EHPAD LES JARDINS DE MONTMARTRE — PARIS

Écart 1 — Sécurité des personnes et des locaux

Le plan bleu ne comporte pas de procédure en cas de rupture de la fourniture d'eau potable et de procédure pour la mise en place du retour d'expérience (RETEX) et de mise à jour du plan, en application de l'instruction interministérielle N° DGS/VSS2/DGCS/SD3A/2022/258 du 28 novembre 2022 relative au cadre de préparation et de gestion des situations Sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

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Écart 2 — Personnel et encadrement

L'absence de transmission à l’équipe de contrôle des annexes 1 à 17 du plan bleu ne permet pas de garantir que le plan bleu est conforme à l'arrêté L_ du 28 novembre 2022. L LOI | Garantir que l'IDE en charge de la coordination des soins et de l'encadrement des IDE, des aidessoignants et des auxiliaires de vie ait la qualification requise 1.2.2.12 Management et stratégie

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Écart 2 — Sécurité des personnes et des locaux

L'absence de transmission à l'équipe de contrôle des annexes 1 à 17 du plan bleu ne permet pas de garantir que le plan bleu est conforme à l'arrêté de novembre 2022.

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Écart 3 — Signalement des événements graves

Le règlement de fonctionnement du CVS n'est pas mis en conformité avec le décret 2022-731 du 27 avril 2022. L ÎLe règlement de fonctionnement du CVS prend bien en compte les nouvelles dispositions inscrites dans le décret 2022-7341 du 27 avril 2022. I sera signé au prochain CVS qui aura lieu le 16 novembre 2023 CF PJ Prescription 3 - Ecart 3 - AVSENR-008 - Règlement-intérieur-CVS-type 2023 avec nouvelles élections (3) Le projet de nouveau règlement | de fonctionnement a été transmis. Prescription maintenue jusqu'à | preuve de son adoption par le | CVS. Délai : 16 novembre 2023 (prochain CVS) | Consolider la promotion de la bientraitance : - en mettant en place l'analyse des pratiques professionnelles, notamment pour les aidessoignants, les auxiliaires de vie, et les infirmières, les ASH - en déclarant de façon systématique les EIG à l'ARS et à la Ville de Paris et en présentant un bilan

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Écart 3 — Droits des résidents

Le règlement de fonctionnement du CVS n'est pas mis en conformité avec le décret 2022-731 du 27 avril 2022.

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Écart 4 — Signalement des événements graves

Le CVS n'est pas informé des El et des EIG et des actions correctrices mises en œuvre, ce qui contrevient à l'article R331-10 CASF. sensibilisation est programmée fin 2023. Actuellement, il y a en moyenne 2 déclarations d'El/ mois. Nous allons refaire une sensibilisation pour augmenter le nombre mensuel. CF PJ Injonction 3 -

Fondement : R331-10 CASF

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Écart 4 — Signalement des événements graves

Le CVS n'est pas informé des El et des EIG et des actions correctrices mises en œuvre, ce qui contrevient à l'article R331-10 CASF.

Fondement : R331-10 CASF

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Écart 5 — Signalement des événements graves

La procédure de gestion des EIG ne mentionne pas l'obligation de déclaration des situations de violence, de harcèlement sexuel, d'agression, et de maltraitance au Procureur de | la République. (groupe UNIVI) cela est mis en place avec 0 de la résidence depui L'analyse des pratiques professionnelles est animée par une psychologue de la résidence les Jardins de Levallois F PJ resCription 4 remarque 7 feuille d'émargement analyse des pratiques professionnelles. Les dates pour 2024 sont déjà programmées à savoir les vendredi 8 mars et le 15 mars. Ainsi que le vendredi 11 et 18 octobre. Tous le personnel de l'EHPAD a été formé à la formation "Lobelia". En effet, la résidence les jardins de Montmartre est en cours de labélisation sur les pratiques bientraitances et vertueuses. (label lobelia groupe UNIVW/Bureau Veritas) - CF PJ - Prescription 4 -

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Écart 5 — Signalement des événements graves

La procédure de gestion des ElG ne mentionne pas l'obligation de déclaration des situations de violence, de harcèlement sexuel, d'agression, et de maltraitance au Procureur de la République. La procédure de gestion des EIG («Procédure de gestion des évènements à déclaration obligatoire » mise à jour le 06 janvier 2023 »} mentionne les situations de maltraitance et les comportements violents, mais elle ne développe pas une procédure ni ne précise l'obligation de déclaration des situations de violences, de harcèlement sexuels, d'agression, et de maltraitance à l'autorité judiciaire (Procureur de la République). Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R Les enquêtes de satisfaction : Alors que les enquêtes de satisfaction sont mentionnées dans le projet d'établissement, elles n'ont pas été transmises à la Kemaruent s ALes

Fondement : l15 · L.331-8 CASF · D.3121 · D.312

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Écart 6 — Signalement des événements graves

Tableau des EIDO 2021 - 2023. EIDO 207 -> RAS EIDO 166 Manque de personnel a été requalifié en El car il s'agissait d'une erreur de déclaration. Les RETEX aux EIG ont été fait CF justificatif tableau des EIG mais non mis à jour dans la première extraction. La traçabilité des El concernant le RETEX va être améliorée avec un point qualité à chaque CODIR le 2 sessions de sensibilisation à la déclaration des évènements indésirables simples et évènements indésirables à déclarations obligatoires ont eu lieu le 31 octobre 2022 et le 23 novembre 2022 par la responsable secteur assurance qualité UNIVI CF PJ : Injonction 3 -

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Écart 6 — Signalement des événements graves

Quatre EIG sur | ing mentionnés dans le tableau transmis à la mission de contrôle n’ont pas été déclarés aux autorités de tarification. PE CR pas été transmis à l'ARS, ce qui contrevient à l'article L.331-8 du CASF.

Fondement : L.331-8 CASF

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Écart 7 — Signalement des événements graves

Les retours d'expérience ne sont pas systématiquement formalisés suite aux El importants ou aux EIG. :

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Écart 7 — Signalement des événements graves

Les retours d'expérience ne sont pas systématiquement formalisés suite aux El importants ou aux EIG.

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Écart 8 — Autres constats

Des auxiliaires de vie assurent des missions de soignants, ce qui contrevient à l'article D.312.155-0 du CASF.

Fondement : D.312

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Écart 9 — Personnel et encadrement

I|manqueu | : Dre EN one ce qui ne permet pas d'assurer une qualité de prise en charge aux résidents, ce qui contrevient aux dispositions des articles D.312-155-0, Il et L.311-3 3° du CASF. 15 Haute Autorité de Santé. Les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2022. 19/42 Agence régionale de sante Île-de-France Rapoort de contrôle N° 2023_TDF_00225 N°IGAS Observations où commentaires | par l'article D.312-156-0, II du CASF ; l'établissement contrevient ainsi à l'article précité. De plus, en affectant du ” personnel non-qualifié aux soins des résidents, l'établissement n'est pas en mesure de répondre à son obligation | de leur assurer un accompagnement de qualité, ce qui contrevient à l’article L.311-3 3° du CASF. Constat EJR | En comparant le tableau des ETP transmis et les plannings de mars, avril et mai 2023, il app

Fondement : D.312-155-0 · L.311-3 · D.312-156-0

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Écart 10 — Prévention de la maltraitance

L'établissement recourt massivement aux CDD de courte durée. ce qui contrevient aux dispositions ns l'article L.311-3 3° du | CASF. 2.1.2.1 21.25 | | La mission ne peut déterminer si l'établissement a réellement déployé un plan de qualification des auxiliaires de vie. | La formation L'établissement a fourni le bilan de la formation 2022 et le plan de développement des compétences 2023. Ces documents sont des documents consolidés à l'échelle du groupe UNIVI, pour le secteur Seniors. Ils ne permettent pas d'isoler les formations spécifiques réalisées et prévues pour les salariés de l'EHPAD « Les Jardins de Montmartre ». Une analyse des formations portant sur la bientraitance a été menée plus haut, p.15. De manière générale, pour les autres thèmes considérés en 2022 et en 2023, pour les 6 établissements parisiens, 0 à 9 agents maximum ont suivis ou suivront des formations. Le groupe a mis l

Fondement : L.311-3

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Écart 11 — Circuit du médicament

La planification du travail sur 3 mois établit que, pendant 15 jours sur 30, des auxiliaires de vie assurent seuls la prise en charge des résidents sur certains étages, ce qui contrevient à l'article D.312-155-0 du CASF. 22/42 PIGAS 2.142 2147 2.1.4. _ | L'organisation des équipes de nuit: Observations ou commentai S'agissant des IDE : la mission constate la présence = 2 ÉGUTE d'IDE mais le ri sa di Si car il repose Sur 3 titulaires et iusqu'à 7 vacataires. Le poste d'infi . es deux équipes. L'établissement n ne spa FR au jour PE inspection de fiches de tâches heurées. Aucun document fourni ne décrit le déroulé de la journée de travail des aides-soignants et des auxiliaires de vie, ce qui ne permet pas de garantir que seuls les aides-soignants accomplissent par exemple la tâche de donner des médicaments aux résidents. Le projet d'établissement (p.51) ne différencie pas le rôle des aides-

Fondement : D.312-155-0 CASF

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Écart 12 — Autres constats

Le résident et/ou sa famille ne participent pas activement à l'élaboration du projet | de vie, ce qui contrevient à l'article L.311-3 7° du CASF.

Fondement : L.311-3

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Écart 12 — Autres constats

Le résident et/ou sa famille ne participent pas activement à l'élaboration du projet de vie, ce qui contrevient à l'article L.311-3 7° du CASF.

Fondement : L.311-3

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Écart 13 — Autres constats

Tableau de suivi des PVP La mission relève que si tous les PVI sont à jour, 83 ne sont pas signés par le résident et/ou le représentant légal, ce qui ne dénote pas d'une participation active, mais elle relève la volonté de recueillir le refus du résident le cas échéant. Il n'est pas garanti que la participation de la famille soit effective. Prescription maintenue. | Délai : 6 mois La réunion annuelle a eu lieu en septembre 2023. CF PJ

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Écart 13 — Circuit du médicament

L'établissement ne procède pas à la mise à jour annuelle des projets personnalisés, ce qui ne permet pas de garantir une prise en charge individualisée, ce qui contrevient à l'article L.311-3 du CASF. La commission de coordination gériatrique : La direction de l'établissement déclare que le MedCo, également médecin traitant des résidents, s'entretient quotidiennement avec l’équipe des kinésithérapeutes et la pharmacie. La présentation du MedCo dans le projet d'établissement ne mentionne pas la présidence de la commission de coordination gériatrique. Les documents transmis ne mentionnent pas l'existence d'une telle commission, ce qui contrevient à l'article D.312-158 3. Les réunions de synthèse et de transmission : Le projet d'établissement (p.53) mentionne l'existence de diverses réunions : - Des temps de transmission journaliers sont organisés lors de la visite du MedCo et entre équipes

Fondement : L.311-3 CASF · D.312-158

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Écart 14 — Organisation des soins

La commission de coordination gériatrique ne se réunit pas une fois par an, ce qui contrevient à l'article D.312-158 du CASF. | 2.5.4.3 Organisation de la prise | en charge de l'admission à la sortle : .

Fondement : D.312-158 CASF

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Écart 14 — Organisation des soins

La commission de coordination gériatrique ne se réunit pas une fois par an, ce qui contrevient à l'article D.312-158 3 du CASF.

Fondement : D.312-158

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Écart 15 — Autres constats

Le temps de réponse aux appels malades n'est ni mesuré ni suivi, ce qui contrevient à l'article L. 311-3 du CASF La procédure a été modifiée et validée CF Annexe

Fondement : L.311-3 CASF

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Écart 15 — Sécurité des personnes et des locaux

Le temps de réponse aux appels malades n'est ni Agence régionale de santé lie-de-France Rapport de contrôle N° 2023_TDF_00225 26/42 Respect des droits des personnes N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R Le livret d'accueil : Le livret d'accueil est complet. || contient un développement détaillé sur le rôle de la personne de confiance. une mention des directives anticipées, la charte des droits et libertés de la personne accueillie. || mentionne les possibilités de saisir une personne qualifiée. Il rappelle l'existence du 3977. Le contrat de séjour : Le contrat de séjour a été mis à jour au 1* janvier 2023. lI compte 27 pages, 18 annexes et un modèle d'avenant concernant les objectifs de la prise ne charge et les prestations choisies. Il totalise 135 pages. L'avenant est constitué du projet Remarque 2 : Le paragraphe du contrat de séjour Br SUrIEE personnalisé | frais liés à la

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Écart 16 — Circuit du médicament

La procédure « Circuit du médicament » ne précise pas quels professionnels ont accès aux locaux de soins, et qui est autorisé à administrer les Le protocole circuit du médicament a été mis à jour CF PJ

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Écart 16 — Circuit du médicament

La procédure « Circuit du médicament » ne pré cise pas quels professionnels ont accès aux locaux de soins, et qui est autorisé à administrer les médicaments préparés par l'IDE et à quelles conditions, ce qui contrevient aux articles L313-26 du CASF et R4311-4 du CSP. Le protocole de dépistage et de lutte contre la douleur : L'établissement a transmis un protocole de gestion de la douleur par les AS en l'absence du MedCo ou de l'IDE, daté du 11 janvier 2023. Il indique que des évaluations de la douleur sont réalisées « si le résident exprime une douleur en lien avec un | signe clinique ». 38.224 | Cette procédure ne précise pas quels professionnels sont qualifiés pour procéder à une évaluation de la douleur, à la prise de constantes et à l'administration d'antalgiques. Le terme soignant n'est pas précis. | Le RAMA de 2022 indique, lui, que la prise en charge de ia douleur est systématique

Fondement : L313-26 CASF · R4311-4 CSP

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Écart 17 — Démarche qualité

Le protocole de gestion de la douleur ne précise pas quel type de professionnel est | habilité à évaluer la douteur, à administrer les antalgiques et à | suivre l'évolution de ia douleur, ce | qui contrevient aux dispositions | des articles L313-26 du CASF at la vie quotidienne définis comme | des soins liés à un état de santé stabilisé ou à une pathologie chronique stabilisée à l’aidesoignant ou à l'auxiliaire de puériculture mais en exclut l'AES. L'évaluation de la douleur relevant du rôle propre de linfirmier ne peut se faire que sous sa responsabilité : l'encadrement des AS et AES doit | être précisé dans la procédure de gestion de la douleur. R4311-4 du CSP. Prescription maintenue. | _ Le. Délai :1 mois 10 | Améliorer le suivi nutritionnel des 3.4.3.9 Soins : Depuis mai la pesée est réalisée tous les mois. La mission relève 68 résidents résidents en pesant chaque mois | Ecart 18 : L

Fondement : L313-26 CASF · R4311-4 CSP · L.311-3 · D.312-155-0

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Écart 17 — Autres constats

Le protocole de gestion de la douleur ne précise pas quel type de professionnel est habilité à évaluer la douleur, à administrer les antalgiques et à suivre l'évolution de la douleur, ce qui contrevient dispositions des articles L313-26 du CASF et R4311-4 du CSP. aux

Fondement : L313-26 CASF · R4311-4 CSP

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Écart 18 — Personnel et encadrement

La pesée de tous les résidents chaque mois n'est pas | garantie, ce qui ne permet pas d'assurer une prise en charge individualisée de qualité, ce qui contrevient aux articles L.311-3 3° et D.312-155-0 2° du CASF. Agence régionale de sante lie-de-France Rapport de contrôle N° 2023_TDF_ 00225 28/42 N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R La listé fournie par l'établissement ne concerne que 29 résidents et ne contient qu'un poids par résident et une date. Elle ne permet pas d'établir une fréquence des pesées. Parmi ces 29 résidents, 8 résidents ont un IMC inférieur ou égal à 18. Les données fournies par l'établissement sont partielles et ne permettent pas à la mission de s'assurer des moyens mis en œuvre par l'établissement pour la prévention de la dénutrition des résidents. Coordination avec les autres secteurs Observations ou commentaires Constat E/R Les interventions des personne

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0

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Écart 19 — Sécurité des personnes et des locaux

En l'absence de transmission des bordereaux de suivi des DASRI correspondant aux bons de prise en charge, ta mission de contrôle ne peut établir l'existence des documents qui permettent le suivi des opérations d'élimination des DASRI, ce qui contrevient à l'article L.1335-4 du CSP. Réaliser et transmettre des analyses légionelles 2023 comprenant l'ensemble des points de surveillance requis par la réglementation en vigueur et Transmettre le recontrôle de 2021 de la chambre 101 suite contamination Lp à 10000 UFC/L ; | Les Kégionelles CF PJ Prescription 11 - Ecart 19 Bordereaux DASRI de mai à août 2023 | Les bons de prises en charge et Délai : 6 mois les bordereaux de suivi de déchets ont été transmis mais ceux-ci ne sont pas systématiquement signés parle | producteur. Prescription modifiée at maintenue. Délai :1 mois

Fondement : L.1335-4 CSP

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Écart 19 — Autres constats

En l'absence de transmission des bordereaux de suivi des DASRI correspondant aux bons de prise en charge, la mission de contrôle ne peut établir l'existence des documents qui permettent le suivi des opérations d'élimination des DASRI, ce qui contrevient à l'article L.1335-4 du CSP.

Fondement : L.1335-4 CSP

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Écart 20 — Sécurité des personnes et des locaux

Le contrôle de l'ensemble des points de surveillance n'est pas complet ce qui contrevient aux dispositions de l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de Un contrat Eurofin a été passé avec un contrôle de 5 à 7 points, le prochain passage est le 16 octobre 2023. CF PJ

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Écart 20 — Sécurité des personnes et des locaux

Le contrôle de l'ensemble des points de surveillance n'est pas complet, ce qui contrevient aux dispositions de l'arrêté du 1er Février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire (Annexe 2)

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Écart 21 — Sécurité des personnes et des locaux

Le suivi du plan d'action en cas de dépassement des concentrations règlementaires en légionelles n'inclut pas un recontrôle des points d'usage après traitements du réseau d'ECS, ce qui contrevient aux dispositions de l'article 3 de l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire. ; l'établissement a transmis la procédure relative à la gestion des légionelles mais aucun recontrôle concernant le dépassement de la chambre 101(2021) (Ecart 21). Prescription maintenue et modifiée Délai : 3 mois Recommandations envisagées Réf. rapport Réponse de l'établissement au contradictoire Décision Mettre à jour le projet d'établissement en fonction du nouveau cadre réglementaire, préciser le rôle des bénévoles, préciser le rôle des différents référents, définir des objectifs sur la base d'i

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Écart 21 — Sécurité des personnes et des locaux

Le suivi du plan d'action en cas de dépassement des concentrations règlementaires en légionelles n'inclut pas un recontrôle des points d'usage après traitements du réseau d'ECS, ce qui contrevient aux dispositions de l'article 3 de l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire. 32/42 Agence régionaie de sante lle-de-France Rapport de contrôle N° 2023_TDF_00225 R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 1.2.1.4 Management et stratégie 1.2.1.5 Management et stratégie 1.2.1.5 Management et stratégie 1.2.1.5 Management et stratégie 1.2.1.5 Management et stratégie 1.2.2.12 Management et stratégie 1.4.3.1 Gestion de la qualité 1.4.3.1 Gestion de la qualité 1.4.3.2/1.4.3.3 Gestion de la qualité 1.5.1.1 Gestion des risques des crises et des évènements indésirables 1.5.1.3 / 1.51.5 : Gesti

Fondement : R10 · R11

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