EHPAD DOUX SEJOUR — MASNIERES

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

: Supprimer les glissements de tâches et s’assurer d’un nombre de personnel suffisant en nombre et en qualification afin d’assurer une prise en charge sécurisée des résidents, conformément aux dispositions de l’article L. 311-3-1° du CASF. E13 L’inconstance des effectifs présents par poste horaire (de jour et de nuit), en termes de nombre et de qualification des agents, ne permet pas d’assurer une prise en charge et un accompagnement de ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 2/8 qualité, ce qui ne respecte pas les modalités de l’article L. 311-3, 1° du CASF. E6 La politique de prévention et de lutte contre la maltraitance est insuffisamment impulsée au sein de l’établissement contrairement aux dispositions de l’article L. 311-8 du CASF et de l’instruction ministérielle du 22 mars 2007.

Fondement : L.311-3-1 · L.311-3 · L.311-8 CASF

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

: Prévoir davantage de formations sur les spécificités des personnes accueillies et mettre en place, conformément à la règlementation, un plan de formation qui comprendra notamment, et pour l’ensemble du personnel, des sensibilisations internes et des formations relatives à la prévention et la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance R15 La mission contrôle constate le manque d’organisation régulière de sensibilisations internes/formations externes sur les spécificités des personnes accueillies, ainsi que l’absence de transmission des feuilles d’émargement. E7 Contrairement à l’instruction ministérielle DGAS/2A/2007/112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance, aucune formation relative à la prévention de la maltraitance et à l’amélioration de la bientraitance n’est dispensée a

Fondement : R15 · L.311-6 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

: Renouveler régulièrement les extraits de casier judiciaire comme le précise l’article L. 133-6 du CASF. E11 Le médecin coordonnateur ne dispose pas, au jour du contrôle, d’un diplôme d’études spécialisées complémentaire de gériatrie, ou d’un diplôme d’études spécialisées de gériatrie, d’une capacité de gériatrie ou d‘un diplôme d’université de médecin coordonnateur d’EHPAD, contrairement aux dispositions de l’article D. 312-157 du CASF.

Fondement : L.133-6 CASF · D.312-157 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

: Transmettre un justificatif de formation du médecin coordonnateur conformément aux dispositions de l’article D. 312-157 du CASF E12 Le médecin coordonnateur ne dispose pas d’une fiche poste précisant les missions qui lui sont confiées et relatives à l’article D. 312158 du CASF.

Fondement : D.312-157 CASF · D.3121

Mesure corrective — Personnel et encadrement

: Mettre en conformité le temps de travail du médecin coordonnateur conformément à l’article D. 312-156 du CASF et élaborer la fiche de poste du médecin coordonnateur. E10 Le temps de travail du médecin coordonnateur ne respecte pas les dispositions de l’article D. 312-156 du CASF. ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 4/8 E16 Les rythmes de vie collective ne tiennent pas systématiquement compte des rythmes de vie individuels, dans la mesure où tous les résidents ne disposent pas d’un projet personnalisé au jour du contrôle contrairement aux dispositions de l’article L. 311-3 du CASF.

Fondement : D.312-156 CASF · L.311-3 CASF

Mesure corrective — Accompagnement personnalisé et vie sociale

: Formaliser le protocole d’élaboration des projets d’accompagnement personnalisés et transmettre à la mission de contrôle la programmation annuelle de révision des projets personnalisés permettant de garantir la qualité de la prise en charge des résidents et respecter leurs rythmes de vie conformément aux dispositions de l’article L. 311-3, 3° du CASF. R18 L’établissement ne dispose pas d’un protocole d’élaboration des projets personnalisés formalisé. R17 L’établissement n’a pas transmis à la mission de contrôle la programmation annuelle de révision des projets personnalisés. E15 La réalisation d’un avenant dans un délai maximum de 6 mois, précisant les objectifs et les prestations adaptées à la personne accueillie, n’est pas mentionnée dans le contrat de séjour, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D. 311 du CASF.

Fondement : L.311-3 · R18 · R17 · D.311 CASF

Mesure corrective — Signalement des événements graves

: Les documents institutionnels (projet d’établissement, , livret d’accueil et contrat de séjour) doivent être révisés conformément aux dispositions législatives et réglementaires. E4 Le livret d’accueil n’est pas conforme aux dispositions de l’instruction ministérielle du 22 mars 2007 ainsi que la notice d’information relative à la personne de confiance contrairement aux dispositions de l’article D311-39 du CASF. ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 5/8 E3 Le projet d’établissement ne comporte pas de partie détaillant les modalités d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique, contrairement aux dispositions de l’article D. 312-160 du CASF. E8 En l’absence de signalement des événements indésirables aux autorités compétentes, l’établissement contrevient aux dispositions de l’arrêté du 2

Fondement : D311-39 CASF · D.312-160 CASF

Mesure corrective — Signalement des événements graves

: Signaler les événements indésirables aux autorités compétentes conformément aux dispositions de l’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales et Former de manière régulière les professionnels. R8 L’établissement n’organise pas régulièrement de sensibilisations internes du personnel sur la déclaration des événements indésirables. E2 L’ensemble des comptes rendus du Conseil de la Vie Sociale n’est pas signé par le président contrairement aux dispositions de l’article D. 311-20 du CASF.

Fondement : D.311-20 CASF

Mesure corrective — Droits des résidents

: Faire signer l’ensemble des comptes rendus du CVS par le président conformément à la règlementation et transmettre le procès-verbal des élections ainsi que le règlement de fonctionnement. ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 6/8 R3 La composition du CVS (procès-verbal des élections) et le règlement de fonctionnement n’ont pas été remis à la mission de contrôle. E1 Le directeur ne dispose pas d’un document unique de délégation ce qui est contraire à l’article D. 312176-5 du CASF.

Fondement : D.3121

Mesure corrective — Autres constats

: Etablir un document unique de délégation pour le directeur, conformément aux dispositions de l’article D. 312-176-5 du CASF. E14 Le RAMA n’est pas conforme aux articles D. 312-158 alinéa 10 et D. 312203 du CASF.

Fondement : D.312-176-5 CASF · D.312-158 · D.3122

Mesure corrective — Personnel et encadrement

: Réviser le RAMA conformément à la règlementation en vigueur en précisant : - les actions engagées dans le cadre de la démarche d’amélioration continue de la qualité, - l’organisation des soins, puis le soumettre pour avis à la commission de coordination gériatrique et le faire signer par le médecin coordonnateur et le directeur de l’établissement. R7 Les actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité ne sont pas formalisées dans un plan global d’actions. Recommandation 1 : Rédiger un plan d’amélioration continue de la qualité. R4 L’établissement ne réalise pas d’enquête de satisfaction globale annuellement. Recommandation 2 : Mettre en place un dispositif d'analyse des pratiques professionnelles et réaliser une enquête de satisfaction globale de manière régulière ainsi qu’un bilan annuel des réclamations et plaintes des usagers. R5 L’établissement n

Fondement : R11 · R12 · R16 · R22