EHPAD LES JARDINS — SARREBOURG

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Actualiser le projet d'établissement (PE) pour la période 2023-2027 conforme aux obligations réglementaires respectant les recommandations de bonnes pratiques (RBBP) de l'HAS (sur le champ médico-social) et validé par les instances statutaires. Le transmettre à la mission. Votre réponse : «Le PE est en phase finale de rédaction. La première version écrite sera présentée pour avis au comité de pilotäge courant janvier 2023. Il sera transmis à la mission dès qu'il sera terminé ». A date, aucun PE n'a été transmis par l'établissement à la mission. > Prescription. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Transmettre à la mission un Document Unique de Délégation (DUD) répondant aux obligations réglementaires. . k Votre réponse : « Le DUD est clôturé. Ce dernier sera présenté en même temps que le règlement de fonctionnement au CA (février 2023) et vous sera ensuite transmis » Le DUD associatif (du CA vers le directeur) et le DUD établissement (du directeur vers ses adjoints) validés par le CA ont été transmis. > Prescription. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Assurer une prise en charge quotidienne des soins d'hygiène, de confort et d'accompagnement qui soit respectueuse du rythme de vie et des besoins de la personne accueillie, notamment au sein de l'Unité de vie protégée (UVP). (Cf. : chapitre 3-2.1 « Respect des droits des personnes accueillies ») Votre réponse : « Cette problématique est en cours de résolution dans le nouveau PE. Nous sommes accompagnés par le personnel, le CVS et les familles (réunions dédiées). Se pose la question de modifier les plannings du personnel/l'organisation du travail. Néanmoins, les difficultés de recrutement et de remplacement freinent cette évolution impérative » > Prescription. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Signalement des événements graves

Désigner un pharmacien référent au sein d'une des deux officines en vue de sécuriser le circuit du médicament (de la préparation à la double-vérification des piluliers, de la gestion du stock à la veille documentaire). Il participera à l'analyse des événements indésirables graves (EIGS) liés aux médicaments, ainsi qu'à la gestion des alertes émanant de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) des ruptures d'approvisionnement. Votre réponse : « Désignation de deux pharmaciens référents pour chacun des deux contrats d'approvisionnement. 2. La fiche de fonction sera partie intégrante des nouvelles conventions actuellement en négociation ». Aucune convention n’a été transmise à la mission. > Prescription. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Élaborer le livret thérapeutique en établissant notamment une liste de médicaments préférentiels conformément à l'article D 312-158, 6° du Code de l'action sociale et des familles (CASF) qui confie cette mission au médecin coordonnateur. Une fois cette liste élaborée, il convient que tous les médecins concernés prescrivent préférentiellement à partir de cette liste Votre réponse: «Le livret thérapeutique est en cours d'élaboration par notre médecin coordonnateur. Cette liste sera transmise, comme demandé, à l'intégralité des médecins concernés afin qu'ils prescrivent préférentiellement à partir de cette liste ». Aucun élément n’a été transmis. > Prescription. Mesure maintenue

Fondement : D312-158

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Faire respecter la réglementation relative à la prescription de médicaments classés comme ‘stupéfiants pour une durée inférieure ou égale à 28 j jours, conformément à l'article R513230 du Code de santé publique (CSP}. Votre réponse : « Rappel aux médecins effectué. Réglementation respectée ». Votre réponse ne comporte pas d'élément de preuve des rappels réalisés. + Prescription.

Fondement : R5132

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Elaborer un organigramme actualisé avec des liens fonctionnels et hiérarchiques clairs. Le.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

transmettre à la mission et en assurer la diffusion auprès de l'ensemble du personnel. Votre réponse : « L'organigramme a été actualisé. Ce dernier est affiché sur le tableau du personnel et est disponible pour consultation via AGEVAL (logiciel qualité) ». L'organigramme mis à jour a été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Modifier la fiche de poste du directeur de l'EHPAD en précisant clairement la notion d'astreinte. Votre réponse : « Fiche de poste du directeur en cours de modification » Une fiche de poste modifiée a été transmise. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Formaliser une procédure d'astreinte, s'assurer que l'ensemble du personnel est informé des modalités d'astreintes et de la personne à joindre en cas de difficulté, notamment lorsqu'il s'agit de pallier en urgence les absences imprévues. Votre réponse : « La procédure d'astreinte a été formalisée. Cette dernière est à la disposition du personnel dans des.classeurs définis mais est également disponible pour consultation via AGEVAL (logiciel qualité). Via AGEVAL, les protocoles sont émargés afin que nous puissions nous assurer que le personnel en a pris bonne connaissance. Ladite procédure est transmise à la mission en date du 8/12/2022 ». La procédure d’astreinte a bien été transmise à la mission. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Droits des résidents

Justifier de la réalisation d'une enquête de satisfaction dans les 6 mois et exploiter ses résultats pour améliorer la qualité de la prise en charge et en discuter en Conseil de vie sociale (CVS). Les résultats devront être transmis à la mission. Votre réponse : « Une enquête de satisfaction est en cours auprès de nos résidents. Nous avons demandé aux familles d'aider leurs parents à la renseigner. L'enquête a démarré le 27/10/2022 et prendra fin le 15/12/2022 au soir. Malgré les relances, à ce jour, seuls 20 résidents l'ont renseigné (106 réponses attendues) ». | Les résultats des enquêtes de satisfaction (résidents et familles) ont bien été transmise. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Droits des résidents

Compléter le livret d'accueil par un chapitre consacré aux actions menées par.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Signalement des événements graves

Formaliser une procédure interne de déclaration des événements indésirables graves {EIGS) se rapportant aux personnes accueillies : + En rappelant clairement leur définition et en la communiquant au personnel notamment aux nouveaux embauchés afin qu'ils se l'approprient, * En mettant en place des outils de qualité permettant une instruction efflciente des EIGS, via l'instauration de réunions bonnes pratiques, par exemptes, + _ Eninformant les agents des suites données aux signalements internes. Votre réponse : « Procédure des EIGS formalisée. Définition rappelée, communication effectuée auprès du personnel, mise en place d'outils de qualité permettant une instruction efficiente des EIGS et un suivi de ces derniers effectuée (AGEVAL) » Des éléments justificatifs ont été transmis à ta mission. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Droits des résidents

Formaliser une procédure interne de recueil et traitement des réclamations et demandes des familles et la diffuser via ie CVS. Offrir un moyen d'expression écrite aux famiiles pour.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Vérifier que chaque dossier du personnel comporte bien un extrait du casier judiciaire dans lFensembie des dossiers du personnel. Votre réponse : « Dossier de chaque personnel vérifié » Aucun élément de preuve n’a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Engager une réflexion sur l'organisation du travail avec les cadres responsables pour offrir davantage de lisibilité sur les missions de chacun(e) notamment sur fe poste de Mme Votre réponse : « DUD CODIR rédigé. Ce document sera validé par le CA en février 2023. L'intégralité des fiches de poste des cadres sont en cours de réactualisation. Les documents seront transmis à la mission une fois validés ». > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

Transmettre les éléments attestant du démarrage des formations dédiées à la prévention de la maltraitance par les professionnels. (Cf. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Renforcer la formation sur les troubles du comportement pour le personnel et s'assurer del'appropriation des RBPP. Votre réponse : «. Le PDC 2023 sera confirmé en réunion CSE en date du 23/12/2022. Ce type de formation fera évidemment partie du programme. S'assurer de l'appropriation des RBPP par de courts rappels/formations ». Le PDC 2022 et 2023 transmis permettent de constater l’effectivité des formations aux thématiques prenant en compte le sujet des troubles du comportement. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

Renforcer le soutien aux salariés par: | + des réunions pluridisciplinaires pour échanger sur les RBPP et les prises en charge des usagers, + la mise à disposition et l'appropriation des procédures et protocoles. Votre réponse : « Elaboration de programmes de réunions pluridisciplinaires actuellement en cours. 2. Mise à disposition des protocoles et procédures actualisés (classeurs dédiés + logiciel qualité AGEVAL). Autres protocoles et procédures en cours de modification. » Aucun élément n'a été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

Transmettre à la mission des éléments concernant la procédure dédiée à l'accueil de nouveaux salariés. Votre réponse : « Procédure d'accueil des nouveaux salariés formalisée. » La procédure d'accueil modifiée en septembre 2022 a été transmise à la mission. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Assurer la sécurité des usagers : + en rendant tous les systèmes d'appel malade opérationnels et accessibles aux usagers en capacité de les utiliser, : + en simplifiant l'utilisation des systèmes d'appel malade pour les usagers (éventuelle réflexion sur la suppression des codes couleurs). Votre réponse : « Nous aimerions pouvoir changer notre dispositif d'appel malade courant 2023. En attendant, l'ensemble des appels malades est opérationnel et accessible. Si un dysfonctionnement est constaté, l'agent d'entretien en est informé pour réparation immédiate ». > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Droits des résidents

Réviser la procédure d'admission afin qu'elle permette le recueil et là traçabilité du consentement du futur résident, ainsi que sa possibilité de désigner une personne de confiance. Votre réponse : « Enquête de satisfaction en cours. Procédure d'admission des résidents révisée » Les éléments de preuve ont été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure levée

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

Développer davantage les habitudes de vie dans le projet de vie en renseignant et actualisant régulièrement l'item « activités et loisirs » dans le logiciel informatique afin d'identifier des objectifs Votre réponse : « Mise en place des projets de vie en cours » > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

Adapter le fonctionnement du Pôle d'Activité et de Soins Adaptés (PASA), pour le rendre conforme au dossier de labellisation, afin de : |.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

+ _ garantir la surveillance des usagers durant les temps de transfert aux unités * élargir les amplitudes horaires ainsi que le nombre de bénéficiaires de cet accompagnement Votre réponse : « Nous avons repris connaissance du dossier de labellisation du PASA et nous nous interrogeons sur d'éventuelles améliorations ou corrections à lui apporter au vue de l'évolution pressentie du PE ». > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

Veiller à la traçabilité de tous les actes d'accompagnement des résidents. Votre réponse : « Tous les actes d'accompagnement des résidents sont tracés par écrit via notre logiciel de soin TITAN ». Aucun élément de preuve n'a été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Autres constats

Formaliser la stratégie nutritionnelle d'établissement en ce qui concerne l'alimentation de ta personne âgée, définir des objectifs et des indicateurs permettant la mise en œuvre du projet dans une dynamique d'équipe Votre réponse : « Diététicienne interne + IDE référente nutrition en charge du suivi des objectifs nutritionnels (traçabilité via TITAN). Réunion Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN) 1x/an er équipe pluridisciplinaire. Stratégie nutritionnelle d'établissement en cours de réflexion ». Des éléments ont été transmis à la mission. | > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Procéder à la rédaction de protocoles en se basant d'une part sur l'existence de référentiels et de bonnes pratiques, d'autre part sur les spécificités de l'établissement. Organiser leur classement et leur accès de manière opérationnelle. Votre réponse : « Les protocoles sont réactualisés petit à petit. Ils sont tenus à la disposition du personnel dans des classeurs spécifiques et sont également consultables de manière dématérialisée via AGEVAL pour émargement ». Aucun élément de preuve n'a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Améliorer les connaissances et les comportements à adopter pour sécuriser ie circuit du médicament à toutes les étapes : de la prescription à la traçabilité de sa dispensation Aucun élément de preuve n'a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Actualiser la convention existante liant l'EHPAD avec un des officines l'approvisionnant, et conclure une convention avec l'autre pharmacie. Ces deux documents devront alors définir de façon claire leurs rôles respectifs et leurs relations avec les médecins prescripteurs de l'établissement. Votre réponse : « Actualisation/création des conventions avec les officines en cours. Cela rejoint le point F8 : définir clairement leurs rôles respectifs et leurs relations avec les médecins prescripteurs de l'établissement + établir la fiche de fonction aux nouvelles conventions. » Aucun élément de preuve n'a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Établir un calendrier de réévaluation périodique des traitements, pour l'ensemble des résidents. Y associer le pharmacien pour promouvoir le bon usage du médicament et limiter les risques iatrogéniques. Votre réponse: «La programmation du calendrier est en réflexion avec lies médecins coordonnateurs et les deux pharmaciens référents » Aucun élément de preuve n'a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Sécuriser les prescriptions de médicaments par la mobilisation des médecins intervenant dans l'EHPAD Aucun élément de preuve n’a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Établir une liste préférentielle de médicaments, par les médecins coordonnateurs, en y Indiquant ceux ne pouvant être coupés ou broyés, assortie d'un protocole sur la conduite à tenir en cas de troubles de la déglutition et le cas échéant d'un plan de de formations spécifiques. Aucun élément de preuve n'a été transmis. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Sécuriser le stockage des médicaments: +. en réorganisant les contenants afin de limiter la dispersion d'un même traitement et.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

mentionner à minima les incidents d'administration, dont les non prises afin de déterminer une conduite à tenir. Votre réponse : « L'administration des médicaments, le refus de prise ainsi que les incidents liés à cela sont mentionnés immédiatement au travers du logiciel TITAN. » Aucun élément de preuve n'a été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Organiser un contrôle périodique des dates de péremption des médicaments stockés, ainsi que sa traçabilité selon un calendrier s'appuyant sur un protocole connu des tous les personnels. Votre réponse : « Le contrôle périodique est effectué une fois par mois par l'IDE en poste (durant le week-end où elles ne font pas les pesées). Traçabilité effectuée au travers d'un cahier. 2. Officialiser cette démarche au-sein d'un protocole écrit » Aucun élément de preuve n'a été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Sécuriser la conservation des médicaments thermosensibles : + en les stockant dans une enceinte réfrigérée dédiée, de volume adapté, convenablement entretenue (nettoyage, dégivrage}, dont la température (entre+ 2°C et + 8°C) doit être régulièrement contrôlée et enregistrée, <_en définissant, avec le pharmacien, une conduite à tenir en cas de dépassement des seuils de température, ‘ en mettant en œuvre une traçabilité horodatée de la température. Votre réponse : « Les températures des frigidaires spécifiques sont contrôlées et enregistrées tous les jours par une des deux IDE en poste. Le relevé de température est archivé dans un classeur spécifique. 2. La conduite à tenir en cas de dépassement des seuils de température est encore à.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Circuit du médicament

définir avec les pharmaciens référents » Aucun élément de preuve n’a été transmis à la mission. > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Développer d'autres partenariats sanitaires afin de garantir une prise en charge sanitaire de qualité pour les résidents et notamment avec les services d'urgence et la psychiatrie. Les conventions devront être communiquées à la mission. Votre réponse : « Une convention entre l'HAD (CHG Sarrebourg) et l'association est signée. Il en est de même avec l'équipe mobile de psycho-gériatrie (CH Lorquin) et l'équipe mobile de soins palliatifs (CHG de Sarrebourg). Enfin, une convention a été signée avec un psychiatre de du CHS de Lorquin afin d'accompagner le personnel dans la prise en charge de résidents présentant des troubles psychiatriques. » La convention avec la HAD.est à actualiser > Recommandation. Mesure maintenue

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Formaliser des partenariats avec les établissements médico- sociaux (autres EHPAD et RA) afin d'insérer la structure dans son environnement, voire de mutualiser certaines activités. Votre réponse : « Intégration au.GCSMS du pays des Deux Sarres et environ en cours. 2. Partenariat avec la Résidence Autonomie Erckmann Chatrian au sujet de l'entretien. 3. Adhésion à un groupe informel de formations regroupant différents ESSMS du secteur pour mutualisation. » > Recommandation.

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.