EHPAD RESIDENCE LE VIEUX COLOMBIER — VILLIERS SUR MARNE

Écart 1 — Prévention de la maltraitance

Le projet d'établissement est incomplet ; il n'aborde ni la politique de promotion de la bientraitance, ni les actions de pré vention et de lutte contre la maltraitance, et ne mentionne pas les personnes qualifiées, ce qui contrevient aux dispositions des articles L.311 -8 et D311-38-3 du CASF. 15

Fondement : L.311 · D311-38-3 CASF

Écart 2 — Prévention de la maltraitance

En l’état, le plan bleu de l’établissement n’est pas complet, il n’inclut ni le plan de reprise d’activité (PRA), ni le plan de formation du personnel aux situations sanitaires exceptionnelles (SSE) ni les modalités d’organisation et de déploiement adaptées à chacun des 5 plans de réponse du dispositif ORSAN, ce qui contrevient aux articles R . 311-38-1 et 2 du CASF et R. 3131-4 du CSP. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 16/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.2 Management et Stratégie 1.2.4. La direction de l’EHPAD, l’organigramme L315-17 CASF (dir EHPAD public) D312-176-5 CASF (DUD en EHPAD privé) Circ. DGAS/SD 5 n° 2004-138 du 24/03/2004 relative au livret d'accueil L311-8 CASF (PE avec modalités d'organisation et fonctionnement) D312-155-0 CASF (missions et professionnels d'un EHPAD) L312-1 (II 4°) CASF (per

Fondement : R.3131-4 CSP · L315-17 CASF · D312-176-5 CASF · L311-8 CASF

Écart 3 — Personnel et encadrement

La direction de l’Ehpad ne justifie pas des effectifs en place au sein de l’Ehpad à travers un organigramme propre et affiché de nature à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge des résidents, et contrevient aux dispositions des articles D312-155-0 du CASF (missions et professionnels d'un EHPAD), L312-1, II, 4° CASF (personnels qualifiés en EHPAD) et L311-3 1° du CASF (sécurité) et L311-3 3° du CASF (qualité de la prise en charge) 1.2 Management et Stratégie 1.2.5. Les CODIR / COMEX / COPIL HAS-RBPP pour le secteur social et médicosocial-2020 Les comités de direction (CODIR) se tiennent tous les quinze jours. Ils sont pilotés par le directeur, avec la participation du médecin coordonnateur, du responsable des admissions, du cadre de santé, du directeur adjoint, de deux psychologues, ainsi que d ’intervenants ponctuels selon les sujets abordés. L’infirmière coordinatrice

Fondement : D312-155-0 CASF · L312-1 · L311-3 · D312-176-5 CASF

Écart 4 — Personnel et encadrement

En ne formalisant pas systématiquement d’avenant au travail pour la personne assurant le poste de directeur, l’organisme gestionnaire ne garantit pas une stabilité de la fonction de directeur au sein de l’établissement et un fonctionnement sécuri sé et contrevient à l’article L315-17 CASF 1.2 Management et Stratégie 1.2.9. Le directeur : qualifications D312-176-6 CASF (certification de niveau I du directeur (EHPAD privé et public) D312-176-7 CASF (certification de niveau II du directeur-EHPAD privé et public) D312-176-8 CASF (cadre de santé au fonction de direction si diplôme requis en projet) D312-176-9 CASF (si direction de groupement ou de plusieurs établissement, diplôme de niveau I obtenu ou en projet)l D312-176-10 CASF (EHPAD public-) Circulaire DGAS/ATTS/4D n°2007-179 du 30/04/2007 (qualification des professionnels de direction ESMS) La mission constate que le directeur de transit

Fondement : L315-17 CASF · D312-176-6 CASF · D312-176-7 CASF · D312-176-8 CASF

Écart 5 — Personnel et encadrement

En ne formalisant pas une organisation des astreintes administratives et techniques (planning, procédures, calendrier) permettant d’apprécier de manière complète la continuité de direction et le niveau de sécurisation du fonctionnement de l’établissement en dehors des horaires ouvrés, l'organisme gestionnaire ne garantit pas une organisation et un fonctionnement qualitatif et sécurisé de l'établissement, ce qui contrevient à l'article L.311-3-1° du CASF (sécurité). 1.2 Management et Stratégie 1.2.11. La présence et le remplacement de la direction Le jour de l’inspection, le 7 avril 2025, le directeur de transition était présent. L’établissement dispose également d’un directeur adjoint, dont le contrat de travail indique une prise de fonctions au 23 septembre 202 4. Selon sa fiche de poste, ses missions couvrent plusieurs domaines : l’organisation et le contrôle des prestations hôtelières

Fondement : L.311-3-1

Écart 6 — Personnel et encadrement

En ne disposant pas d'un médecin coordonnateur exerçant à 1 ETP réglementaire, et titulaire d’un des diplômes permettant d’exercer cette fonction l'établissement ne peut garantir une prise en charge médicale sécurité et qualit ative, ce qui contrevient aux articles D312-156 et 157du CASF. Le 10 avril 2025, la médecin inspectrice de la mission s’est rendue de nouveau dans l’établissement afin de poursuivre les in vestigations sur site et de mener les entretiens prévus avec le personnel soignant. À cette occasion, il a été porté à sa connaissa nce, au cours d’un entretien, que le médecin prescripteur en poste à hauteur de 0,30 ETP avait présenté sa démission la veille. Ce dernier a motivé son départ par l’annonce du prochain départ du médecin coordonnateur (1 ETP), prévu pour le 30 avril 2025, e t par son refus d’assumer seul la prise en charge médicale des 202 résidents à compter de cette

Fondement : D312-156 · L312-158 CASF · L.311

Écart 7 — Organisation des soins

Le contrat de travail du médecin coordonnateur ne mentionne pas l’ensemble des missions qu’il doit réaliser dans le cadre de la coordination médicale au sein de l’EHPAD, ce qui contrevient à l’article L312 -158 du CASF. 1.2 Management et Stratégie 1.2.16. Les affichages L311-4 CASF (contrat de séjour - livret d’accueil avec charte droits et libertés, règlement de fonctionnement) R311-34 CASF (règlement de fonctionnement affiché et remis à tout résident, professionnels ou bénévole) La mission a noté la présence d’un certain nombre d’affichages, visibles au niveau de l’accueil de l’établissement. Affichages obligatoires • Arrêté d’autorisation (tarifs hébergement / arrêté du CD) : • Tarifs et horaires des diverses prestations ; • Tarif prestation intervenant extérieur ; • Prix unitaire des produits vendus ; • Arrêté de dotation globale ; Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’in

Fondement : L312 · L311-4 CASF · R311-34 CASF · R311-32-1 CASF

Écart 8 — Gouvernance et projet d'établissement

Les résultats de la dernière enquête de satisfaction, l’organigramme nominatif précisant les ETP, liens hiérarchiques et fonctionnels et les procès -verbaux des commissions de restauration ne sont pas affichés dans l’établissement ce qui contrevient aux articles D.311 -15 du CASF. 23

Fondement : D.311

Écart 9 — Signalement des événements graves

Le règlement intérieur n’est pas conforme aux dispositions des articles D. 311-5, D. 311-9, D. 311-15 et D. 311-20 du CASF. Au regard des 5 comptes rendus du CVS transmis par l’établissement, la mission constate les non-conformités suivantes : - en 2024, le CVS ne s’est pas réuni au moins 3 fois par an, - l’absence d’information systématique aux membres du CVS des événements indésirables et dysfonctionnements ainsi que les actions correctrices mises en œuvre

Fondement : D.311-5 · D.311-9 · D.311-15 · D.311-20 CASF

Écart 10 — Droits des résidents

En ne réunissant pas le conseil de la vie sociale au moins 3 fois par an, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article D311-16 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 25/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires

Fondement : D311-16 CASF

Écart 11 — Signalement des événements graves

En n’informant pas les membres du conseil de la vie sociale des événements indésirables et dysfonctionnements ainsi que les actions correctrices mises en œuvre , l’établissement contrevient aux dispositions de l’article R331-10 CASF. 1.4. Gestion de la qualité Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.4 Gestion de la qualité 1.4.1. Les professionnels référents et le responsable qualité HAS, "Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement / maltraitance", 2008 Il ressort des entretiens menés que, depuis octobre 2009, une responsable qualité est en poste au sein de l’établissement. Pl acée sous l’autorité hiérarchique du directeur de l’EHPAD, elle intervient sur trois établissements du groupe ARPAVIE. Elle travaille selon un régime de forfait jours, avec des horaires flexibles, assurant une présence de deux à trois jours par semaine à l’EHPAD. Sa jo

Fondement : R331-10 CASF · L312-8 CASF · D311-25 CASF · D312-204 CASF

Écart 12 — Droits des résidents

L'établissement n'a pas réalisé d'enquête de satisfaction en 2024 ce qui entrave les droits des résidents et des familles et contrevient à l'article D311-15-III du CASF 31

Fondement : D311-15

Écart 13 — Signalement des événements graves

Les bilans des réclamations et plaintes ne sont pas présentés lors des réunions de CVS, ce qui contrevient à l’article R.331-10 CASF. 1.5 Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables 1.5.2. La procédure de déclaration des évènements indésirables (EI) R1413-67 et 68 CSP (définition EIGS et obligation de déclaration en interne) L313-24 CASF (protection du salarié déclarant) Arrêté du 28/12/2016 modifié (Nature des dysfonctionnements graves et évènements à déclarer aux autorités administratives) L331-10 CASF (CVS avisé des EI) HAS, "Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement / maltraitance", 2008 HAS-Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMSmars 2022 (Critère impératif 3.12 du guide d’évaluation de la HAS) La mission d’inspection a été destinataire d’une procédure de gestion des EI-EIG-EIGS réactualisée le 24.07.2024.qui inclut la gestion intern

Fondement : R.331-10 CASF · R1413-67 · L313-24 CASF · L331-10 CASF

Écart 14 — Signalement des événements graves

En n’élaborant pas de charte de déclaration d’incitation aux signalements à l’attention des professionnels, l’établissement contrevient à l’article L. 313-24 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 32/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.5 Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables 1.5.3. La procédure de gestion des évènements indésirables en lien avec le circuit du médicament Arrêté du 28/12/2016 modifié (Nature des dysfonctionnements graves et évènements à déclarer aux autorités administratives) R1413-67 CSP (définition EIG) Guide ARS-ARA-Le circuit du médicament en EHPADjuin 2023-page 36 (importance de déclaration de tout EI lié à la PECM) Selon les entretiens menés, une procédure de gestion des évènements indésirables en lien avec le circuit du médicament est élaborée et mise à dispos

Fondement : L.313-24 CASF · R1413-67 CSP · R.331-8 CASF · R1413-69 CSP

Écart 15 — Signalement des événements graves

Le Conseil départemental n’a pas été destinataire de signalements en 2024 et a reçu un EIG en date du 8 avril 2025. Aucun retour d’expériences n’a été transmis dans les 3 mois à l’autorité compétente selon les procédures réglementaires en vigueur, ce qui contrevient à l’article L331-8-1 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 34/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires R 1413-79 CSP (déclaration des infections associées aux soins, IAS) R1413-67 à 73 CSP (déclaration et suivi des EIGS Article 40 Code de procédure pénale (plainte et dénonciation au pénal) Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 35/123 2 Fonctions support 2.1. Gestion des ressources humaines Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 2.1 Gestion des ressources humaines 2.1.1. Les effectifs p

Fondement : L331-8-1 CASF · R1413-79 CSP · R1413-67

Écart 16 — Organisation des soins

La mission constate que les inscriptions à l’ordre des professionnels infirmiers n’ont pas été transmises à la mission malgré sa demande, aussi l’établissement contrevient aux dispositions de l’article L.4311-15 du CSP. 40

Fondement : L.4311-15 CSP

Écart 17 — Personnel et encadrement

Depuis 2015, les taux élevés de rotation et d’absentéisme du personnel montrent une instabilité des effectifs. Cette instabil ité entraîne surcharge de travail, stress, baisse de motivation et coûts supplémentaires du personnel, et nuit à la continuité, sécurité et qualité des soins des résidents ; ce qui contrevient aux articles L311-3 1° et 3° du CASF. 2.1 Gestion des ressources humaines 2.1.5. Les dossiers administratifs des professionnels L’établissement conserve les dossiers administratifs du personnel dans le bureau20 de la secrétaire en charge des ressources humaines. La mission a consulté 6 dossiers : • 2 dossiers d’AS de jour en CDI, • 1 dossier d’AS de nuit en CDI, • le dossier du MEDCO en CDI et • 1 dossier d’IDE en contrat à durée déterminée (CDD). Les dossiers échantillonnés étaient correctement tenus : la plupart des documents administratifs (les cartes nationales d’identit

Fondement : L311-3

Écart 18 — Autres constats

En ne rédigeant pas le rapport annuel d’activité de l’établissement, la direction de l’établissement contrevient aux dispositions des articles R.314-50 CASF et D.312-203 CASF 2.3 Gestion d'information 2.2.2. Le rapport annuel d’activité médicale (RAMA) D312-158 (4°) CASF (MédCo doit évaluer l'état de dépendance-GIR) D312-158 (10°) CASF (MédCo rédige RAMA avec équipe soignante / RAMA retrace l'évolution de l'état de dépendance et santé des résident) D. 312-155-3 (9°) CASF (MédCo rédige RAMA) Modèle de trame RAMA-ARS pays de Loire-2020 Les trois derniers RAMA pour les années de 2022 à 2024 ont été communiqués. Ces documents ont été élaborés sous format Excel. Hormis le RAMA 2022 qui ne comporte pas une conclusion présentant les points nécessitant une amélioration et les éventuelles mesures correctives à envisager, l es deux autres rapports retracent tous les éléments attendus à l’exception

Fondement : R.314-50 CASF · D.312-203 CASF · D312-158 · D.312-155-3

Écart 19 — Autres constats

Le registre des entrées et sorties des résidents n’est pas en accès permanent au sein de l’Ehpad, la direction de l’établisse ment contrevient aux dispositions de l’article L331-2 CASF. 52

Fondement : L331-2 CASF

Écart 20 — Personnel et encadrement

Le registre des entrées et sorties des résidents n’est pas paraphé par le maire, la direction de l’établissement contrevient aux dispositions de l’article R331-5 CASF. 2.3 Gestion d'information 2.2.4. Les dossiers administratifs des résidents L311-3 (3°) CASF (PEC et accompagnement de qualité) L311-3 (4°) CASF (confidentialité des infos concernant le résident) L311-04-1 (I) CASF (contrat de séjour et annexe liberté aller et venir) L311-5-1 CASF (personne de confiance) L1111-6 CSP (personne de confiance pour majeur) Charte des droits et libertés des résidents Annexe 3-9-1 CASF (mesures pour intégrité physique et sécurité résident) R311-0-7 CASF (annexe au contrat de séjourprocédure) R311-0-8 CASF (annexe contrat de séjour-sécurisation résident) L313-12 (V) CASF (Médecin traitant indiqué dans contrat de séjour) « Les attentes de la personnes et le projet personnalisé »-HAS-RBPP janvier 200

Fondement : R331-5 CASF · L311-3 · L311-04-1 · L311-5-1 CASF

Écart 21 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne stockant pas les dossiers médicaux papier des résidents dans une armoire sécurisée, l’établissement ne respecte pas la confidentialité des données médicales ; ce qui contrevient aux articles R4127 -45 I du CSP et L1110-4 CSP. 2.3. Bâtiments, espaces extérieurs et équipements Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 2.4 Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.1. L’état général du bâtiment L. 311-3 (1°) CASF (Sécurité du résident) Annexe 2-3-1 (II 7°) CASF (Socle prestations d’hébergement en EHPAD) Les locaux sont bien entretenus mais restent assez vétustes. Les locaux, bien que correctement entretenus, présentent un certain vieillissement. Les travaux importants entrepris par la d irection ont néanmoins permis d’améliorer significativement les conditions d’habitat, notamment au rez -de-chaussée avec la rénovation des toilettes et de la salle à manger. T

Fondement : R4127 · L1110-4 CSP · L.311-3

Écart 22 — Sécurité des personnes et des locaux

L’insuffisance de sécurité dans les accès aux escaliers est de nature à compromettre la sécurité des résidents, ce qui contrevient à l’article L.311-3 1° du CASF 2.4 Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.2. Le suivi des réparations La mission d’inspection a été informé qu’un cahier de suivi des réparations est disponible à chaque étage et également à l’accueil. 2.4 Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.3. Le système et/ou la salle de rafraichissement D312-155-4-2 CASF (salle rafraichissante EHPAD) Annexe de l’arrêté du 7 juillet 2005 modifié par arrêté du 8 août 2005) fixant le cahier des charges du plan d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique/ Annexe : recommandation pièce rafraîchissante D312-161 CASF (salle rafraichissante) Dans les salles d’activités, une climatisation est présente et des climatisations mobiles sont aussi installées

Fondement : L.311-3 · D312-155-4-2 CASF · D312-161 CASF · D312-155-0

Écart 23 — Organisation des soins

L’absence de signalétique sur le nouveau local DASRI contrevient au 1° de l’article 8 de l’arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques. 2.5 Sécurités 2.4.3. Les vaccinations des résidents et des professionnels Guide « https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/2023_04_27_guide_vaccination_contre_le_covid_ehpad_ - _usld.pdf »-avril 2023-Ministère santé et prévention Selon les entretiens menés, le médecin coordonnateur définit et applique les modalités de surveillance des vaccinations des résidents. Environ 84,9% des résidents ont été vaccinés à l’automne 2024 contre la grippe saisonnière. Environ 10% des professionnels ont été vaccinés contre la grippe saisonnière à l’automne 2024. Selon les données transmises par la direction de l’EHPAD, à l’automne 2024 : - 97% des résidents ont été vaccin

Écart 24 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne disposant pas d’un dispositif permettant la surveillance de l’ensemble des résidents de l’EHPAD, l’établissement ne remplit pas son obligation d’assurer la sécurité des résidents ; ce qui contrevient à l’article L311-3 (1°) CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 60/123 3 Prises en charge 3.1. Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 3.1 Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie 3.1.1. La préadmission D312-158 (2°) CASF (avis du MédCo dans l’admission) D312-155-1 CASF (demande d’admission conforme à un dossier défini par arrêté) D312-155-1 CASF (demande d’admission en EHPAD conforme à dossier défini par arrêté) Arrêté du 25 novembre 2019 (modèle dossier unique pour admission en EHPAD) "Qualité de vie en EHPAD, volet 1" HAS-2011 Le dos

Fondement : L311-3 · D312-158 · D312-155-1 CASF

Écart 25 — Personnel et encadrement

Les dossiers uniques de demande d’admission ne sont pas visés par un médecin ce qui contrevient à l’article D.312158 (2°) du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 61/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 3.1 Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie 3.1.2. L’admission dans l’EHPAD D311 CASF (Contrat de séjour) D312-158 (2° et 6°) CASF (missions du MédCo) Un contrat de séjour est signé par le directeur et le résident (ou son représentant) à l’admission au sein de l’Ehpad. Un exemplaire du contrat de séjour est remis au résident (ou son représentant) et un exemplaire est conservé dans le dossier du résident. Le rôle de chaque professionnel à chaque étape de l’admission est défini et précisé dans une check -list « entrée nouveau résident ». L’ensemble des taches à effectuer ou à coordonner par l

Fondement : D.3121 · D311 CASF · D312-158

Écart 26 — Personnel et encadrement

L‘évaluation systématique de l’état de dépendance des résidents nouvellement admis au sein de l’EHPAD, qui doit être réalisée dans les suites immédiates de cette admission, n’est pas effective , ce qui contrevient aux dispositions de l’article D312-158 (4°) du CASF et aux indications prévues dans la check-list d’entrée d’un nouveau résident. 2° Evaluation des autres dimensions du bilan gériatrique à l’admission des résidents Les résultats de l’évaluation des autres dimensions du bilan gériatrique à l’admission des résidents est présentée dans le Tableau 8. Le tableau comporte d’une part le nombre de résidents a évaluer selon leurs antécédents personnels et d’autre part le nombre de résidents effectivement évalués dans les suites immédiates de leur admission. En outre, certaines évaluations du bilan gériatr ique à l’admission sont à réaliser Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport

Fondement : D312-158

Écart 27 — Démarche qualité

Le bilan gériatrique réalisé à l’entrée ne comprend pas systématiquement l’ensemble des dimensions attendues lors de cette évaluation, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D312-158 (6°) du CASF. 3.1 Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie 3.1.3. L’admission et l’évaluation du maintien en UVP Les professionnels entretenus ne peuvent pas préciser si un projet de service spécifique à l’UVP a été élaboré. En outre, bien que demandé, le projet de service spécifique à l’UVP n’a pas été transmis par la direction de l’EHPAD à la mission d’inspection (document non disponible).

Fondement : D312-158

Écart 28 — Personnel et encadrement

Les projets d’accompagnement personnalisés ne sont pas systématiquement élaborés après l’admission du résident dans la structure et réévalués a minima annuellement, contexte qui contrevient aux dispositions de l’ article D312-155-0 I (3°) du CASF. Selon les éléments communiqués par l’établissement, 43 PAI ont été élaborés en 2024, suite au recrutement d’une psychologue en septembre 2023, soit 21% des résidents avec un PAI. Une deuxième psychologue a été recrutée en mars 2025 ce qui devrait permettre d’augmenter le Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 65/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires taux des résidents avec un PAI. La psychologue est en charge de l’élaboration et de la rédaction des PAI ainsi que de leur su ivi et de leur mise à jour en lien avec les équipes soignantes. L’établissement dispose d’une procédure

Fondement : D312-155-0

Écart 29 — Prévention de la maltraitance

L’ensemble des résidents de l’Ehpad ne dispose pas d’un PAI, la direction de l’établissement ne s’inscrit pas dans les recommandations de bonnes pratiques de la HAS et contrevient aux dispositions des articles D312.155.0 (3°) CASF, L311 -3 (2°) CASF, L311-3 (3°) CASF et L311-3 (7°) du CASF 3.1 Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie 3.1.6. L’analyse des pratiques, les échanges de bonnes pratiques dans le cadre de l’amélioration des prises en charge des résidents (tous) HAS 2014 « Qualité de vie en EHPAD (volet 4) », p.79 HAS, "Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement / maltraitance", 2008 (p.23) HAS-Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMSmars 2022 Une responsable qualité est nommée au siège de l’association Arpavie et présente 3 jours par semaine au sein de l’Ehpad selon le compterendu du CVS du 30/01/2023 dans le cadre de la mise en

Fondement : D312 · L311 · L311-3 · R313-30-1 CASF

Écart 30 — Organisation des soins

Lors de la prescription d’une contention au sein de l’EHPAD, la traçabilité des conclusions de l’évaluation de s a balance bénéfice/risque pour chaque résident mis sous contention, ainsi que la traçabilité de son consentement ou de celui de son représentant légal ne sont pas consignées dans son dossier médical, contexte qui nuit à la qualité de sa prise en charge et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) (3°) du CASF. 3.2 Respect des droits des personnes 3.2.7. L’identification des résidents (identitovigilance) L311-3 (1°) CASF (Sécurité du résidents) Elle est assurée par plusieurs biais : - La présence des étiquètes sur les vêtements ; - La présence de la photographie du résident sur le pilulier ; - La présence de la photographie du résident dans le logiciel métier Imago Senior ; - L’existence d’un trombinoscope. 3.2 Respect des droits des personnes 3.2.8. Les mesures de

Fondement : L311-3 · L472-5 CASF · D472-13 · D312-159-2 CASF

Écart 31 — Personnel et encadrement

La direction de l’établissement n’a pas mis en place les conditions de la bonne délivrance de la prestation « animation » et contrevient aux dispositions de l’article D312-159-2 CASF 3.4. Vie quotidienne. Hébergement Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 3.4 Vie quotidienne - Hébergement 3.4.1. Les chambres L311-7-1 CASF (état des lieux de la chambre à l'entrée et à la sortie du résident) La chambre est équipée d’un lit médicalisé, d’une table de chevet, d’une chaise et d’un bureau. Un placard est intégré au mur pour que le résident puisse ranger ses vêtements et biens personnels. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 74/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires Annexe 2-3-1 (II) CASF (prestation accueil hôtelier) Les chambres peuvent être personnalisées par des éléments de décoration. Celles-ci

Fondement : D312-159-2 CASF · L311-7-1 CASF

Écart 32 — Organisation des soins

L’absence de la traçabilité systématique dans le dossier médical in formatisé de la recherche d’un trouble de la déglutition à l’admission, ne permet pas de confirmer sa réalisation, ce qui compromet la santé et la sécurité de la prise en charge des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) du CASF. Un protocole relatif à la prise en charge des troubles de la déglutition est élaboré et disponible aux professionnels exerçant dans l’EHPAD (Réf. : Prise en charge des troubles de la déglutition , Réf. DM/TD/V3, version 3 mise à jour en avril 2018, les noms des rédacteurs et du validateur y sont mentionnés). Ce protocole, très succinct, ne précise pas à qui s’adresse (e.g. médecins, soignants, tout professionnel de l’EHPAD). Il comporte cependant la conduite à tenir en cas de fausse route (i.e. manœuvre de Heimlich). Il ressort des entretiens que la sensibilisation de

Fondement : L311-3

Écart 33 — Autres constats

La mesure des valeurs du poids n’est pas mensuelle pour un quart de la population accueillie et pour presqu’un tiers de la population dénutrie, contexte qui nuit à la qualité de la prise en charge et contrevient aux dispositions de l’ article L311-3 (3°) du CASF. 6° Analyse de la prescription médicale de compléments nutritionnels oraux (CNO) dans la population accueillie Une analyse de la prescription des CNO selon le statut pondéral des résidents a été réalisée (voir Tableau 14). Tableau 14. Pratiques de prescription des CNO selon le statut pondéral des résidents Statut pondéral (IMC) Nb résidents Nb résidents ayant une prescription de CNO Sévèrement dénutri 50 46 Modérément dénutri 31 17 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 82/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires Normo-pondéral 41 18 En surpoids 35 15 Obèse 19 7 D

Fondement : L311-3

Écart 34 — Circuit du médicament

L’absence d’inscription dans l e registre des stupéfiants de la quantité de stupéfiants livrée par la pharmacie contrevient aux dispositions de l’Arrêté du 12 mars 2013 relatif aux substances, préparations, médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants dans les établissements de santé, les groupements de coopération sanitaire, les groupements de coopération soci ale et médico -sociale, les établissements médico -sociaux mentionnés à l’article R. 5126-1 du code de la santé publique. La partie relative au retour à la pharmacie n’était pas renseignée, car comporte des items à renseigner par le pharmacien d’o fficine. Le seul prescripteur de médicaments stupéfiants de l’EHPAD est le médecin coordonnateur. 4) Le chariot d’urgence Le chariot d’urgence est localisé dans le poste de soins du premier étage. Ce chariot était scellé le jour de l’inspection su r

Fondement : R.5126-1 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 35 — Circuit du médicament

La signalétique du DAE n’est pas mise en place conformément à l’article 1 de l’ arrêté du 29 octobre 2019 relatif aux défibrillateurs automatisés externes et à leurs modalités de signalisation dans les lieux publics et les établissements recevant du public. 5) Le réfrigérateur des médicaments thermosensibles Le réfrigérateur ne comportait ni denrées alimentaires, ni prélèvements biologiques. Une feuille de suivi quotidien de tempér atures est établie, mais elle n’est pas renseignée quotidiennement. Les températures relevées étaient comprises entre + 2 et + 8 C° . Une feuille de son nettoyage et de la vérification des médicaments périmés y est apposée. Ces deux contrôles sont réalisés mensuellement.

Écart 36 — Circuit du médicament

La fiche de traçabilité du relevé quotidien des températures du réfrigérateur des médicaments thermosensibles n’est pas systématiquement renseignée ce qui contrevient aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur le circuit du médicament. 6) Le stock de médicaments pour les besoins urgents Il est localisé dans une armoire fermant par une serrure à code. Celui -ci est connu par le médecin coordonnateur et l’équipe soignante. L’ordonnance de renouvellement de cette dotation est prescrite par le médecin coordonnateur. Le contrôle des périmés est trimestriel. 7) Les autres équipements Pour la pesée mensuelle : deux chaises et deux plateformes de pesée. Un kit comportant un tensiomètre, un saturomètre et un thermomètre est données à chaque infirmière. Des produits d’hygiène des mains (SHA) sont disponibles au sein du poste de soins. 35 Gestion des urgences vitales dans l’encein

Fondement : R4312-35 CSP · R.4127-45 CSP · L311-3 · L1110-4 CSP

Écart 37 — Personnel et encadrement

L’ensemble des résidents ne bénéficient pas d’un projet de soins complet dans les 3 mois suivant l’admission ou pas toujours actualisé, a minima annuellement, ce qui contrevient au L311 -3 (1° et 3°) du CASF Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 89/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 3.8 Soins 3.6.5. L’organisation du travail des nouveaux professionnels IDE, AS, AES, … (nouveaux CDI/CDD, vacataires, intérimaires, stagiaires) L’arrivée des nouveaux soignants est préparée en amont de leur premier jour de travail. Ce ux-ci reçoivent avant la journée d’intégration : les codes des logiciels métiers, les codes d’accès aux postes infirmiers ainsi que leur planning. Lors de leur premier jour de travail ils participent à la journée d’intégration en doublon avec un soignant ayant une qualifi cation égale ou supérieure à la le

Fondement : L311 · L311-3 · L1110-1 CSP

Écart 38 — Organisation des soins

L’ensemble des soignants ne connaissent pas l’existence du protocole de PEC de la douleur et encore moins de son contenu, ce qui contrevient aux dispositions de la Loi 2002-2 et aux articles R4312-19 et R4312-20 du CSP. Un protocole de dépistage et de lutte contre la douleur (Réf. : Prise en charge de la douleur, version 1 du 8/7/24, rédacteur, validateur et approbateur identifiés) comporte les deux versants de la douleur : son dépistage et les moyens de lutte cont re celle-ci. Ce protocole n’appelle aucune remarque. 3.8 Soins 3.6.9. Les soins palliatifs L1111-11 CSP (directives anticipées) R1111-19 CSP (directives anticipées) R4312-43 CSP (Utilisation protocole par IDE) D312-158 (8°) CASF (MédCo forme et informe les professionnels) Programme de déploiement des soins palliatifs 20082012-Ministère de la santé Axe 1 VI (convention avec un établissement ou service de santé pour la prise en

Fondement : R4312-19 · R4312-20 CSP · L1111-11 CSP · R1111-19 CSP

Écart 39 — Sécurité des personnes et des locaux

En n’ayant pas élaboré de protocole relatif aux soins palliatifs et à la fin de vie (e.g. sédation profonde, directives anticipées, personne de confiance), l’établissement contrevient aux dispositions de l’article L. 1110-5 du CSP. 3.8 Soins 3.6.10. Les procédures et protocoles de soins L311-3 (1° et 3°) CASF (Sécurité et PEC de qualité du résident) R4312-43 CSP (Utilisation protocoles par IDE) HAS 2014 « Qualité de vie en EHPAD (volet 4) » Il ressort des entretiens menés et de la visite des locaux que les protocoles et les procédures de soins sont disponibles sous deux formats : papier et informatisé . Ainsi, deux classeurs des protocoles et procédures sont disponibles par étage de prise en soins, hormis pour le troisième étage qui dispose d’un seul classeur. Par ailleurs, ces protocoles et procédures de soins sont disponibles sous format informatisé au niveau de la gestion électronique

Fondement : L.1110-5 CSP · L311-3 · R4312-43 CSP

Écart 40 — Circuit du médicament

En dépassant l a durée moyenne de prescription des benzodiazépines au sein de l’EHPAD préconisée pour cette classe thérapeutique, l’établissement contrevient aux dispositions de l’ arrêté du 7 octobre 1991 fixant la liste des substances de la liste I des substances vénéneuses à propriétés hypnotique et/ou anxiolytique dont la durée de prescription est réduite, notamment son article 1er. 3.8 Soins 3.8.3. La retranscription des prescriptions dans le dossier médical R4312-10 (4e alinéa) CSP (limite compétence de l'IDE dans les soins) HAS-« Évaluation de la prise en charge médicamenteuse »-mars 2022 HAS-« Guide « Outils de sécurisation et d’autoévaluation de l’administration des médicaments »-mars 2022 Le médecin coordonnateur n’était pas amené à retranscrire les prescriptions des médecins traitants dans les dossiers médicaux des résidents, car il était le médecin traitant de tous les réside

Fondement : R4312-10 · L1470-5 CSP · R5126-107 CSP

Écart 41 — Circuit du médicament

Les médicaments sont déblistérés compromettant la sécurité et la santé des résidents, ce qui contrevient aux articles L. 1110-1 du CSP et le L.311-3 du CASF. Un double contrôle des médicaments administrés est effectif. Le premier contrôle est assuré par le préparateur en pharmacie a u sein de la PUI, et le deuxième contrôle est réalisé par le soignant qui distribue les médicaments aux résidents. Ce deuxième contrôle se réalise à partir de l’ordonnance originale disponible par le biais des tablettes numériques. La fréquence de préparation des médicaments est hebdomadaire. Lorsqu’un nouvel traitement est prescrit, l’ordonnance est envoyée par fax à la pharmacie, et le pharmacien est prévenu par téléphone de ce besoin de dispensation d’un nouveau traitement. Par ailleurs, lorsqu’un traitement est arrêté par le médecin coordon nateur, celui-ci imprime la nouvelle ordonnance du résident et la

Fondement : L.1110-1 CSP · L.311-3 CASF · R5126-1 CSP · L311-3

Écart 42 — Personnel et encadrement

En ne formalisant pas de conventions régissant l’intervention des personnels médicaux et paramédicaux libéraux au sein de l’EHPAD, la direction de l’établissement contrevient aux dispositions des articles R313 -30-1 CASF (contrat entre prof libéral et EHPAD) et L314-12 CASF (condition au contrat avec les prof libéraux). 4.2 Coordination avec les autres secteurs 4.1.3. La/les convention(s) avec l’hospitalisation à domicile (HAD) La direction de l’établissement n’a pas transmis de conventions signées avec l’hospitalisation à domicile (HAD). Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n° 2025-IDF-00076 103/123 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires D6124-204 CSP (obligation de convention entre HAD et EHPAD si l’HAD y intervient) Circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999 (3°-convention avec établissement ou service de santé dans l’utilisation

Fondement : R313 · L314-12 CASF · D6124-204 CSP

Écart 43 — Organisation des soins

En ne formalisant pas de conventions permettant l’accompagnent de l’hospitalisation à domicile, la direction de l’établissement contrevient aux dispositions de l’art. D6124-204 CSP (obligation de convention entre HAD et EHPAD si l’HAD intervient). 4.2 Coordination avec les autres secteurs 4.1.4. La convention avec l’équipe mobile de soins palliatifs L1112-4 CSP (prise en charge des soins palliatifs en ESMS) L1110-5 CSP (droit aux meilleurs soins, droit fin de vie digne et accompagnée, apaisement de la douleur) Circulaire n° DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l'organisation des soins palliatifs La direction de l’établissement n’a pas transmis de conventions signées avec une équipe mobile de soins palliatifs.

Fondement : D6124-204 CSP · L1112-4 CSP · L1110-5 CSP

Écart 44 — Organisation des soins

En ne formalisent pas une convention avec une équipe mobile de soins palliatifs, la direction de l’établissement contrevient aux dispositions de l’art. L1112-4 CSP (prise en charge des soins palliatifs en ESMS). 4.2 Coordination avec les autres secteurs 4.1.5. Les autres conventions L1110-5 CSP (droit aux meilleurs soins, apaisement de la douleur) L1112-4 CSP (prise en charge de la douleur en ESMS) R4311-2 (5°) CSP (Rôle propre de l’infirmier) Circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999 relative à la prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des ESMS Instruction n° DGOS/R4/DGCS/3A/2021/233 du 19 novembre 2021 relative au déploiement des interventions des équipes mobiles de gériatrie Instruction n° DGOS/R4/2022/244 du 17 novembre 2022 relative aux équipes mobiles de psychiatrie de la personne âgée (EMPPA) La direction de l’EHPAD

Fondement : L1112-4 CSP · L1110-5 CSP · R4311-2

Écart 45 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne formalisant pas des conventions avec l’ensemble des partenaires de santé, la direction de l’établissement ne garantit pas le droit aux meilleurs soins des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L1110 -5 CSP. at 4.1.6. Les DAC "Plan personnalisé de coordination en santé (guide, modèle et glossaire) –HAS-2019 Décret du 18 mars 2021 N°2021-295 relatif aux DAC et aux dispositifs spécifiques régionaux

Fondement : L1110