EHPAD RESIDENCE YVON DUVAL — COUDEKERQUE BRANCHE

Écart 1 — Sécurité des personnes et des locaux

Un résident présentant des troubles du comportement importants : épisode d’agressivité et se déshabille souvent devant les autres résidents. Ce résident ne respecte pas l’intimité, ni l’intégrité des autres résidents. Ainsi, l’EHPAD ne garantit pas les conditions de sécurité de tous les résidents. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article L.311 -3 du CASF. Cette organisation n’est pas conforme avec les recommandations HAS -ANESM relatives à la prise en charge des résidents atteints de la maladie d’Alzheimer, volet 4, septembre 2012 p 41

Fondement : L.311

Écart 2 — Prévention de la maltraitance

5 : L’absence de médecin coordonnateur ne respecte pas les dispositions des articles suivants : - article D. 312-158 du CASF relatif à l’évaluation gériatrique par un médecin coordonnateur et les recommandations de la HAS-ANESM, Volet 4, septembre 2012, p 55 : « Informer le résident et ses proches du sens de l’évaluation gériatrique, des risques iden tifiés et des mesures de prévention proposées », - article L.311-3 CASF relatif à la recherche du consentement du résident et/ou de la tutelle, le respect effectif des droits et notamment de prévenir tout risque de maltraitance, - L.311-4 du CASF portant notamment sur l'intégrité physique et la sécurité de la personne et l'exercice de sa liberté d'aller et venir. Cette organisation n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS -ANESM Volet 4, septembre 2012, p 92 : « Sous l a responsabilité et l’autorité administratives du responsabl

Fondement : D.312-158 CASF · L.311-3 CASF · L.311-4 CASF

Écart 3 — Autres constats

L’absence de surveillance et d’accompagnement des résidents d’une manière continue dans le temps représente un risque majeur pour ces personnes. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article L.311-3 du CASF. E2

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 4 — Personnel et encadrement

L’absence de validation du règlement de fonctionnement par le conseil d’administration n’est pas conforme aux dispositions de l’article R311-33 du CASF. Aussi, en n’ayant pas été soumis aux instances représentatives du personnel et du conseil de vie sociale, le règlement de fonctionnement n’est pas conforme aux dispositions de l’article R311-33 du CASF.

Fondement : R311-33 CASF

Écart 5 — Gouvernance et projet d'établissement

Le règlement de fonctionnemen t ne fixe pas les modalités de rétablissement des prestations dispensées par l’établissement lorsqu’elles ont été interrompues (Article R311 -35 du CASF). E6 Ecart n°6 : En n’ayant pas affiché le règlement de fonctionnement, le service ne respecte pas les dispositions de l’article R311-34 du CASF. ARS Hauts-de-France – 556 avenue Willy Brandt – 59777 EURALILLE 0 809 402 032 - www.hauts-de-france.ars.sante.fr 5/22 Ecarts (E) et remarques (R) figurant dans les encadrés du rapport d'inspection Injonction (I)/mise en demeure (MED)/prescription (P)/ Recommandations (R) Délai de mise en œuvre à l’issue de la procédure contradictoire E7

Fondement : R311 · R311-34 CASF

Écart 7 — Prévention de la maltraitance

En ne précisant pas les actions menées par l’établissement en matière de prévention de la maltraitance, en ne comportant pas le numéro d’appel pour les situations de maltraitance, ni les coordonnées des autorités administratives, ni la notice d’information mentionnée à l'article D311-0-4 du CASF, le livret d’accueil n’est pas conforme aux dispositions mentionnées à l’article D311-39 du même code, à l’instruction ministérielle du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement d e la politique de lutte contre la maltraitance et aux recommandations de la HAS. Aussi, le livret d’accueil n’est plus à jour sur certains aspects.

Fondement : D311-0-4 CASF · D311-39

Écart 8 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne disposant pas d’un projet d’établissement de moins de 5 ans, et en n’ayant pas initié la démarche d’actualisation de ce projet, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article L311-8 du CASF.

Fondement : L311-8 CASF

Écart 10 — Autres constats

En ne permettant pas au directeur de la structure de disposer d’une délégation du président du Conseil d’Administration, l’organisation de l’EHPAD ne répond pas aux dispositions de l’article D315-71 du CASF.

Fondement : D315-71 CASF

Écart 11 — Circuit du médicament

La mission d’inspection a constaté la présence de médicaments, produits de santé et DM (dispositifs médicaux) n’ayant pas de destination particulière dans le bureau du médecin coordonnateur et utilisé par le directeur dans le cadre des consultations en sto mathérapeute. La personne en charge de la gestion de ces produits est inconnue et le local est inaccessible aux IDE en charge du circuit des médicaments au sein de l’EHPAD. Ces produits de santé (médicaments, insulines, DM) sans identité n’ont pas fait l’objet d’un retour à une pharmacie d’officine via Cyclamed. L’accès à ces produits n’est pas conforme avec les dispositions de l’article R. 4312 -39 du code de la santé publique. Injonction n°5 : Mettre fin à cette présence/pratique. E12

Fondement : R.4312

Écart 12 — Organisation des soins

La mission a constaté la présence d’une seringue et d’une aiguille dans le bureau du médecin coordonnateur utilisé par le directeur de l’EHPAD dans le cadre de son activité libérale d’infirmier stomathérapeute. Or, la mission a constaté l’absence de conten eur DASRI pour le stockage des objets coupants usagés. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article R.1335-2 du code de la santé publique. E13

Fondement : R.1335-2 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 13 — Circuit du médicament

La présence de nombreux médicaments et produits de santé dont certains sont périmés dans une armoire ouverte présente un risque pour les patients suivis par le directeur dans le cadre de son activité d’infirmier stomathérapeute. Cette organisation est contraire aux dispositions des articles R.1335-2 et R. 4312-37 du code de la santé publique.

Fondement : R.1335-2 · R.4312-37 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 14 — Autres constats

L’absence d’arrêté en vigueur permettant le cumul d’emploi pour le directeur ne lui permet pas d’exercer un emploi en dehors de son temps plein de directeur de l’EHPAD (Article L1238 du code général de la fonction publique). Ainsi, le directeur de l’EHPAD travaille à temps plein au sein de l’EHPAD et en même temps exerce une activité libérale pour le compte d’établissements de santé privés dont deux sont à but lucratifs qui ne figurent pas sur les emplois autorisés. Cette situation ne respecte pas les dispositions du décret n° 2020 -69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique. En l’absence de contrat valide communiqué par la mairie

Fondement : L1238 CODE GÉNÉRAL DE LA FONCT

Écart 15 — Organisation des soins

Le conseil de l’ordre des infirmiers du département du Nord ne dispose pas d’information portant sur cette activité, ni sur son mode de financement. Le directeur ne dispose pas d’un numéro RPPS délivré par le conseil de l’ordre départemental des infirmiers du département du Nord. Cette organisation est contraire aux dispositions des articles R. 4312-30.

Fondement : R.4312-30

Écart 16 — Autres constats

En utilisant une salle de réunion de l’EHPAD comme lieu de stockage du matériel nécessaire à l’activité parallèle et en y stockant les dossiers de patients dans le cadre de l’activité d’IDE stomathérapeute la direction ne permet pas de garantir la confidentialité des données médicales de ces personnes. La gestion des données médicales par l’EHPAD ne respecte pas les dispositions relatives au règlement général sur la protection des données (RGPD), telles que définies par l’article L.1111-8 du CSP.

Fondement : L.1111-8 CSP

Écart 17 — Circuit du médicament

La mission a constaté également la présence de plusieurs boîtes de DM (dispositifs médicaux) pour stomie du laboratoire CONVATEC dans un local au RDC destiné aux archives et aux réunions du personnel. Ces boîtes sont déposées en vrac par terre et sans aucun contrôle tracé de leur date de péremption. Cette organisation contraire aux dispositions de l’article R.4312-38 du CSP.

Fondement : R.4312-38 CSP

Écart 18 — Autres constats

Les absences imprévisibles les week -ends sont gérées notamment par les IDE. La direction n’est pas toujours joignable par téléphone. Cette organisation constitue un risque dans la continuité de soins, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 19 — Droits des résidents

En n’ayant pas renouvelé les membres de son CVS sous 3 ans l’établissement contrevient aux dispositions de l’article D311-8 du CASF.

Fondement : D311-8 CASF

Écart 20 — Droits des résidents

En ne réunissant pas le conseil de la vie sociale trois fois par an, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article D311-16 du CASF. Sur l’année 2023 E21 Ecart n°21 : Les comptes rendus de CVS n’étant pas signés, le fonctionnement de celui-ci n’est pas conforme aux dispositions de l’article D.311-3 et suivants du CASF. immédiat E22

Fondement : D311-16 CASF · D.311-3

Écart 22 — Signalement des événements graves

L’EHPAD ne signale pas tous les évènements indésirables graves liés aux soins, ce qui est contraire aux dispositions du décret n°2016 -1813 du 21 décembre 2016 et arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales ; arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé. De plus, les professionnels n’ont pas la culture du signalement en interne.

Écart 23 — Personnel et encadrement

Les « agents sociaux » réalisent des soins de nursing et aident à la prise de repas (mise en bouche) alors qu'ils n'ont pas les qualifications requises. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article R 4311-4 du CSP, à l’arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au diplôme d'Etat d'aide-soignant et portant diverses dispositions et au décret n° 2021 -1133 du 30 août 2021 relatif au diplôme d'Etat d'accompagnant éducatif et social. De plus, les effectifs dédiés aux aides aux repas sont insuffisants au regard des besoins et du nombre de résident.

Fondement : R4311-4 CSP

Écart 24 — Personnel et encadrement

L’absence de surveillance et d’aide des résidents lors de la prise des repas par du personnel qualifié présente un risque pour la sécurité des résidents et ne permet pas de garantir une qualité de prise en charge adaptée au sens de l’article L.311-3 du CASF. E26

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 26 — Circuit du médicament

La mission a constaté la présence d’une boite contenant des médicaments et du gel hydroalcoolique dans la lingerie accessible du 1er étage. Cette organisation représente un risque pour les résidents ayant des troubles cognitifs ; et elle est contraire aux dispositions de l’article L.311-3 du CASF et l’article R. 4312-39 du CSP. Injonction n°1 : Faire cesser ce dysfonctionnement. immédiat E27

Fondement : L.311-3 CASF · R.4312-39 CSP

Écart 27 — Sécurité des personnes et des locaux

Au regard des constats réalisés, la mission estime que les conditions d’installation ne permettent pas d’offrir des conditions d’hébergement optimales aux résidents et sont susceptibles de porter atteinte à leur sécurité et bien-être (contrevient aux dispositions de l’article L311-3 du CASF).

Fondement : L311-3 CASF

Écart 29 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Tous les résidents ne bénéficient pas d’un PAP, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L.311-3 alinéa 7 du CASF. De plus, les PAP réalisés ne sont pas systématiquement consultés par les agents. Enfin, l’élaboration des PAP n’associe pas la famille (tutelle) du résident et ne sont pas évalués, ce qui n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS -ANESM « le projet personnalisé : une dynamique d’accompagnement, août 2018 » et le volet 2 ANESM juin 2011.

Fondement : L.311-3

Écart 30 — Autres constats

L’EHPAD ne dispose pas de toutes les ressources soignantes nécessaires, ce qui contrevient aux dispositions des articles L. 311-3 (3°) et D. 312-155-0 du CASF.

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0 CASF

Écart 31 — Autres constats

Certains postes d’AS ne sont pas assurés par des AS diplômés, mais par des professionnels (AMP, Auxiliaires de vie, ou personnes en VAE d’AS) qui font fonction d’AS, en contradiction avec l’art. L.4391-1 du Code de la santé publique.

Fondement : L.4391-1 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 32 — Organisation des soins

Les droits de sortie des résidents ne sont pas réévalués d’une manière régulière, par notamment la direction, la famille, le tuteur et le médecin coordonnateur. Les règles de gestion des rendez-vous (RDV) externes, y compris les RDV médicaux et les sorties , ne sont pas mentionnées dans le livret d’accueil. L’EHPAD n’a pas mis en place un travail avec les familles/tuteurs sur ces questions. De plus, l’EHPAD ne dispose pas d’assez de moyens humains ni matériels pour organiser des sorties à l’extérieur. Cette o rganisation est contraire aux dispositions de l’article R.311 -0-7 du CASF. Elle n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS -ANESM volet 2, juin 2011, p 36 : « inciter les personnes à profiter des espaces extérieurs, Les sorties régulières et fréquentes au grand air font partie de l’hygiène de vie pour maintenir un bon état de santé ».

Fondement : R.311

Écart 33 — Organisation des soins

Contrairement aux dispositions de l’article R.4311 -3 du CSP, les IDE n’élaborent un plan de soins avec des objectifs pour chaque résident. Cette démarche n’est pas conforme à la démarche de soins infirmiers et ne permet pas que les plans de soins et les démarches de soins infirmiers soient réévalués par les IDE et en lien avec les AS /AES.

Fondement : R.4311

Écart 35 — Organisation des soins

En ne disposant pas de RAAM (rapport annuel d’activité médicale), l’établissement ne dispose pas d’information précise sur la population accueillis, les risques de santé et les mesures correctives à mettre en place. Cette organisation ne respecte pas les dispositions de l’article D. 312158 du CASF. De plus, elle n’est pas conforme avec les recommandations HAS -ANESM, volet 4 Qualité de vie en Ehpad « l’accompagnement personnalisé de la santé du résident », septembre 2012 HAS, Points Clefs, organisati on du parcours, comment réduire les hospitalisations non programmées des résidents en EHPAD juin 2015.

Fondement : D.3121

Écart 36 — Personnel et encadrement

A l’analyse des plannings et selon les entretiens une IDE par jour est affectée par la direction à la prise en charge d’environ 80 résidents. Une IDE à temps partiel thérapeutique est chargée de la gestion administrative. Cette organisation ne permet pas à l’EHPAD de garantir les conditions de sécurité et de qualité des soins. De plus, le sous -effectif de soignants (AS/AS…) est récurrent. Il a pour cause l’augmentation de la charge du travail. Cette situation ne respect le rythme, ni la qualité de vie des résidents. De plus, elle constitue un ri sque dans la prise en charge paramédicale des résidents, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 37 — Personnel et encadrement

Les professionnels ne disposent pas d’un protocole d’urgence. De plus, tous les professionnels ne sont pas formés aux soins d’urgence. Ce qui est contraire aux dispositions de l’arrêté du 1er juillet 2019 modifiant l'arrêté du 30 décembre 2014 relatif à l' attestation de formation aux gestes et soins d'urgence. L’organisation de l’EHPAD n’est pas conforme avec les recommandations HAS-ANESM volet 4, septembre 2012, p 74 « Former tous les professionnels aux gestes d’urgence en adaptant les niveaux de formation conformément aux textes réglementaires ».

Écart 38 — Autres constats

L’EHPAD n’est pas équipé de défibrillateur externe accessible à des professionnels formés, ce qui est contraire aux dispositions du décret n° 2018 -1186 du 19 décembre 2018 relatif aux défibrillateurs automatisés externes.

Écart 39 — Circuit du médicament

L’EHPAD ne dispose pas d’une liste de médicaments à ne pas écraser. Les règles de bonnes pratiques relatives aux médicaments ne sont pas mises en place. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article D. 312-158 : « 7° Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Il prend en compte les recommandations de bonnes pratiques existantes en lien, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l'article L. 5126 -6 du code de la santé publique ». De plus les IDE ne travaillent pas avec les médecins prescripteurs sur les formes galéniques des médicaments.

Fondement : D.312-158 · L.165-1 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCI · L.5126

Écart 40 — Circuit du médicament

Les dates de péremptions des médicaments et produits de santé ne sont pas toutes vérifiées, ce qui est contraire aux dispositions de l'article R. 4312-38 du CSP. L’EHPAD n’a pas mis en place une procédure relative à la vérification de ces dates d’une manière régulière et nominative.

Fondement : R.4312-38 CSP

Écart 41 — Circuit du médicament

Contrairement aux dispositions de l'article L.313 -26 du CASF, l’aide à la prise des médicaments par les AS de nuit n'a pas fait l'objet d'un protocole de soins daté et signé. De plus, les IDE ne vérifient pas systématiquement la prise effective du médicament par les résidents.

Fondement : L.313

Écart 42 — Sécurité des personnes et des locaux

Le réfrigérateur ne fonctionnait pas correctement le jour la première visite l’inspection : la mission a constaté une absence de relevé de température, la porte du compartiment freezer cassée et la présence d’une grande quantité de givre. Cet état ne garantit pas la conservation de la température des produits thermosensibles y comp ris les insulines. Ces dernières peuvent être altérées par des températures inférieures à 2°C et les rendre inefficaces. Le respect des RCP des différents produits thermosensibles n’est pas garanti. ➔ Lors de sa seconde visite sur site, l’équipe d’inspection a constaté l’installation d’un nouveau réfrigérateur au sein de l’infirmerie.

Écart 43 — Circuit du médicament

Lors de l’administration des médicaments, les IDE ne croisent pas les contenus des piluliers et les prescriptions. Cette organisation comporte un risque d’erreur élevé. Elle est contraire aux dispositions de l’article R4312-38.

Fondement : R4312-38

Écart 44 — Circuit du médicament

La contribution des IDE à la gestion des sonnettes de la porte d’entrée et du téléphone en cas d’absence de l’assistance d’accueil (matin, soir, le dimanche et période de congés) constitue une source d’erreur majeure en cas de de rupture de tâches (préparation des traitements, administration des médicaments, soins techniques, interventions en urgence auprès des résidents...). Cette organisation peut compromettre la sécurité des résidents, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 45 — Circuit du médicament

Les médicaments classés stupéfiants ne sont pas gérés d’une manière conforme à la réglementation et d’une manière régulière : - non-inscription de l’identité du résident sur la boîte, - absence de vérification et traçabilité des dates de péremption, - absence de registre de registre de livraison et administration pour notamment faire la balance d’une manière régulière : entrées/sorties, - absence de retour des produits non-utilisées aux pharmacies d’officine. Cette organisation ne respecte pas les dispositions de l’arrêté du 12 mars 2013 relatif aux substances, préparations, médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementat ion des stupéfiants dans les

Écart 46 — Circuit du médicament

L’EHPAD n’a pas transmis à la miss ion toutes les conventions relatives à l’approvisionnement des médicaments auprès des 10 pharmacies d’officine. Ces conventions ont notamment pour objet de garantir les conditions de qualité et de sécurité de la dispensation et du bon usage du médicament en lien avec le médecin coordonnateur, l’IDE et l’IDEC. Cette organisation ne respecte pas les dispositions de l’article L.5126-10 du CSP.

Fondement : L.5126-10 CSP