EHPAD RESIDENCE GOBELINS — PARIS

Écart 1 — Personnel et encadrement

Des salariés sont affectés à des tâches d'aide-soignant sans savoir la qualification requise, ce qui contrevient à l’article L4391-1 du Code de la Santé Publique (CSP). Ecart_ n°2 : En affectant à des postes de soins des personnels qui n’en ont pas la qualification, l'établissement met en péril la sécurité des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L311-3, 1° du CASF.

Fondement : L4391-1 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU · L311-3

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Écart 4 — Organisation des soins

L'absence de système d’appel malade dans les chambres de l’UVP et les difficultés d'accès aux appels malades dans certaines chambres de l’unité classique, ne permettent pas de garantir la sécurité des résidents et contreviennent aux dispositions de l’article L.311-3 du CASF. 21/55 Rapport d'inspection n°2022_00284 EHPAD RESIDENCE GOBELINS / inspection du 24 novembre 2022 U- LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES RESIDENTS A/ Profil des résidents accueilli Le jour de la visite, 86 résidents étaient présents dans l'établissement (29 à l'UVP et 58 au 35 rue le Brun) ; 2 résidents étaient au titre du dispositif d'hébergement temporaire en sortie hospitalisation. 24 résidents relevaient de l'aide sociale. La plus jeune des résidentes avait ans, la doyenne & et la moyenne d'âge s'élevait à 87 ans. Parmi les 25 résidents bénéficiant d'une protection juridique (par un tuteur ou la famille) 12 résidaient

Fondement : L.311-3 CASF

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Écart 5 — Signalement des événements graves

, Mise à jour en cours. Prescription L 311.33 page 23 maintenue du CASF Le dernier El, datant de janvier, a bien été envoyé aux 2 autorités. Prescription levée et L. 331-8-1 Le bilan des El a êté fait lors du CVS de janvier 2023 transformée en CASF recommandation. R331-10 du CASF L'établissement doit mettre à jour l'ensemble des projets de vie et les faire signer par les résidents. Concernant les EIÆIG, l'établissement doit : 13 rue du Landy 93200 Saint-Denis Tél: [téléphone retiré] iledefrance.ars.sante.fr 4 RÉPUBLIQUE A1 FRANÇAISE ne Liberté © D Agence Régional de Santé Li ahe Égalité Île-de-France Fraternité PA R l S Délai de Dress Mesure envisagée LA Réponse de l'établissement Décision Ps de mise en mesures Rapport rence œuvre “ Déclarer Le dernier El a bien les El aux deux été transmis aux deux autorités de contrôle autorités de contrôle. - présenter Le bilan des El fourni le bilan

Fondement : L311 · L.331-8-1 · R331-10 CASF · L311-3

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Écart 5 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

certains projets de vie ne sont pas à jour ni signés, ce qui contrevient à l'article 311.3.3 du CASF relatif à l'accompagnement individualisé des résidents. Animations : L'équipe d'animation est constituée de 2 animatrices, chacune intervenant dans un des bâtiments auprès de son public dédié. Elles travaillent à temps plein et proposent des animations plusieurs fois par jour tous les jours de la semaine. En l'absence d'une des deux animatrices, les résidents rattachés à celle-ci ne bénéficient pas d'animations. Les animatrices accueillent des stagiaires. Des partenariats seraient créés avec la Fondation Pompidou dont les bénévoles interviennent pour les travaux manuels et des jeux de société et les bénévoles ces SSD crc visiter des résidents. || semblerait qu'il y ait des contacts avec le conservatoire et une interruption avec l'école du quartier, bien que l'ouverture de la résidence sur

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Écart 6 — Personnel et encadrement

en ne déclarant pas à toutes les autorités administratives compétentes la totalité des dysfonctionnements graves, l'établissement contrevient à l’article L. 331-81 du CASF et en ne présentant pas de bilan des évènements indésirables au Conseil de la vie sociale, la direction de l'établissement ne respecte pas l’article R331-10 du CASF Enquête de satisfaction : Chaque semestre, en lien avec le groupe DomusVi l'établissement mène une enquête de satisfaction auprès de ses résidents et des familles. Le tableau des résultats de l'enquête du 1° semestre 2022 est affiché dans le sas d'entrée de la résidence. La mission a reçu l'enquête de satisfaction du dernier semestre 2021. Le questionnaire porte sur 9 thématiques : -__ L'environnement extérieur : espaces verts, espaces de promenade... -__ La résidence : facilité à circuler et à se repérer dans la résidence, confort, état de la résidence, pr

Fondement : L.331-81 CASF · R331-10 CASF

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Écart 7 — Personnel et encadrement

Les difficultés d'évaluation et de suivi des troubles de la déglutition ne garantissent pas la sécurité de la prise en charge des résidents, ce qui contrevient aux dispositions de l'article L311-3 1° du CASF. Au regard du plan de formation, la mission constate que : - L’adjointe de direction et une aide cuisinière ont été formées en novembre 2018 aux « techniques de cuisines — textures modifiées » - Deux ASH et une aide cuisinière ont été formés en octobre 2022 aux « techniques de cuisines — textures modifiées » Cependant, la mission n'est pas en mesure de constater que tous les professionnels en lien avec les textures ont suivi cette formation ou une retranscription de cette formation par leurs collègues formés.

Fondement : L311-3

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Écart 8 — Personnel et encadrement

L'évaluation et le suivi de la douleur des résidents ne sont pas suffisamment organisés ni tracés, ce qui contrevient aux dispositions des articles L1110-5, L1112-4 et R4311-2 5° du CSP. Les rougeurs ne sont pas non plus notées alors qu'elles constituent pourtant le stade 1 de l'escarre. Selon le médecin coordonnateur (a) résidents présentent chacun une escarre. L'établissement dispose de quelques pansements pour traiter les escarres. L'établissement dispose de matelas à air, à mémoire de forme, des bouées, des bottes anti escarres. L'établissement fait appel à l'HAD pour les prises en charge complexes. Marche et prévention des chutes : La mission a relevé un nombre élevé de chutes avec la mention « retrouvé (e) au sol », ce qui laisse penser à un défaut de surveillance. Lors de l'entretien avec l'IDEC, celle-ci explique que les AS réalisent des déclarations de chutes et les analysent av

Fondement : L1110-5 · L1112-4 · R4311-2

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Écart 9 — Personnel et encadrement

La directrice de l’établissement a rédigé une transmission dans le dossier de soin et ordonné une contention pour un résident, ce qui contrevient à l’article L11104 du CSP relatif au secret médical. L'IDEC énonce que la liste des résidents sous contention est présente dans le poste de soin. Il'existe des protocoles contention : Dans le plan de formation de 2018 à 2022 transmis par l'établissement, il est noté que 38 salariés ont suivi la formation « bonnes pratiques : la contention » mais les dates de suivi de ces formations n'y sont pas précisées. 34/55 Rapport d'inspection n°2022_00284 EHPAD RESIDENCE GOBELINS } inspection du 24 novembre 2022 Calendrier vaccinal : Le calendrier vaccinal est suivi par le médecin coordonnateur. Au jour de l'inspection, le programme de vaccination antigrippal était terminé, celui du covid 5ème dose était prévu (vaccins dans le réfrigérateur) mais non débu

Fondement : L1110

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Écart 10 — Personnel et encadrement

l’accès aux dossiers des résidents en version papier non sécurisé ne permet pas de garantir la confidentialité des informations concernant les résidents prévus à l’article L311-3 du CASF et contrevient aux dispositions de l’article L1110.4 du CSP 36/55 Rapport d'inspection n°2022_00284 EHPAD RESIDENCE GOBELINS / inspection du 24 novembre 2022 Concernant l'accès à la composante informatisée du dossier de soins sur Netsoin, chaque agent titulaire dispose d'un code d'accès qui lui est propre et, en fonction de sa catégorie professionnelle, gère le niveau accès, en lecture et en écriture, à certaines informations. Les précautions pour une prise en charge médicale optimale du résident sont notées dans les dossiers de soin par le médecin, ainsi que le risque de fausse route. L'absence d'allergie n’est pas notée. La mission n'a pas retrouvé d'évaluation multidimensionnelle (douleur risque — équ

Fondement : L311-3 CASF · L1110 · D312-158

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