EHPAD RES LES 2 CHÂTEAUX MAISON DORCHY — ATTICHY

Écart 1 — Autres constats

L’absence de possibilité d’utiliser les 5 places comme places d’hébergement temporaire n’est pas conforme à l’arrêté du renouvellement d’autorisation de l’établissement du 15/09/2027 et ne respecte pas les termes de l’article L313-1 du CASF

Fondement : L313-1 CASF

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne précisant pas les coordonnées des autorités administratives et en n’étant pas signé, le règlement de fonctionnement n’est pas conforme aux dispositions mentionnées à l’article D. 311-37 du CASF.

Fondement : D.311-37 CASF

Écart 3 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

L’absence de projet d’établissement datant de moins de 5 ans est contraire aux dispositions de l’article L311-8 du CASF. L’absence de projet d’établissement spécifique ou à défaut de projet de service ne permet pas aux professionnels de repérer le sens de leur action et leur place dans l’organisation, l’établissement ne respecte pas les recommandations en termes de management d’équipe. (Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service, ANESM, Décembre 2009).

Fondement : L311-8 CASF

Écart 4 — Droits des résidents

Le fonctionnement du CVS n’est pas conforme aux art L311-6, D311-3 et suivants CASF et au Décret n° 2022-688 du 25 avril 2022. Prescriptions n°4 : Réunir le conseil de la vie sociale au moins trois par an, établir un règlement intérieur du CVS prévoyant la durée du mandat des membres du CVS. 6 mois

Fondement : L311-6 · D311-3

Écart 5 — Prévention de la maltraitance

En l’absence de politique globale de prévention de la maltraitance formalisée et mise en œuvre, l’établissement n’est pas conforme avec les dispositions du décret no 2024-166 du 29 février 2024 relatif au projet d’établissement ou de service des établissements et services sociaux et médico-sociaux et avec l’article L 311-8 du CASF, ainsi que les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’HAS/ANESM.

Fondement : L311-8 CASF

Écart 6 — Signalement des événements graves

a) L’établissement ne déclare pas systématiquement aux autorités administratives tout dysfonctionnement grave susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées, ce qui n’est pas conforme aux dispositions de l’article L331-8-1 du CASF et de l’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales , ni à l’article L1413-14 du CSP b) La procédure de recueil, d’analyse et de suivi des incidents importants ou des évènements indésirables graves compromettant la santé et/ou la sécurité des personnes accueillies n’est ni datée ni signée et ne comporte pas de date d’application

Fondement : L331-8-1 CASF · L1413-14 CSP

Écart 7 — Signalement des événements graves

a) L’ensemble des agents ne maitrise pas la connaissance de la procédure et ne dispose pas des codes nécessaires permettant la saisie des FEI b) Au niveau de L’EHPAD, l’absence de retour systématique sur l’exploitation des fiches de signalement des évènements indésirables ne permet pas la mise en œuvre d’une véritable politique de gestion des risques de proximité

Écart 8 — Prévention de la maltraitance

En ne disposant pas d’un dispositif unifié de recueil, de traitement et d ’analyse des réclamations formalisé et opérationnel, l ’établissement n ’est pas conforme aux bonnes pratiques formulées par l ’HAS ANESM qui recommande « de formaliser avec les professionnels les outils les plus pertinents pour le recueil et le suivi des plaintes, des réclamations et évènements indésirables » (ANESM : « mission du responsable d ’établissement et rôle de l ’encadrement dans le prévention et le traitement de la maltraitance » - décembre 2008). En l’absence de procédure formalisée, la possibilité pour un usager de déposer une doléance et d ’en avoir un retour systématique n ’est donc pas garantie, ce qui constitue un obstacle à la mise en œuvre des droits des usagers et n’est pas conforme à l’article L311-3 du CASF . Prescription n °8 : Mettre à disposition des résidents et leurs familles un recueil

Fondement : L311-3 CASF

Écart 9 — Sécurité des personnes et des locaux

L’établissement n’a pas mis en œuvre toutes les mesures correctives notifiées le 12/10/2022 à la direction générale du CHICN, suite à l’inspection réalisée en juin 2021 ni structuré sa démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations, ce qui ne lui permet pas de s’adapter aux évolutions des besoins des usagers et garantir leur bien-être et leur sécurité ; cette insuffisance est contraire aux dispositions de l’article L. 311-3 du CASF et de l’article D312-203 du CASF.

Fondement : L.311-3 CASF · D312-203 CASF

Écart 10 — Personnel et encadrement

L’absence d’IDE au planning de l’unité protégée de Tracy le weekend et à partir de 15 h la semaine constitue un risque susceptible d’affecter la prise en charge des résidents et le respect de leurs droits au sens de l’article L 31314 du CASF. Prescription n °10 : Veiller à la continuité de la prise en charge infirmière en semaine et le week end 15 jours

Fondement : L3131

Écart 11 — Autres constats

Le gestionnaire n’a pas complété les indicateurs de performance médicosociale conformément à l’arrêté du 10 avril 2019 à la généralisation du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social Prescription n °11 : Compléter et transmettre les données relatives aux indicateurs de performance médicosociale (ANAP 6 mois

Écart 12 — Personnel et encadrement

Sur certains documents, la fiche de tâches des AS et des « ASH soins » ne différencie pas les compétences des deux catégories professionnelles, elle est donc de nature à favoriser et institutionnaliser des glissements de tâches, ce qui contrevient aux dispositions de l’article 1 de l’arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation au diplôme d’état d’aide-soignant selon lequel le diplôme d’aide- soignant est requis pour exercer une activité d’aide-soignant sous la responsabilité d’un IDE.

Écart 13 — Organisation des soins

L’absence de fiche de missions/de poste pour le médecin coordonnateur ne lui permet pas de connaitre les obligations qui lui incombent et le cadre de ses interventions au sein de l’EHPAD conformément à l’article D 312-158 du CASF.

Fondement : D312-158 CASF

Écart 14 — Personnel et encadrement

a) Des tâches spécifiquement relatives à l’exercice de l’activité d’aide-soignant, telles que définies dans le référentiel métier de l’annexe 1 de l’Arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au diplôme d'Etat d'aide-soignant, sont réalisées par des ASH ; b) L’organisation des soins de nursing, favorise le risque de glissements de tâches ASH /AS, et en cela contrevient aux articles R 4311-3 et R 4311-4 du CSP et contreviennent aux dispositions de l’article 1 dudit arrêté selon lesquelles le diplôme d’Etat d’aide-soignant est requis pour exercer une activité d’aidesoignant sous la responsabilité d’un IDE.

Fondement : R4311-3 · R4311-4 CSP

Écart 15 — Personnel et encadrement

Sans infirmier(e)le week-end à l’unité protégée, la continuité de service infirmier n’est pas assurée et ni la sécurité ni la qualité de la prise en charge ne sont garanties au sens de l’art L311-3. L’organisation actuelle de la présence infirmière conduit à des situations de sous-effectif ou de sousqualification récurrentes ou pérennes, ce qui est contraire aux articles R 4311-3 à 4311-5 du CSP définissant les soins relevant du rôle propre de l’infirmier.

Fondement : L311-3 · R4311-3

Écart 16 — Personnel et encadrement

L’absence de précision en matière de conduite à tenir en cas d’arrêt maladie génère un risque de glissements de tâches susceptible d’entrainer une atteinte à la santé et la sécurité des personnes accueillies, et dans ce sens contrevient aux dispositions de l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 17 — Personnel et encadrement

Le médecin coordonnateur n’est pas associé à la mise en œuvre d'une politique de formation, ce qui est contraire aux dispositions de l’article D312-158 alinéa 8.

Fondement : D312-158

Écart 18 — Personnel et encadrement

En l’absence de protocole d’encadrement de tout nouveau professionnel, l’établissement ne peut attester que la sécurité des personnes accueillies soit assurée, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L311-3 du CASF, et ne respecte pas la recommandation de l’ANESM Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées, page 17 , « concevoir et organiser une phase d’accueil et d’intégration individualisée pour tous les nouveaux arrivants ».

Fondement : L311-3 CASF

Écart 19 — Autres constats

La procédure d’admission est incomplète.

Écart 20 — Prévention de la maltraitance

a) En ne disposant pas d’un livret d’accueil finalisé la structure ne répond pas aux dispositions mentionnées à l’article L311-7 du CASF. b) La charte des droits et des libertés ainsi que le règlement de fonctionnement ne sont pas annexés au livret d’accueil conformément à l’article L311-4 du CASF. c) Le livret d’accueil, dans sa version provisoire transmise à la mission, ne précise pas les actions menées par l’établissement en termes de prévention et de lutte contre la maltraitance, les numéros d’appel dédiés à l’écoute des situations de maltraitance, ni les coordonnantes téléphoniques des autorités administratives (ARS et département), ce qui n’est pas conforme aux dispositions de l’instruction DGAS/2A no 2007-112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance.

Fondement : L311-7 CASF · L311-4 CASF

Écart 21 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

L’établissement n’élabore pas de projet individuel personnalisé pour chaque résident, il n’existe pas de révision au minimum annuelle de ce projet, et il n’existe pas de procédure d’élaboration et de révision des projets d’accompagnement personnalisés, ce qui n’est pas conforme à l’article L311-3 du CASF, et ne respecte pas la recommandation ANESM : Les attentes de la personne âgée et le projet personnalisé – 2008

Fondement : L311-3 CASF

Écart 22 — Droits des résidents

Le contrat de séjour ne définit pas les mesures individuelles relatives à la liberté d’aller et venir du résident conformément à l’article D-311 du CASF. En ne traçant pas le consentement de la personne accueillie dans le contrat de séjour, et/ou la recherche du consentement d’une personne présentant des difficultés à s’exprimer, l’établissement n’est pas en mesure de prouver qu’il respecte les dispositions de l’alinéa 3 de l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 23 — Droits des résidents

L’absence d’avenant au contrat de séjour établi à 6 mois maximum précisant les objectifs et les prestations adaptées à la personne est contraire aux dispositions de l’article D311 du CASF.

Fondement : D311 CASF

Écart 24 — Personnel et encadrement

En matière d’alimentation la limite de jeun est dépassée. L’ensemble de ces éléments est de nature à fragiliser la santé des résidents (absence de Recueil des souhaits de la personne, de Commission des menus, de Formation des équipes aux gestes d’urgence en cas de fausse route grave, de Liste et classeur de suivi des résidents Respect de la limite du jeun).

Écart 25 — Sécurité des personnes et des locaux

Les ASH, seuls présents en salle à manger du rez de chaussée lors des repas, ne sont pas tous formés aux gestes d’urgence en cas de fausse route grave des résidents ce qui constitue un risque pour la sécurité des résidents contraire à l’article 311 -13 du CASF.

Écart 26 — Autres constats

L’insuffisance de traçabilité générale constatée est préjudiciable à la continuité des soins et à la qualité du suivi médical et paramédical des résidents et contraire au L311-3 CASF : L’ensemble des documents concernant le résident n’est pas enregistré dans le dossier informatisé, ce qui peut induire une perte d’informations et de confidentialité. - La traçabilité des renseignements visant à la connaissance des besoins de la personne accueillie est inégale d’un dossier à l’autre, ce qui peut nuire à la qualité de l’accompagnement de la personne accueillie -La traçabilité des consultations médicales dans le logiciel NETSOINS est inconstante.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 27 — Organisation des soins

La quotité de travail du médecin coordonnateur est inférieure au temps minimal réglementaire de présence selon l’article D312-156 du CASF.

Fondement : D312-156 CASF

Écart 28 — Organisation des soins

Une absence de contrat signé avec l’ensemble des médecins traitants intervenant dans l’établissement représente une non-conformité au regard de l’article L 314-12 du CASF.

Fondement : L314-12 CASF

Écart 29 — Autres constats

L’absence de contrat signé avec les kinésithérapeutes libéraux intervenant dans l’établissement n’est pas conforme à l’article L 314-12 du CASF.

Fondement : L314-12 CASF

Écart 30 — Circuit du médicament

La coexistence de procédures et de protocoles obsolètes avec des protocoles mis à jour ou en cours de mise à jour induit un risque de confusion de la part des professionnels et un risque d’erreurs. Par ailleurs, les procédures relatives à la prise en charge médicamenteuse ne comportent pas toutes les étapes du circuit du médicament ni le rôle de chaque intervenant à chacune de ces étapes, ce qui est contraire aux recommandations de l’ANESM « prise en charge médicamenteuse en EHPAD », juin 2017. L’absence de convention écrite entre la pharmacie d’officine référente et l’établissement constitue une non-conformité à l’article L5126-10 du CSP.

Fondement : L5126-10 CSP

Écart 31 — Circuit du médicament

La sécurisation de l’accès au local pharmacie n’est pas garantie, ce qui n’est pas conforme à l’article R4312-39 du CSP.

Fondement : R4312-39 CSP

Écart 32 — Circuit du médicament

a) En ne prenant pas en compte les médicaments thermosensibles immédiatement à la livraison, l’établissement contrevient à l’article article R4312-39 du CSP ; b) La transmission par téléphone d’une commande de médicaments n’est pas à même de garantir la confidentialité des données médicales personnelles, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L1110-4 du CSP ; c) En ne prenant pas toutes les précautions pour éviter que des personnes non autorisées puissent avoir accès aux médicaments et produits que les IDE sont appelés à utiliser dans le cadre de leur exercice, l’établissement est en non-conformité au regard de l’article R4312-39. L’absence de procédure de commande urgente et de livraison de prescription médicamenteuse à débuter sans délai et/ou de prescription médicamenteuse effectuée durant le WE représente un risque pour la santé et la sécurité des résidents, et contrevien

Fondement : R4312-39 CSP · L1110-4 CSP · R4312-39 · L311-3 CASF

Écart 33 — Circuit du médicament

a) En l’absence de convention avec la pharmacie d’officine et en l’absence de liste déterminée de médicaments dits de soins urgents, le stock médicamenteux de l’établissement est non conforme au regard de l’article L5126-6 du CSP ; b) En ne contrôlant pas systématiquement les dates de péremption des médicaments, l’établissement est en non-conformité avec l’article R4312-29 du CSP ; c) Toute distribution ou toute mise à disposition des médicaments non utilisés sont interdites. Ces médicaments sont destinés à être retournés à la pharmacie, en vue d’une destruction dans des conditions sécurisées (article L.42112 du CSP ».

Fondement : L5126-6 CSP · R4312-29 CSP · L.4211

Écart 34 — Circuit du médicament

a) L’absence de liste des professionnels autorisés à avoir accès au coffre de stupéfiant contrevient à l’article R4312-39 du CSP ; b) L’absence de procédure de réception des stupéfiants, de gestion du stock des stupéfiants et de traçabilité des administrations de stupéfiants est susceptible de nuire à la sécurité des personnes accueillies, et contrevient à l’article L311-3 du CASF ; c) Des médicaments stupéfiants d’un patient décédé n’ont pas été retournés à la pharmacie en vue de leur destruction dans les conditions prévues par la réglementation (article L.4211-2, R4211-23, R.5132-36 du CSP).

Fondement : R4312-39 CSP · L311-3 CASF · L.4211-2 · R4211-23

Écart 35 — Circuit du médicament

Contrairement aux dispositions de l'article D 312-158 alinéa 7 du CASF, le médecin coordonnateur n'a pas élaboré une liste de médicaments à utiliser de manière préférentielle en concertation avec les médecins traitants, et en ce sens ne contribue pas à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicament.

Fondement : D312-158

Écart 36 — Circuit du médicament

a) Les procédures concernant la sécurisation du circuit du médicament ont été mises à jour en 2022, mais ne décrivent pas toutes les étapes ni de façon précise les rôles de chacun des professionnels ; b) L’absence de respect des bonnes pratiques en matière de circuit du médicament ne permet pas de garantir une sécurisation ainsi qu’une qualité de prise en charge satisfaisante des résidents conformément à l’article L. 311-3 du CASF ; c) L’insuffisance des effectifs IDE entraine des glissements de tâches institutionnalisés. Ces manquements entrainent un risque majeur pour la sécurité des résidents, contrevenant à l’article L311 -3 du CASF, et aux dispositions des articles R4311 -3 à R4311-8 du CSP . 1.Sur le site de Tracy, l’absence de présence infirmière du lundi au vendredi dès 15 h ainsi que du vendredi 15 h au lundi matin suivant. 2.Sur les 2 sites (Tracy et Dorchy ), l’absence de véri

Fondement : L.311-3 CASF · L311 · R4311 · R4311-8 CSP

Écart 37 — Personnel et encadrement

L’établissement n’a pas mis en place une organisation systématisée et connue de tous les professionnels de mise à jour et de diffusion des protocoles de soins Il ne s’assure pas de la bonne compréhension et de l’application effective des protocoles, ce qui ne respecte pas la recommandation de l’ANESM Qualité de vie en EHPAD, volet 4 La méconnaissance des procédures par les personnels, constitue un facteur de risque dans la prise en charge des résidents.

Écart 38 — Autres constats

L’absence de démarche de soins palliatifs formalisée au sein de l’établissement n’est pas conforme aux dispositions de l’article D311-38-5 du CASF

Fondement : D311-38-5 CASF

Écart 39 — Organisation des soins

L’absence de protocole « Conduite à tenir en cas d’urgence » et « Conduite à tenir en cas d’hospitalisation » est susceptible de nuire à la sécurité des résidents selon l’article L311- 3 du CASF.

Fondement : L311