivi des réparations Il existe un cahier de signalement des dysfonctionnements. C’est l’agent technique qui actualise ce registre en fonction de ses interventions. Ce cahie

Fondement : R.4321-2 · D312-159-2 · D344-5-3 CASF · L.241-6

Mesure corrective — Démarche qualité

Réaliser les bilans et évaluations kinésithérapiques et.

Écart 13 — Droits des résidents

Les contrats de séjour des résidents sont rarement signés, ce qui ne permet pas de s’assurer de la participation de la personne accueillie, ou à défaut de ses proches ou du représentant légal, à l’élaboration du projet de prise en charge (objectifs et actions de soutien médico-social et éducatif adaptés aux souhaits et capacités de la personne) De surcroit, les contrats de séjour ne sont pas suffisamment détaillés sur les objectifs et proposition de prise en charge. Cette situation contrevient aux dispositions des articles L311-4 du CASF17 et D3445-4 du CASF18 La participation et le consentement de l’usager sont recherché lors de l’élaboration du DIPC ? (Signature de l’usager ou son représentant légal) Non Compte tenu de la pathologie (autisme prononcé), le consentement des résidents ne peut être obtenu. Comme vu plus haut, l’établissement n’a pas été en mesure de démontrer la recherche

Fondement : L311-4 CASF · D3445-4 CASF · L.311-4

Mesure corrective — Autres constats

assurer leur traçabilité systématique dans les dossiers individuels des usagers.

Écart 14 — Droits des résidents

La remise d’un livret d’accueil aux résidents n’a pu être confirmée lors des entretiens. Cette situation contrevient à l’article L311-4 du CASF19. Le livret d’accueil ne comprend pas la charte des droits et libertés de la personne accueillie, et le règlement de fonctionnement. Il n’y est pas fait non plus référence.

Fondement : L311-4 CASF

Mesure corrective — Droits des résidents

Garantir le respect des droits des personnes en mettant en œuvre les actions suivantes : A/ Inscrire la référence à la charte des droits et libertés de la personne dans le livret d’accueil et le règlement de fonctionnement. B/ Remettre systématiquement le livret d’accueil aux résidents ou à leurs proches et en assurer la traçabilité dans le dossier administratif de l’usager. C/ Prévoir dans le contrat de séjour la participation de l’usager (ou à défaut de ses proches) aux réunions et aux décisions qui le concernent. Détailler les contrats de séjour sur les objectifs de prise en charge, et les faire signer par l’usager ou son représentant.

Écart 15 — Prévention de la maltraitance

Le livret d’accueil ne comprend ni la charte des droits et libertés de la personne accueillie, ni le règlement de fonctionnement. Cette situation contrevient à l’article L311-4 du CASF20. Le livret d’accueil comprend-il : 19 Afin de garantir l'exercice effectif des droits mentionnés à l'article L. 311-3 et notamment de prévenir tout risque de maltraitance, lors de son accueil dans un établissement ou dans un service social ou médico-social, il est remis à la personne, à son représentant légal s'il s'agit d'un mineur ainsi qu'à la personne chargée de la mesure de protection juridique s'il s'agit d'un majeur fai sant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne ou à la personne de confiance désignée dan s les conditions prévues à l'article L. 311-5-1 un livret d'accueil auquel sont annexés : a) Une charte des droits et libertés de la personne accu

Fondement : L311-4 CASF · L.311-3 · L.311-5-1 · L.6121-7 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Mesure corrective — Droits des résidents

Transmettre les documents révisés (livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat de séjour, fiche de traçabilité de la remise des documents administratifs) A/ Demande de report de 9 mois B/ Demande de report de 9 mois C/ Les contrats de séjour seront réalisés dans les 3 mois Doc transmis : contrat de séjour type. Prescription.

Fondement : L.3113 CASF · L.3114 CASF · L.3115 CASF · L.3114

Écart 16 — Droits des résidents

Les usagers ne bénéficient pas de projets personnalisés de soins et d’accompagnement actualisés, ce qui contrevient aux dispositions des articles L 311 -3 et D344-5-11 du CASF. Les PIA sont-ils régulièrement actualisés ? Article D344-5-11 (bilan pluridisciplinaire de l'état général et de la situation de la personne avec actualisation dont un exemplaire est adressé chaque année à la famille ou au représentant légal par le directeur) Non Chaque résident dispose d’un référent pour son PPSA qui s’occupe du lien avec la famille. Chaque AS est référent de 2 ou 3 résidents de la MAS. Une trame de PPSA utilisée par la MAS a été adressée à la mission. Celle-ci est exhaustive. Chaque résident a-t-il un référent parmi les professionnels ? Oui Selon les entretiens des professionnels, chaque résident dispose d’un référent. Les familles sont-elles associées à l’élaboration des PIA ? Oui Pour l’instant

Fondement : L311 · D344-5-11 CASF · D344-5-11 · L.1111-6 CSP

Mesure corrective — Circuit du médicament

Transmettre tout élément permettant d’en attester (photo). Transmission d’une photo du coffre à stupéfiants. Prescription retirée.

Écart 17 — Circuit du médicament

Les modalités de tenue du coffre, dédié uniquement aux stupéfiants, contreviennent à l’article R5132-26 du CSP. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° SIICEA 2025_IDF_00333 82/105 Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations et Constats Chariot médicament Oui Deux chariots à médicaments Matériel d’aspiration Oui Matériel d’aspiration présent mais sa puissance d’aspiration est insuffisante. DAE :;où ? Oui Il se trouve sur le chariot d’urgence Bouteille O2 Oui 2 bouteilles d’O2 dans la salle où sont pratiqués les soins sous Meopa™ et une bouteille pleine à l’arrière du chariot d’urgence et attachée Extracteur O2 Choisir Pas d’extracteur d’O2. ECG Oui Un électrocardiographe est disponible dans la pièce à Meopa™. Poubelle et container DASRI Oui Trombinoscope des résidents. Oui Chaque chariot de soins possède les trombinoscopes des usagers en fonction de

Fondement : R5132-26 CSP · R4312-43 CSP · R4311-14 CSP · D344-5-6 CASF

Mesure corrective — Démarche qualité

Renforcer le suivi médical sur les points suivants : − Suivi nutritionnel − Evaluation et réévaluation des risques de troubles de la déglutition.

Écart 18 — Autres constats

L’absence de prescriptions médicales pour les séances d’ergothérapie contrevient à l’article R.4331 -1 du CSP. 84

Fondement : R.4331

Mesure corrective — Démarche qualité

Etablir des procédures ou protocoles respectivement d’évaluation et de réévaluation des risques de troubles de la déglutition, du suivi de l’état nutritionnel des usagers. Transmission de deux documents : Doc 1 : Evaluation et réévaluation des risques des troubles de la déglutition Doc 2 : suivi nutritionnel Ingesta Prescription.

Fondement : L.3113 CASF · L.1110

Écart 19 — Circuit du médicament

L’accès aux données médicales nominatives des usagers dans le classeur d’astreinte par des professionnels non soignants contrevient à l’article L.1110-4 du CSP. Y a-t-il une traçabilité de l’administration ou de la non-administration ? (Identité du résident + identité du soignant) Est-elle enregistrée en temps réel à chaque prise ? Quid des WE ? L311-3 1° CASF (sécurité résident) Article R4312-35 CSP (L'infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi). La traçabilité de l’administration des médicaments dans Hopital Manager™ est faite à postériori avec l’ordinateur dans l’infirmerie. Les tablettes sur les chariots de soins n’ont pas été retenues du fait des usagers qui arrachent le matériel du support. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° SIICEA 2025_ID

Fondement : L.1110-4 CSP · L311-3 · R4312-35 CSP · D344-5-6 CASF

Mesure corrective — Autres constats

faire une crise d’épilepsie s’inscrit bien dans le cadre des actes de la vie courante (Cf.

Fondement : L313-26 CASF

Mesure corrective — Circuit du médicament

Transmettre les éléments probants. Transmission des documents suivants : -Protocole crise épilepsie -Protocole personnalisé -Sécurisation des données médicales et astreintes -Protocole parcours d’habilitation à l’aide à la prise de médicaments. Prescription.

Fondement : L.1110-4 CSP · L.3132

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

Compléter et actualiser le plan d’amélioration continue de la qualité (PACQ) avec notamment la définition de délai ou d’échéancier des actions correctives pour en assurer un suivi effectif. Recommandations HAS, "Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement / maltraitance", 2008 Néant Recommandation.

Mesure corrective — Droits des résidents

recueillir la consultation du conseil de la vie sociale avant diffusion du projet d’établissement afin que les axes de ce dernier constituent les fils conducteurs à l’action des professionnels.

Fondement : L.311-8 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

veiller à formaliser un organigramme complet spécifique à.

Mesure corrective — Droits des résidents

Réaliser chaque année des enquêtes de satisfaction, présenter les résultats en CVS et les afficher dans l’espace d’accueil Néant Recommandation.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Assurer un suivi du nettoyage du réfrigérateur dédié au stockage des produits de santé thermosensibles Ordre National des Pharmaciens : Recommandations de gestion des produits de santé soumis à la chaîne du froid entre +2°C et +8°C à l’officine (déc. 2009 et oct. 2012), OMEDIT Normandie La gestion des Produits de Santé Thermosensibles Néant Recommandation. Mesure maintenue