EHPAD ACPPA PEAN — PARIS

Écart 1 — Prévention de la maltraitance

L'établissement n’a pas transmis la liste La liste a bien été fournie. La répartition est | suivante : Prescription retirée Décision bientraitance du groupe ACPPA n'a pas donné lieu teur GIR. de contrôle ne peut contrôler l'application de l'application de l'article D313-15 du CASF. +— TT +

Fondement : D313-15 CASF

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Écart 2 — Signalement des événements graves

Le projet d'établissement date de plus de | | i ï Prescription positio | rescription retirée | Transmettre le nouveau projet re Rte ah ait Pers Un nouveau projet d'établissement 2024-2029 a été d'établissement comprenant des Re me, . 015 transmis. Celui-ci comporte bien des objectifs sur la Ajout de la objectifs opérationnels en particulier | Remarque n°2 : Le projet d'établissement 2015- promotion de la bientraitance. Il ne comporte pas | recommandation 15 sur la promotion de la blentraitance et |2020 ne comprend aucun objectif RE pb d'objectif sur la réduction des contentions (remarque | sur la réduction des la politique de réduction des avec des délais d'application ou des pri js 16). contentions (remarque contentions. mise en œuvre ni indicateurs de suivis. 16). | Remarque n°4 : Le plan de promotion de la 13 Transmettre les procédures opérationnelles (ex : SOIN GRA 099) | mentionnées

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Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

Le projet d'établissement date de plus de 5 ans, 1 ce qui contrevient aux dispositions de l'article L311-8 du CASF, L'établissement a bien versé un projet d'établissement. 1214 | Ce dernier couvre la période de 2015-2020. Ce projet d'établissement date de plus de cinq ans ce qui contrevient aux dispositions réglementaires. Remarque n°2 : Le projet d'établissement 2015-2020 ne comprend aucun objectif opérationnel avec des délais d'application ou des Le projet d'établissement 2015-2020 ne comprend aucun objectif opérationnel avec des délais d'application | priorités de mise en œuvre ni indicateurs de suivis. ou des priorités de mise en œuvre et de indicateurs de suivis. 10/51 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°«NSIICEA» N°IGAS Observations ou commentaires Un courriel interne a été transmis, celui-ci montre que les travaux de réécriture du nouveau plan d'établisse

Fondement : L311-8 CASF

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Écart 3 — Sécurité des personnes et des locaux

Le plan bleu présenté par l'établissement ne répond pas entièrement aux | préconisations de l'instruction interministérielle N° DGS/VSS2/DGCS/SD3A/2022/258 du 28 novembre 2022 relative au cadre de préparation et de gestion des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Et

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Écart 5 — Droits des résidents

La composition du CVS n'est pas conforme à k réglementation, le directeur ne peut siéger qu'en tant que membre avec voix consultative, et contrevient à l'article D311-9 du CASF. 13.32 Les comptes rendus du CVS : Le CVS s’est réuni 8 fois en en 2022 et 2023, 4 fois chaque année. Les sujets abordés dans les comptes rendus transmis sont :

Fondement : D311-9 CASF

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Écart 6 — Signalement des événements graves

Les comptes-rendus des CVS de 2022 et | 2023 ne laissent pas apparaître d'information sur | les El et dysfonctionnements au sein de l'EHPAD), | ce qui contrevient aux dispositions de l'article R331-10 du CASF. Le plan bleu transmis n'a pas été mis à jour avec la rédaction des procédures manquantes : - La gestion des décès massifs, - La procédure en cas de coupure d'eau (et de gaz le cas échéant) - La procédure concernant le retour d'expérience (RETEX) après la gestion de la situation exceptionnelle et de mise à jour du plan. La mission signale également que la procédure de gestion des El/EIG devrait être retirée du plan bleu car les situations gérées par le plan bleu sont différentes de la gestion des évènements indésirables. | Prescription | maintenue Délai : 3 mois ÎLa composition du CVS a êté modifiée pour se mettre en conformité avec la réglementation en ce qui concerne le nombre de

Fondement : R331-10 CASF · D311-5

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Écart 6 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Les comptes rendus des CVS de 2022 et 2023 ne laissent pas apparaître d'information sur les El et dysfonctionnements au sein de l'EHPAD, ce qui contrevient aux dispositions de l’article R331-10 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°«NSIICEA» 14/51 N°IGAS … Observations ou commentaires Constat E/R En 2022 : le covid, les travaux dans l'EHPAD, la mise en place du PASA de soirée (16h-23h) pour 12 places, la visibilité du programme d'animation, le plan de continuité d'activité pour l'été, indicateurs RH, les portes ouvertes. En 2023 : la présentation de la réforme des CVS, élections des nouveaux membres du CVS, tension sur le RH (manque de 3,5 ETP d'IDE), mars 2023 : installation du nouveau CVS, adoption du nouveau règlement intérieur, organisation de la réunion des familles, travaux, les résultats de l'étude de satisfaction auprès des familles, lancement de

Fondement : R331-10 CASF

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Écart 7 — Autres constats

L'établissement a transmis un PACQ 2023 et 2024 qui décline des actions accompagnées d'objectifs opérationnels, et de l'état d'avancement et désigne un référent.

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Écart 7 — Gouvernance et projet d'établissement

Aucun Plan d'Amélioration Continue de la Qualité n'a été transmis par l'établissement, ce qui contrevient à l'article L312-8 du CASF. L'organigramme transmis mentionne une personne désignée comme référent qualité, cette personne est également en poste comme responsable du Pôle Soin de l'établissement. ———| L'absence de PACQ fait s'interroger la mission de contrôle sur l'effectivité de la démarche continue d'amélioration de la qualité au sein de l'établissement et révèle que la gestion des El en particulier est effectué au coup par coup, mais sans réel temps d'analyse pluridisciplinaire qui permettrait une véritable prévention de ceux-ci sur le long terme et une appropriation par l'ensemble des salariés (cf. 1.5.1.3 et 1.5.1.5). 14.21 14.31 l'Évaluations interne et externe : Aucune évaluation n'a été transmise, ni interne, ni externe dans le cadre du présent contrôle.

Fondement : L312-8 CASF

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Écart 8 — Circuit du médicament

Aucune évaluation externe n'a été transmise dans le cadre du présent contrôle. l'Ecart 17: La Mission de contrôle constate un Î | Prescription glissement de tâches des fonctions d'aide- | L'établissement a transmis trois fiches de tâches maintenue | Modifier les fiches de postes et les Soignant vers les accompagnants éducatifs et heurées : pour les AS, AES/AMP et pour les | fiches de tâches heurées en Sociaux (ex AMP) et les auxiliaires de vie. auxiliaires de vie. Ces fiches sont très proches quant | Délai : Immédiat | différenciant clairement les AS des | Ecart n°18 : La fiche de tâches heurées est aux missions décrites. Si la distribution du médicament ne figure dans aucune de ces fiches, la prise en charge des soins et des toilettes, notamment accompagnants éducatifs et sociaux | commune aux aides-soignants (AS), (ex AMP) et les auxiliaires de vie, en | accompagnants éducatifs et soci

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0 · D812 · L311-3

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Écart 8 — Prévention de la maltraitance

Aucune évaluation externe n'a été transmise dans Le projet d'établissement 2015-2020 mentionne pourtant « un rapport d'évaluation interne complet et très [lle cadre du présent contrôle (L312-8 CASF).. structuré, qui a été formalisé en décembre 2012. » et une évaluation externe datant de décembre 2013. Politique de bientraitance/lutte contre la maltraitance : Remarque n°4 : Le plan de promotion de la bientraitance du groupe ACPPA n’a pas donné lieu à des objectifs opérationnels au sein de Le projet d'établissement portant sur la période 2015-2020 comporte un chapitre sur la bientraitance. Il indique | l'établissement. que le groupe ACPPA s’est doté d’un plan « Promouvoir la bientraitance et prévenir la maltraitance » actualisé en 2012. Ce plan n'est pas repris dans le projet d'établissement qui ne définit aucun objectif opérationnel | Remarque n°5 : L'établissement ne propose pas régulièr

Fondement : L312-8 CASF

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Écart 9 — Signalement des événements graves

L'établissement n'a pas de procédure ] x - formelle de gestion des El et EIG, ce qui ne Nouvelle Modifier la procédure générique de Fa = me : : déclaration des El/EIG et réclamation | Pa"ticipe pas à onausinté des décierations qui | nou à fourni une procédure générique du | Prescription. en. nee reel gore de contrôle | groupe ACPPA pour la gestion des EI/EÏG et |. . | - y introduisant une définition _ PHONE FAURE réclamation. Celle-ci n'aborde pas les situations de | Délai : 1 mois d'un El, d'un EIG et d'une LE maltraitances, de violences, de harcèlements sexuels | réclamation, DE A =: short pere ou d'agression et elle ne mentionne pas l'obligation - y introduisant les situations de s de vérifier que celle-ci aborde les situations de de signalement au procureur. Elle ne donne pas non | maltraitances, de violences, de pa Itrai q A plus la définition d'un El, d'un EIG, et d’une | harcèleme

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Écart 10 — Signalement des événements graves

Les plans de développement des compétences 2022 et 2023 ne présentent aucune formation réalisée sur la gestion des EI/EIG ce qui ne participe pas à l'exhaustivité des déclarations qui auraient dues être faites aux autorités de contrôle au titre de l'article L. 331-8-1 du CASF.

Fondement : L.331-8-1 CASF

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Écart 10 — Signalement des événements graves

Les plans de développement des compétences 2022 H n'est donné aucune correspondance entre les quatre niveaux de gravité d'un évènement (mineur, |! €t2023 ne présentent aucune formation réalisée sur la gestion des significatif, important et majeur) et les El ou ElG dans ces manuels. | EVEIG ce qui ne participe pas à l'exhaustivité des déclarations qui L auraient dues être faites aux autorités de contrôle au titre de l'article | La fiche mémo sur la déclaration des El à destination des salariés rappelle «qu ‘ils ont la certitude de ne |! L.331-8-1 du CASF. pas être inquiété par leur déclaration sauf en cas de manquement délibéré ou répété aux règles. » E Ë DFE = mn Aucune procédure formelle de gestion des El et EIG n'a été transmise (la procédure de gestion des EIG a été apparemment incluse dans le plan bleu (cf. 2.1.6), mais elle n'a pas été transmise non plus). | Formations 18/51 Agence

Fondement : L.331-8-1 CASF · L312-8 CASF

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Écart 11 — Signalement des événements graves

L'établissement n'a envoyé aucun RETEX d'EIG | formalisé ce qui nuit à la démarche continue d'amélioration de la qualité (L312-8 CASF).

Fondement : L312-8 CASF

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Écart 12 — Signalement des événements graves

L'établissement a envoyé la preuve de la déclaration des EIG à l'ARS. Tous les ElG ne sont pas systématiquement déclarés à la Ville de Paris, hors El associés aux soins. Décision Injonction retirée et transformée en

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Écart 12 — Signalement des événements graves

Aucun EIG n'ontété envoyés aux autorités de contrôle, ce qui contrevient aux articles L331-8-1, R331-8 et R331-9 CASF 19/51 Fonctions support Gestion des ressources humaines ___ Observations ou commentaires Es Constat ER Les effectifs L'établissement a fourni une liste de salariés en poste, le registre du personnel et l'organigramme avec les noms, fonctions et ETP des salariés. Ces trois documents ne coïncident pas et ne permettent pas d'avoir une vision fiable des effectifs. | Selon la liste des salariés en CDI, les effectifs de l'établissement se présentent de la façon suivante (colonnes ETP et Liste) : . l Ecart n°13 : Au sens des critères de calcul du CPOM, la mission [ Fonctions | ETP | Liste | Registre | | constate qu'il manque @ETP d'AS/AES et @ ETP d'IDE, ce Agent service qui contrevient aux articles L.311-3 3° et D.312-155-0, II du hôtelier L CASF. Agententretien | TER EH LFENS

Fondement : L331-8-1 · R331-8 · R331-9 CASF · L.311-3

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Écart 13 — Autres constats

Au sens des critères de calcul du CPOM, la mission suffisant pour permettre de garantir la prise en constate qu'il manque @ETP d'AS/AES et @ ETP d'IDE, ce | charge des résidents. L'établissement est invité à qui contrevient aux articles L.311-3 3° et D.312-155-0, Il du poursuivre ses recherches CASF. | L'établissement n'a pas transmis des documents d'annonce de recherche de postes d'IDE et d'AS qui démontreraient une recherche active pour

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0

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Écart 14 — Organisation des soins

et 15 : La mission de contrôle constate que l'établissement n'est pas parvenu à stabiliser son équipe ce qui est de nature à remettre en cause la sécurité de la prise en | charge des résidents (Article L.311-3 3° du CASF). postes vacants constatés par la mission. Ecartn®16: La présence infirmière réalisée et programmée dans l'établissement est insuffisante et ne permet | pas d'assurer la sécurité des soins en continue, ce qui | contrevient aux articles R.4311-1 du CSP & L311-3, 1° CASF. à pouvoir sur le site internet du groupe ACPPA.

Fondement : L.311-3 · R.4311-1 CSP · L311-3

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Écart 17 — Personnel et encadrement

La Mission de contrôle constate un 2145 Sur ces trois mois, la présence infirmière est insuffisante sur 35 jours, soit 38 % de la période, et à risque sur 10 jours, soit 10,8 % de la période. La présence infirmier réalisée et programmée par l'établissement ne permet pas d'assurer la sécurité des soins des résidents en continue. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°«NSIICEA» glissement de tâches des fonctions d'aide-soignant vers les accompagnants éducatifs et sociaux (ex AMP) et les auxiliaires de vie. (Articles L.4391-1 du | CSP, L.311-3 1°, L.451-1, D.312-55-0, R.451-88 & 89 du CASF, arrêté du 10 juin 2021 relatif à la | formation conduisant au DEAS et annexe 1 de | l'arrêté du 30 août 2021 relatif au DE AES.) _ CRONTER) 27151 N°IGAS [soignant vers les auxiliaires de vie. = Observations ou commentaires | En ce qui concerne les salariés de l'équipe soignante, la

Fondement : L.4391-1 · L.311-3 · L.451-1 · D.312-55-0

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Écart 18 — Personnel et encadrement

La fiche de tâches heurées est commune aux aidessoignants (AS), accompagnants éducatifs et sociaux (AES) et aux auxiliaires de vie (AXV). La mission ne peut s'assurer qu'il n'existe pas de glissements de tâches entre ces professionnels ce qui contrevient aux articles L.311-3 1° & D.312-155-0 11 du CASF. 2142 Selon cette fiche de tâche heurée, les professionnels exercent indifféremment, notamment, les missions suivantes : - Soins : toilette des résidents, - Gestion de la vaisselle propre et sale, - Nettoyage de la tisanerie, - Transmissions et validation des soins (traçabilité). 30/51 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°«NSIICEA» Observations ou commentaires Les actes de soins pouvant être exercés par les aides-soignants n'apparaissent pas clairement dans la fiche de tâches et ne sont pas différenciés des autres professionnels. Le constat du manque d'infirmières

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0

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Écart 19 — Circuit du médicament

L'organisation mise en place pour l'équipe de nuit | ne permet d'assurer la sécurité des résidents : distribution du médicament, nombre de passages et nombre de professionnels | | présents, ce qui contrevient à l'article L.311-3-1 du CASF. | La fiche de tâches heurées présente l'organisation du travail pou@professionnels la nuit sur l'ensemble de l'établissement. L'affectation de@professionnels sur deux mois interroge la Mission sur l'effectif réel nécessaire pour assurer la sécurité des résidents. 214.10 Cette fiche de tâches attribue aux professionnels présents la distribution des médicaments, Cet acte est réservé aux IDE et peut-être déléguée aux AS uniquement après formation de ceux-ci. La Mission ne peut affirmer que ces AS de nuit ont reçu la formation adéquate pour distribuer les médicaments. À cette fiche de tâches est joint une procédure de surveillance et sécurité des résidents

Fondement : L.311-3-1 CASF

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Écart 22 — Circuit du médicament

La mission de contrôle constate | que le suivi du temps de réponse aux appels | malades n'est pas assuré et que ce | dysfonctionnement a déjà provoqué des manquements à la sécurité des résidents. | L'établissement a transmis une procédure établie par | Prescription retirée le gestionnaire pour l'ensemble de ses établissements. Cette procédure déroule la prise en charge d'un appel, en incluant l'évaluation de la demande et le degré d'urgence. L'évaluation faite sur | une semaine montre un taux de réponse moyen de 4 minutes, supérieur la nuit et légèrement inférieur le _jour. ” Modifier le contrat de séjour en y incluant un paragraphe sur les droits relatifs à la liberté d'aller et venir. 1 = | | Ecartn°23: Les droits relatifs à la liberté d'aller et venir ne sont pas abordés dans le | contrat de séjour. Revoir la procédure de distribution du médicament en : + Modifiant la procédure de dél

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Écart 24 — Circuit du médicament

Le manque d'ETP d'IDE, d'AS et des | absences de l'IDEC, ne permet pas d'assurer le protocole d'administration des médicaments, ce qui remet en cause la | sécurité des résidents (Article L311-3 du CASF 1°). | pourvoir ces postes malgré le nombre important de | Seules ont été transmises les annonces des postes Injonction maintenue Délais : (1) 1 mois (2) immédiat Prescriptions envisagées Réf. rapport Transmettre la liste des résidents avec | des résidents ainsi que leur GIR. Ainsi la mission Réponse de l'établissement au contradictoire

Fondement : L311-3 CASF

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Écart 25 — Circuit du médicament

La délégation de l'administration des médicaments de l'IDE vers les AS ne précise | pas qu'elle concerne uniquement les médicaments de la vie courante De plus, la liste des AS habilitées à l’aide à la prise des médicaments n'a pas été fournie. | | 1 du résident. : | : h Prescription | maintenue Délai : 1 semaine Pas de réponse. [14 l L

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