MAS PAVILLON ROYAL — NANDY

Mesure corrective — Personnel et encadrement

.24 Soient régulièrement formés à l'application des procédures | 4rêté du 12 février 2024 fixant E4 Management et | qu'il contient. la liste des établissements et Stratégie services médico-sociaux La direction doit effectuer sa mise à jour et le diffuser à | mentionnée à l'article L. 311-8 du l'ensemble des professionnels après consultation des IRP | CASF (y.c 7° de L312-1 accueil et du CVS puis veiller à la planification et à la mise en | des personnes handicapées) œuvre d'un plan de formation spécifique. Il L'organisme gestionnaire doit organiser et formaliser les | R. 34-87 et R.314-88 du CASF Carence de réponse Prescription maintenue modalités de participation des services du siège social à | (participation siège — ESSMS Gouvernance | l2deptation des moyens des établissements et services, à privé non lucrati) _ 126 l'amélioration de la qualité du service rendu et à la mise en 6 mois

Fondement : L.311-8 · L312-1 · R.34-87 · R.314-88 CASF

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Écart 1 — Autres constats

En ne fonctionnant pas en plateforme de services coordonnés, en file active toutes modalités d’accompagnement pour chaque usager, l’établissement contrevient à l’arrêté d’autorisation. 9

Mesure corrective — Circuit du médicament

.22 (accompagnement individualisé E28 " bilan pluridisciplinaire contrat de Gestion des séjour) informations Guide DGAS dossier de la personne accompagnée en ESMS La direction de l'établissement avec l'appui de l'équipe L311-3 (1°) CASF (Sécurité) Carence de réponse Prescription maintenue médicale doit : Ministère économie, industrie et - Organiser et ordonner l'nfirmerie dans la gestion | Umérique-Recommandation 6 mois des documents papiers, les affichages et dans le | "tion groupe d'étude des Se = : marches de restauration circuit du médicament ; collective et nutrition GEM-RCN- - Assurer la traçabilité et metre en œuvre une | 2015 (page 17) 2.3.2 organisation fonctionnelle permettant la remise en | Site du ministère des Solidarités 24.1 état et le maintien en fonctionnement des | Guide d'action pour les 3.7.2 Fonctions équipements permettant ; personnes en situation de 3.83 support -

Fondement : L311-3 · R18 · R19 · R28

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Écart 2 — Droits des résidents

Le règlement de fonctionnement est partiellement mis à jour et n’apporte pas la preuve de la consultation du CVS avant sa pub lication. Il n’est pas affiché dans l’établissement et n’est pas remis aux usagers, ce qui contrevient aux dispositions des article s L.311-4 al 3 et R.311-34 du CASF 11

Fondement : L.311-4 · R.311-34 CASF

Mesure corrective — Organisation des soins

.1.4 Organisation | droits. L'établissement est en conséquence enjoint de | Circ. DGAS/SD 5 n° 2004-138 E41 delaprise en | procéder à la mise à jour de l'ensemble des dossiers des a Élu (contenu du livret charge de personnes accueillie ce) l'admission à la sortie Prises en Veiller à ce que les personnes accueillies aient un médecin | L311-3 (1°) CASF (Sécurité de Carence de réponse Prescription maintenue 31.5 charge traitant. l'usager) ce 3.8.3 6 mois P15 | Prescription E42 Organisation E66 de la prise en charge de Inspection n° 2025_1DF_00062 Réf, Rapport IN°IGAS Type de mesures Thème et Sous Thème IGAS Mesure envisagée Texte de référence Réponse de l'établissement Décision et délai de mise en œuvre l'admission à la sortie Organiser les temps de travail des équipes soignantes de | L. 311-3 (4°) CASF Prises en façon à permettre des temps dédiés aux transmissions | (Confidentialité des in

Fondement : L311-3 · L.311-3 · R4311-1 CSP · R4311-2 CSP

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Écart 3 — Gouvernance et projet d'établissement

L’absence de projet d’établissement à jour contrevient à l’article L.311-8 du CASF. 12

Fondement : L.311-8 CASF

Écart 4 — Personnel et encadrement

Le plan bleu n'est pas mis à jour annuellement et sa mise en oeuvre n’est pas garantie par un plan de formation spécifique de l’ensemble des professionnels. L’absence de consultation des IRP et du CVS contrevient par ailleurs à l’article R.311 -38-1 alinéa III du CASF. 14

Fondement : R.311

Écart 5 — Autres constats

Les éléments recueillis sur la participation du siège social sur les prestations autorisées ne constituent pas une réponse aux attendus de l’article R314-88 du CASF. 15

Fondement : R314-88 CASF

Écart 6 — Personnel et encadrement

Le niveau de qualification du directeur d'établissement n’est pas conforme aux dispositions de la circulaire NDGAS/ATTS/4D n° 2007-179 du 30 avril 2007, relative à la qualification des professionnels chargés de la direction d’établissements ou services méd ico-sociaux. 15

Écart 7 — Personnel et encadrement

L’absence de transmission de la fiche de poste du directeur fait obstacle aux missions des agents précisées dans l’article L. 1421-3 du Code de la Santé Publique et est susceptible de sanctions pénales (article L. 1427-1 du CSP) 15

Fondement : L.1421-3 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU · L.1427-1 CSP

Écart 8 — Autres constats

La vacance de plusieurs postes éducatifs représente un risque pour la prise en charge des usagers et contrevient en conséquence à l’article L. 311 -3 du CASF 17

Fondement : L.311

Écart 9 — Autres constats

L’établissement ne procède pas à la mise à jour et à la complétude de son affichage, ce qui contrevient aux dispositions des articles D.311-15 (III), R.31134, L.311-4 et L. 226-8 du CASF 18

Fondement : D.311-15 · R.3113 · L.311-4 · L.226-8 CASF

Écart 10 — Droits des résidents

Le fonctionnement du CVS n’est pas conforme ni dans le nombre de réunions annuelles organisées ni dans sa composition (articl e D311-5 CASF). 19

Fondement : D311-5 CASF

Écart 11 — Droits des résidents

En l’absence de réalisation des enquêtes de satisfaction le CVS n’est pas tenu informé des résultats ce qui contrevient à l’article D311-15 du CASF. Cf Ecart constaté au point de contrôle 1.3.2. 20

Fondement : D311-15 CASF

Écart 12 — Droits des résidents

Ni les dysfonctionnements ni les évènements indésirables ni les plans d’actions associés ne sont présentés aux membres du CVS ce qui contrevient à l’article R331-10 du CASF 20

Fondement : R331-10 CASF

Écart 13 — Droits des résidents

En ne réalisant pas d’enquête annuelle de satisfaction, en l’absence d’affichage et de communication des résultats au CVS l’é tablissement contrevient à l’article D311-15 CASF. 20

Fondement : D311-15 CASF

Écart 14 — Signalement des événements graves

L’absence de signaux ainsi que les témoignages reçus dans le cadre de cette inspection montrent que la direction ne respecte pas ses obligations en termes de signalement des évènements indésirables auprès des autorités compétentes. L’absence de traçabilité des actions correctrices engagées et de leurs transmissions aux autorités compétentes contrevient à l’article R.331-8 du CASF 20 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°SIICEA 2025_IDF_00062 77/92

Fondement : R.331-8 CASF

Écart 15 — Prévention de la maltraitance

La politique de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance est insuffisamment portée par l’encadrement et ne fait pas l’objet d’actions spécifiques auprès des professionnels en termes de sensibilisation et de participation. Les personnes accueillies et leurs représentants légaux ne participent pas à cette réflexion, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.311-38-3 du CASF, ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles en vigueur (Bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en établissement - HAS – 3 octobre 2024). 22

Fondement : D.311-38-3 CASF

Écart 16 — Prévention de la maltraitance

La politique de de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance est insuffisamment portée par la direction et l’encadrement de l’établissement et n’implique pas les professionnels à la hauteur des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, ce qui contrevient à l’article L.311-3 du CASF. 24

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 17 — Prévention de la maltraitance

En ne déclarant pas les faits de maltraitance à l’ARS ainsi qu’au magistrat concerné, la direction contrevient aux articles L.331-8-1, R.331-8 L.119.1 du CASF 25

Fondement : L.331-8-1 · R.331-8 · L.119

Écart 18 — Démarche qualité

En s’exonérant de la traçabilité des actions correctrices engagées dans le cadre d’une démarche qualité auprès des autorités administratives compétentes, la direction contrevient aux dispositions de l’article R.311-8 du CASF. 26

Fondement : R.311-8 CASF

Écart 19 — Signalement des événements graves

Malgré un système interne de déclaration d’événements indésirables connus par les professionnels, des éléments de maltraitanc e n’ont pas été déclarés ce qui contrevient à l’article R1413-68 CSP. 27

Fondement : R1413-68 CSP

Écart 20 — Signalement des événements graves

La mission d’inspection a pu établir que les EIG par exemple de type maltraitance ne sont pas tous déclarés à l’ARS ce qui co ntrevient à l’article 331 -8-1 CASF et à l’arrêté du 28/12/2016 modifié. 28

Écart 21 — Autres constats

L’établissement ne s’appuie sur aucun des professionnels mentionnés à l’article D344 -5-13-2° venant compléter l’action de l’équipe pluridisciplinaire. L’établissement ne prend donc pas en compte les besoins des personnes mentionnées à l’article D. 344 -5-1. Ainsi la direction de l’établissement n’est pas en mesure de garantir une prise en charge et un accompagnement de qualité. 31

Fondement : D344 · D.344

Écart 22 — Sécurité des personnes et des locaux

L’équipe pluridisciplinaire se compose de faisant fonctions d’accompagnants éducatifs et sociaux ne détenant pas les diplômes réglementaires attendus. En l’absence d’éducateur spécialisé, de moniteur éducateur et d’assistant de service social au sein de l a structure, et d’auxiliaire de vie sociale l’établissement ne respecte pas la composition de l’équipe pluridisciplinaire, n’est pas en mesure d’assurer la sécurité des personnes accuei llies, la prise en charge et l’accompagnement de qualité ce qui contrevient aux articles L312-1, L311-3 et D344-5-13 du CASF. 31

Fondement : L312-1 · L311-3 · D344-5-13 CASF

Écart 23 — Personnel et encadrement

Le suivi des dossiers administratifs des professionnels de l’établissement n’est pas conforme à la réglementation et aux bonn es pratiques : - Les fiches de postes sont absentes; - Les plans de formation individuels et les attestations de formations sont manquants ; - Les comptes-rendus d’entretiens professionnels sont absents ; - Les extraits des casiers judiciaires B3 sont présents de longues dates dans les dossiers, seule la preuve de traçabilité de la consultation des casiers judicaires sous f orme de registre attesté par la direction doit demeurer ; - Les attestations d’inscription à l’ordre sont absentes du dossier pour les professionnels concernés.. 33

Écart 24 — Personnel et encadrement

L’établissement et l’organisme gestionnaire n’ont pas transmis la liste des personnes et professionnels intervenant dans l’établissement afin que l’autorité de contrôle puisse effectuer les consultations des bulletins n°2 du casier judiciaire conformément à l’article L133-6 du CASF. 33

Fondement : L133-6 CASF

Écart 25 — Personnel et encadrement

Le plan de formation n’est pas conforme aux attendus réglementaires sur les thématiques liées à la promotion de la bientraita nce, aux troubles du comportement, aux situations sanitaires exceptionnelles ; Le plan de formation ne permet pas d’identifier les salariés de manière nominative qui ont eu accès aux formations. En refusant l’accès aux formations dédiées aux troubles spécifique de l’autisme, l’organisme gestionnaire ne soutient pas la direction et les 11 nouveaux agents dans leur formation qui ont été recrutés entre le mois de mars 2024 et juillet 2025 ce qui contrevient aux articles D 344-5-10 et D344-516 du CASF. 35

Fondement : D344-5-10 · D344-516 CASF

Écart 26 — Droits des résidents

Le livret d’accueil à destination des nouveaux salariés ne comporte pas les informations réglementaires attendues, n’a pas été mis à jour et n’est pas conforme ce qui contrevient à l’article D344-5-14 al 2 et aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles. 36 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°SIICEA 2025_IDF_00062 78/92

Fondement : D344-5-14

Écart 27 — Personnel et encadrement

Selon les plannings et les fiches transmises par la MAS, des glissements de tâches sont induits ce qui met en danger les personnes accueillies et contrevient à l’article L311-3 CASF. 38

Fondement : L311-3 CASF

Écart 28 — Autres constats

Le contenu des dossiers administratifs des usagers est incomplet et n’est pas actualisé. De plus, l’absence de contrat de séj our spécifique à une prise en charge en MAS ne permet pas de garantir l’existence du bilan pluridisciplinaire à l’admission et l’accompagnement individualisé prévus à l’article D344 -5-4 du CASF. 39

Fondement : D344

Écart 29 — Sécurité des personnes et des locaux

La traçabilité des dossiers médicaux se fait sur plusieurs supports et documents (papiers, logiciel) rendant difficile la con sultation et la transmission des informations entre soignants ce qui contrevient à la sécurité des personnes (article 311 -3 CASF). 40

Écart 30 — Organisation des soins

Le médecin ne participe pas aux réunions pluridisciplinaires qui concernent les personnes accueillies ce qui contrevient à l’ article D344-5-11 CASF. 40

Fondement : D344-5-11 CASF

Écart 31 — Organisation des soins

Le projet de soins n’est pas renseigné pour la plupart des personnes accueillies ce qui contrevient à l’article D344 -5-11 CASF 41

Fondement : D344

Écart 32 — Autres constats

La douleur n’est pas tracée dans le logiciel de soins LIVIA même dans en cas de prescription conditionnelle d’antalgiques ce qui contrevient à l’article R43112 CSP. 41

Fondement : R4311

Écart 33 — Organisation des soins

L’absence de diagnostic infirmier contrevient à l’article R4312-35 du CSP 42

Fondement : R4312-35 CSP

Écart 34 — Droits des résidents

La configuration des circulation horizontales (absence de barre de soutien, la présence de ressauts et différences de niveaux) ne garantit pas la liberté d’aller et venir des personnes accueillies et ne leur permet pas d’accéder à l’information ce qui cont revient à l’article L.311-3 du CASF. 43

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 35 — Gouvernance et projet d'établissement

En n’ayant pas signé de convention pour l’élimination des déchets associés aux soins à risques infectieux et en ne disposant pas de local de stockage dédié, l’établissement contrevient à l’article R1335-3 du CSP et à l’arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques. 45

Fondement : R1335-3 CSP

Écart 36 — Autres constats

La traçabilité des vaccins obligatoires n’est pas exhaustive ce qui contrevient à l’article L311 -2 CSP. 45

Fondement : L311

Écart 37 — Locaux et bâtiment

L’absence de barres d’appuis, et de lèves -personnes dans les locaux, certains sanitaires et dans l’infirmerie ne permet pas de prévenir les chutes ce qui contrevient à l’article L311-3 du CASF. Cet écart est complémentaire au point de contrôle 2.3.3. 45

Fondement : L311-3 CASF

Écart 38 — Autres constats

Les critères de sélection relatifs aux profils des usagers (TSA, TND) décrits dans la procédure d’admission n’est pas conforme à l’arrêté d’autorisation. 47

Écart 39 — Autres constats

Le défaut de réalisation systématique d’un bilan pluridisciplinaire de l’état général de la situation de la personne contrevi ent à l’article D. 344-5-11 du CASF. 47

Fondement : D.344-5-11 CASF

Écart 40 — Autres constats

Les DIPC étudiés le jour de l’inspection ont mis en lumière une absence de conformité aux attendus à l’article L311 -4 CASF. 48

Fondement : L311

Écart 41 — Droits des résidents

L’absence de DIPC, contrat de séjour, livret d’accueil et règlement de fonctionnement dans les dossiers des usagers contrevient à l’article L. 311-4 du CASF 48

Fondement : L.311-4 CASF

Écart 42 — Organisation des soins

Dans la grande majorité, les personnes accueillies n’ont pas de médecin traitant, ce qui porte atteinte à leur sécurité (arti cle L311-3 CASF). 49

Fondement : L311-3 CASF

Écart 43 — Sécurité des personnes et des locaux

L’absence de chevauchement des équipes et la multiplication des supports de transmission ne garantissent pas la sécurité des usagers et contreviennent aux dispositions de l’article R4311-1 du CSP et L311-3 CASF. 49

Fondement : R4311-1 CSP · L311-3 CASF

Écart 44 — Autres constats

L’absence de projet individualisé d’accompagnement et de référent pour l’ensemble des usagers contrevient à l’article L. 311 -3 du CASF 50

Fondement : L.311

Écart 45 — Autres constats

Le défaut de communication de la liste départementale des personnes qualifiées contrevient aux dispositions de l’article L.31 1-5 du CASF 51 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°SIICEA 2025_IDF_00062 79/92

Fondement : L.31

Écart 46 — Prévention de la maltraitance

L’absence d’actions en faveur de la vie relationnelle, affective et sexuelle contrevient aux orientation de la circulaire n° GCS/SD3B/2021/147 relative au respect de l’intimité, des droits sexuels et reproductifs des personnes accompagnées dans les établissements et services médico-sociaux relevant du champ du handicap et de la lutte contre les violences du 5 juillet 2021. 52

Écart 47 — Autres constats

Le transport étant mutualisé avec l’IME, il ne fonctionne pas pendant les périodes scolaires ce qui contrevient aux articles L344-1-2 et le R314-208 du CASF.. La MAS doit fonctionner en plateforme de services coordonnés 365 jours par an L’établissement ne peut pas arrêter la prise en charge des transports en fonction des horaires de l’IME La mutualisation du transport IME et MAS implique aussi une prise en charge commune des enfan ts et des adultes ce qui n’est pas conforme aux bonnes pratiques p rofessionnelles. Les prises en charge dissociées des publics accueillis enfants et adultes nécessitent des accompagnements spécifiques. Ce constat déjà effectué lors de la visite de conformité du 28 novembre 2024. 52

Fondement : L344-1-2 · R314-208 CASF

Écart 48 — Hygiène et restauration

La mission n’a pas constaté la mise en œuvre de ce protocole, la traçabilité des soins d’hygiène et la régularité des changes dans le logiciel de soins. Le respect de la dignité et de l’intégrité de la personne accueillie, la qualité de l’accompagnement et de la prise en charge ne sont pas garanties ce qui contrevient à l’article L311-3 du CASF.Ecart commun 3.6.1 et 3.6.2. 53

Fondement : L311-3 CASF

Écart 49 — Personnel et encadrement

La mission d’inspection constate que la sécurité et la qualité de la prise en charge des personnes accueillies n’est pas gara ntie au regard des constats suivants : - Il n’existe pas à l’admission des personnes de dépistage du risque de fausses routes ce qui contrevient aux RBPP. - La procédure sur les troubles de la déglutition n’est pas à jour. -Il n’existe pas de formation à la détection des fausses routes ce qui contrevient aux RBPP. Ces constats contreviennent à l’article L-311-3 du CASF. 56

Écart 50 — Organisation des soins

En l’absence de projet d’établissement en cours de validité, il n’a pu être constaté ni la mise en œuvre d’un projet de soins actualisé, ni la coordination des soins, ni les procédures et le contenu de la collaboration définis aux articles L. 311-8 et D344-5-5 du CASF ce qui est non conforme. 57

Fondement : L.311-8 · D344-5-5 CASF

Écart 51 — Organisation des soins

La coordination médicale, faute de temps du médecin, n’est pas effective ce qui contrevient à l’article D344 -5-3 CASF. 59

Fondement : D344

Écart 52 — Autres constats

Il n’existe pas de coordination ni d’encadrement des soins par une IDE ce qui contrevient à l’article R. 4312 -35 du CSP. 59

Fondement : R.4312

Écart 53 — Sécurité des personnes et des locaux

L'absence de chevauchement entre les équipes soignantes nuit à la sécurité des personnes accueillies au sein de la MAS contrevient à l’article L311-3 (1 et 3) CASF. 60

Fondement : L311-3

Écart 54 — Autres constats

L’organisation sans IDE notamment les weekends contrevient à l’article R344-2 du CASF. 60

Fondement : R344-2 CASF

Écart 55 — Autres constats

L’absence d’astreinte médicale ou d’IDE la nuit contrevient aux articles L.311-3 (1°) et L.311-3 (3°) du CASF. 60

Fondement : L.311-3

Écart 56 — Sécurité des personnes et des locaux

En l’absence d’AS diplômée certaines nuit, la qualité et la sécurité des soins ne sont pas assurées ce qui contrevient à l’ar ticle L311-3 du CASF. 60

Fondement : L311-3 CASF

Écart 57 — Circuit du médicament

Un protocole de distribution des médicaments, en date d’avril 2025 mais non signé, a été fourni à la misison d’inspection ce qui contrevient à l’article R4311 CSP. 61

Fondement : R4311 CSP

Écart 58 — Personnel et encadrement

La preuve de la formation des IDE vers les encadrants non IDE n’a pas été fournie de façon complète ce qui contrevient à l’article R4311 CSP. 61

Fondement : R4311 CSP

Écart 59 — Organisation des soins

Les transmissions ne sont pas toutes écrites notamment pour les IDE ce qui contrevient à l’article D344 -5-3 CASF 61

Fondement : D344

Écart 60 — Droits des résidents

Pour le document spécifique à la MAS: le livret d’accueil à destination des salariés n’est pas à jour : les informations sur les personnes accueillies sont incomplétes (concernant au prises en charge). Le document n’est ni daté ni signé. Ces éléments contreviennent à l’article D344 -5-3 CASF. 61

Fondement : D344

Écart 61 — Autres constats

La liste fournie des vacataires ne permet pas d’assurer la continuité des soins médicaux et paramédicaux ce qui contrevient à l’article R344-2 CASF. 61

Fondement : R344-2 CASF

Écart 62 — Autres constats

La mission d’inspection n’a pas pu mettre en évidence si la traçabilité se fait en temps réel ce qui contrevient à l’article L31-3 CASF. 62 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°SIICEA 2025_IDF_00062 80/92

Fondement : L31-3 CASF

Écart 63 — Organisation des soins

Le médecin généraliste salarié de la MAS n’est pas sollicité pour les admissions et il n’existe pas de procédure correspondan t à la situation RH médicale actuelle ce qui contrevient à l’article D344-5-5CASF. 62

Fondement : D344-5-5 CASF

Écart 64 — Organisation des soins

A noter que en MAS n’a pas de dossier médical ni de soins au sein du logiciel ce qui contrevient à l’article D344-3 CASF. 62

Fondement : D344-3 CASF

Écart 65 — Autres constats

La mise à jour régulière des dossiers médicaux n’est pas assurée ce qui contrevient à l’article D344 -5-11 CASF. 62

Fondement : D344

Écart 66 — Organisation des soins

Au moins 12 personnes accueillies sur 14 en MAS n’ont pas de médecin traitant ce qui contrevient aux bonnes pratiques professionnelles et ce qui contrevient à la sécurité des personnes accueillies. 63

Écart 67 — Circuit du médicament

L’entretien de l’infirmerie, l’ordonnancement et le stockage de certains médicaments de l'établissement ne sont pas assurés, ce qui contrevient aux dispositions des articles L311-3 1° du CASF relatif à la sécurité du résident. 64

Fondement : L311-3

Écart 68 — Circuit du médicament

Le contenu du sac d’urgence n’est pas vérifié mensuellement. Les dates de péremption des médicaments ne sont pas vérifiées ce qu i contrevient à l’article R4312-38 CSP. 65

Fondement : R4312-38 CSP

Écart 69 — Circuit du médicament

Il n’existe pas de coffre à stupéfiants ou à médicaments assimilés comme la ritaline ce qui contrevient à l’article R5126 -109 du CSP. 65

Fondement : R5126

Écart 70 — Sécurité des personnes et des locaux

Les douches attenantes aux chambres des personnes accueillies doivent être adaptées aux besoins et à la sécurité des personne s. 66

Écart 71 — Autres constats

La mission n’a pas pu vérifier si les professionnels sont formés aux emplacements et à l’utilisation du matériel d’urgence ce qui contrevient à l’article D3445-6 CASF. 66

Fondement : D3445-6 CASF

Écart 72 — Autres constats

Le matériel d’urgence est incomplet au sein de la MAS. 66

Écart 73 — Circuit du médicament

Le chariot d’urgence : n’est pas vérifié, il n’y a pas de dotation signée et en particulier il n’y a pas de vérification des dates de péremption ce qui contrevient à l’article R4312-38 CSP (cf item 3-8-5). 66

Fondement : R4312-38 CSP

Écart 74 — Autres constats

Il n’y a aucune preuve de vérification des DAE et ils ne sont pas dans des boitiers fixés ce qui contrevient à l’article R157 -4 CCH. 67

Fondement : R157

Écart 75 — Autres constats

Les prescriptions consultées sont conformes sauf certaines prescriptions conditionnelles relatives aux cas de crise d’épileps ie ou aux cas de douleur ce qui contrevient à l’article. R4312-43 CSP. 67

Fondement : R4312-43 CSP

Écart 76 — Organisation des soins

Dans le logiciel ne sont pas retrouvées les prescriptions pour fauteuil roulant chez la PMR à la MAS ni par le médecin ni par un professionnel de la rééducation ce qui contrevient à l’arrêté du 12 juin 2023. 68

Écart 77 — Autres constats

La traçabilité des interventions et des soins effectués par les professionnels libéraux extérieurs n’a pas pu être mise en év idence ni au sein du logiciel de soins ni au format papier ce qui contrevient à l’article R4321-2 CSP. 68

Fondement : R4321-2 CSP

Écart 78 — Circuit du médicament

Un médicament en cas de crise d’épilepsie est prescrit mais de façon imprécise ce qui contrevient à l’article R4312-43 CSP. 69

Fondement : R4312-43 CSP

Écart 79 — Autres constats

Il n ‘existe pas de suivi ni de traçabilité de la douleur au sei des dossiers médicaux ce qui contrevient aux articles L1110 -5 du CSP et D344 -5-3- du CASF 70

Fondement : L1110 · D344

Écart 80 — Autres constats

Lors des consultations externes ou lors des transferts, tous les éléments réglementaires composant le dossier de consultation extérieur ne sont pas formalisés ce qui contrevient à l’article D344-5-8 du CASF. 70

Fondement : D344-5-8 CASF

Écart 81 — Autres constats

La distinction entre les actes de la vie courante et les soins n’est pas identifiée dans les prescriptions (R5132 -3 CSP). 71 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°SIICEA 2025_IDF_00062 81/92

Fondement : R5132

Écart 82 — Gouvernance et projet d'établissement

En l’absence de la formalisation de la convention d’officine les modalités de livraisons sous la forme de paquets scellés ne peut être garantie ce qui contrevient à l’article 5125-47 du CSP. 72

Écart 83 — Circuit du médicament

La mission d’inspection n’a pas constaté la présence d’enceinte réfrigérée pour le stockage des médicaments thermosensibles au sein de l a MAS ce qui contrevient à l’art L.311 -3 (1°) du CASF et aux bonnes pratiques professionnelles définies par l’OMéDIT IDF « La préparation des médicaments : bonnes pratiques et hygiène 2022. 73

Fondement : L.311

Écart 84 — Autres constats

L’établissement ne dispose pas de dotation pour soins urgents ce qui contrevient à l’article R5126 -108 du CSP. 73

Fondement : R5126

Écart 85 — Circuit du médicament

La mission d’inspection n’a pas pu mettre en évidence que la préparation des médicaments sont tous effectués par une IDE notamment pour les médicaments en gouttes ou les sachets de micropakine . Les modalités de contrôle des dates de péremption des médicaments hors PDA n’ont pas été transmises. Ces constats contreviennent aux articles L311-3 du CASF et R4312-38 du CSP. 73

Fondement : L311-3 CASF · R4312-38 CSP

Écart 86 — Circuit du médicament

Aucune liste de médicaments à broyer n’est utilisée. 74

Écart 87 — Circuit du médicament

L’administration des médicaments n’est pas effectuée dans les locaux de l’infirmerie et la traçabilité n’est pas effectuée en temps réel ce qui contrevient à l’article R4312-35 du CSP. 74

Fondement : R4312-35 CSP

Écart 88 — Personnel et encadrement

L’établissement n’est pas en mesure de garantir la continuité des soins des personnes accueillies en l’absence de conventions avec un établissement ayant un service d’urgence et un groupement hospitalier de territoire (GHT) ce qui contrevient à l’article D344 -5-6 CASF et L312-7 du CASF. 75 5.2. Remarques L’absence de formalisation des liens hiérarchiques et fonctionnels dans l’organigramme ne permet pas aux professionnels de se positionner dans l’organisation globale de l’établissement. Par ailleurs, l’organigramme ne traduit pas les liens hiérarchiques et fonctionnels de l’établissement avec l’organisme gestionnaire. 14 La méconnaissance de l’établissement dans sa globalité par la directrice rencontrée le jour de l’inspection ne permet pas de garantir le remplacement de la direction de l’établissement. 16 L'absence de subdélégation représente un risque dans la poursuite des actes de ge

Fondement : D344 · L312-7 CASF · L.311-3