EHPAD DES SOEURS AUGUSTINES — PARIS

Écart 1 — Autres constats

Le taux d'occupation des places en hébergement permanent est inférieur à 95% (Article L313-4 du CASF). PASA/UHR/Hébergement temporaire {L'établissement a transmis le projet de service spécifique du PASA tiré du « Dossier de candidature à la 1122 création d'un PASA » datant d'octobre 2017. D'après les documents envoyés, il ressort que l'établissement n'a pas mis à jour le projet de service spécifique depuis la création du PASA. Répartition des résidents en fonction du GIR Au jour du contrôle, la répartition des GIR des résidents étaient : 1.1.3.1 | | | | | {Les proportions sont donc conformes à la réglementation. Il est à noter qu'au jour du contrôle un résident n'avait pas encore de GIR évalué (admission juste avant le contrôle).

Fondement : L313-4 CASF

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Écart 2 — Droits des résidents

Au vu des documents transmis, l'établissement ne dispose pas d'un projet de service spécifique au PASA. Agence regionale de sante Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023 _1DF _00239 10/54 Management et Stratégie N°IGAS 1244 Observations ou commentaires Le règlement de fonctionnement L'établissement a transmis un règlement de fonctionnement daté du 5 juillet 2023. Il n’est pas signé. S'il est précisé dans le règlement que « Toute actualisation du contrat de séjour, approuvée par le Conseil d'administration après avis de Conseil de la Vie Sociale le cas échéant, fera l’objet d’une diffusion » la mission ne peut s'assurer qu'il a fait l'objet d'une validation par ces organismes. 1.2.1.2 Constat E/R

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Écart 3 — Droits des résidents

Le règlement de fonctionnement ne fait pas mention d'une consultation du CVS pendant son élaboration ce qui contrevient à l'article L311-7 du CASF.

Fondement : L311-7 CASF

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Écart 4 — Gouvernance et projet d'établissement

Le contenu du règlement de fonctionnement n'est pas conforme à la règlementation ce qui contrevient aux articles R311-35, R111-36 et R311-37 du CASF. Le projet d'établissement Le projet d'établissement transmis date du 26 juin 2012 pour la période 2012-2017. L'établissement ne dispose donc pas d'un projet d'établissement à jour.

Fondement : R311-35 · R111-36 · R311-37 CASF

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Écart 5 — Sécurité des personnes et des locaux

Le projet d'établissement fourni n’est plus en vigueur et n’a pas été réactualisé (Article L311-8 du CASF). 1.2.1.6 Le plan bleu Le plan bleu fourni par l'établissement a été vérifié par l'IDEC et validé par le directeur le 12 juillet 2023. Il comporte les volets suivants : - Un préambule « Plan Bleu et prévention ».

Fondement : L311-8 CASF

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Écart 6 — Organisation des soins

L'établissement n’a pas transmis l'inscription à l'Ordre des infirmiers de l’IDEC ce qui contrevient à l'article L4311-3 du CSP. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00239 13/54 N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R L'établissement a également fourni le diplôme d'état d'infirmière, le diplôme de master Sciences, Technologies, Santé, Mention Santé Publique, Parcours Analyse et management des établissements de a ainsi que l'attestation d'inscription de l'IDEC au répertoire ADELI. - [Présence et temps de travail du médecin-coordonnateur | L'établissement dispose d’un médecin coordonnateur dont le contrat signé, en date du 29 septembre 2014,| Ecart n°7 : Le temps de présence a été transmis. Elle est présen SD en vertu d'un avenant au contrat signé en date du! du médecin coordonnateur n'est 122.14 | CRD pas conforme à la réglementation (Article D312

Fondement : L4311-3 CSP · D312-156 CASF

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Écart 7 — Organisation des soins

Le temps de présence du médecin coordonnateur n'est pas conforme à la réglementation.

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Écart 8 — Autres constats

Lors des séances il n'est pas procédé à la vérification du quorum ce qui contrevient à l’article D.311-17 du CASF.

Fondement : D.311-17 CASF

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Écart 9 — Droits des résidents

Le CVS n'est pas avisé des dysfonctionnements et évènements indésirables ce qui contrevient à l’article R.331-10 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00239 15/54 Gestion de la qualité Observations ou commentaires Constat E/R

Fondement : R.331-10 CASF

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Écart 10 — Démarche qualité

L'établissement ne fait pas mention d'actions d'amélioration continue de la qualité ce qui contrevient à l’article D.312-203 du CASF.

Fondement : D.312-203 CASF

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Écart 11 — Signalement des événements graves

L'établissement ne procède pas de façon régulière à des évaluations externes ce qui contrevient aux articles L.312-8, D.312-200 et D.312-204 du CASF. Ecart n °12 : L'établissement ne met pas en œuvre une politique de la bientraitance et de repérage de la maltraitance, ce qui contrevient à l'article L.311-3 1° du CASF. Le plan d'amélioration continue de la qualité (PACQ) : 141.7 | L'établissement n’a pas fourni de plan d'amélioration continue de la qualité ni de liste d'actions contribuant à l'amélioration de la qualité et dans l'intérêt de la prise en charge des résidents. La démarche d'évaluation : 1421 L'établissement a fourni la dernière évaluation externe réalisée en 2014, ainsi que la dernière évaluation © 7" linterne réalisée en 2013. Aucune évaluation externe n'a été effectuée au sein de l'établissement depuis dix ans, alors que celle-ci doit être réalisée a minima tous les cinq a

Fondement : L.312-8 · D.312-200 · D.312-204 CASF · L.311-3

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Écart 13 — Signalement des événements graves

L'établissement ne dispose pas d’une procédure de déclaration des El/EIG ce qui contrevient à l’article L331-8-1 du CASF.

Fondement : L331-8-1 CASF

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Écart 14 — Circuit du médicament

L'établissement n'a pas déclaré les évènements indésirables graves transmis concernant le problème de pharmacovigilance ainsi que la présence de légionnelles dans l'établissement ce qui contrevient à l'article L331-8-1 et -9 du CASF.

Fondement : L331-8-1

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Écart 15 — Personnel et encadrement

Contrairement aux engagements pris en 2019 lors de la signature du CPOM, la fidélisation des personnels et la stabilisation de l'équipe n'est pas effective, ce qui fragilise la prise en charge des résidents et contrevient à l'article L.311-3 1° du CASF.

Fondement : L.311-3

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Écart 16 — Circuit du médicament

L'établissement recourt | massivement aux CDD de courte L'établissement a également indiqué qu'un poste vacant d'IDE est en cours de recrutement. Prescription maintenue Délai : 4 mois [” Danslatiente d'envoi des documents, la prescription est maintenue. Délai : 6 mois 1 | Ajouter au plan bleu la procédure de | révision et d'intégration des RETEX. F | | 14 durée, ce qui contrevient aux dispositions de l'article L.311-3 3° du CASF. La mission prend note des ‘éléments transmis et demande à l'établissement de lui envoyer tout document lui permettant de vérifier les actions mises en place par l'EHPAD. Rédiger et mettre en place un protocole 13 Re F complet d'élaboration de PAI assurant la participation active du résident. Article L311-3, 3° et 7° du CASF | 3.1.3.3. - Ecart n° 18 : L'établissement ne dispose pas d'un protocole complet en matière d'élaboration du PAI. L'établissement a transmis

Fondement : L.311-3 · L311-3 · R4311-4

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Écart 16 — Autres constats

L'établissement recourt massivement aux CDD de courte durée, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-3 3° du CASF.

Fondement : L.311-3

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Écart 17 — Sécurité des personnes et des locaux

La fiche de procédure relative à la gestion des absences ne permet pas de saisir la mise en œuvre d'un remplacement, la réorganisation des tâches proposée, le rôle des remplaçants qui ne disposent pas des compétences requises ni l'organisation minimale de fonctionnement, ce qui est de nature à remettre en cause la sécurité des soins.

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Écart 18 — Organisation des soins

L'établissement ne dispose pas d'un protocole complet en matière d'élaboration du PAI ce qui contrevient à l'article L311-3 3° et 7° du CASF. Agence regionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_1DF_ 00239 32/54 Prises en charge Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie 3.1.1.1 Observations ou commentaires La procédure d'admission : L'établissement a transmis une procédure d'admission du nouveau résident, mise à jour le 12 juillet 2023, qui est divisée en neuf étapes de la demande d'admission à un mois après l'entrée du résident. Tout d'abord, le CERFA est adressé à la demande d'admission. Ensuite, une visite de l'établissement est organisée à la demande des candidats et de leurs familles. Après réception et validation du dossier au niveau administratif et médical une visite de préadmission est organisée. Si, après cette visite, l'avis du médecin coordon

Fondement : L311-3

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Écart 19 — Circuit du médicament

La procédure du médicament ne précise pas les modalités de la collaboration entre l'AS et l'IDE, les cas de délégation d'administration et d'aide à la prise ainsi que le rôle propre de l'IDE et les traitements dont la prise ne peut pas être déléguée ce qui contrevient aux articles R4311-4 et R4311-5 du code de la santé publique.

Fondement : R4311-4 · R4311-5 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

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Écart 20 — Démarche qualité

Les éléments transmis par l'établissement ne permettent pas d'établir la tenue d’une évaluation, à minima annuelle, de la douleur chez les résidents ce qui contrevient aux articles L11105, L1112-4 du code de la santé publique.

Fondement : L1110 · L1112-4 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

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Écart 21 — Autres constats

La fiche récapitulative sur l'amiante n'est pas mise à jour. Article L.311-3 1° du CASF Article L.331-8-1 du CASF Article L.331-8-1 et 9 du CASF Article L.311-3 1° du CASF Article L.311-3 3° du CASF Article L.311-3 1° du CASF Article L.311-3 3° et 7° du CASF Articles R.4311-4 et R4311-5 du CSP Articles L.1110-5 et L.1112-4 du CSP Articles L.1334-12-1 à L.1334-17, L.1337-2 à L.1337- 5, R.1334-14 à R.1334-29-9 du CSP Décret n° 2011-629 du 3 juin 2011

Fondement : L.311-3 · L.331-8-1 CASF · L.331-8-1 · R.4311-4

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Écart 22 — Sécurité des personnes et des locaux

Les analyses de légionelles comprenant l'ensemble des points de surveillance n'ont pas été effectuées selon la règlementation en vigueur. Arrêté 1°" Février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00239 Récapitulatif des écarts et des remarques 1.1.1.2 1.1.2.2. 1.2.1.1. 1.2.1.2. 1.2.1.4. 1.2.1.5. 1.2.2.12. 1.2.2.14. 1.3.3.1. 1.3.3.2. 1.4.1.7. 14.21.

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