EHPAD RESIDENCE PONT BERTIN — LA CHAPELLE D ARMENTIERES

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

En n’ayant pas révisé le règlement de fonctionnement avant décembre 2022, l’établissement ne dispose pas d’un règlement de fonctionnement de moins de cinq ans, et en n’ayant pas initié la démarche d’actualisation, l’établissement ne respecte pas l’article R.311-33 du CASF.

Fondement : R.311-33 CASF

Écart 2 — Prévention de la maltraitance

L’imprécision en ce qui concerne les suites possibles aux actes de maltraitance ne permet pas de donner de la lisibilité quant à sa politique globale de prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance, ce qui est contraire aux di spositions de l’article L.311 -7 du CASF.

Fondement : L.311

Écart 3 — Organisation des soins

En ne disposant pas d’un projet d’établissement, l’EHPAD ne respecte pas les dispositions de l’article L311 -8 du CASF. De plus, cette organisation n’est pas conforme avec les recommandations HAS/ANESM « Elaboration, rédaction et animation du pr ojet d’établissement ou de service, décembre 2009 », p 11 : « Le projet d’établissement/projet de soins est donc un outil qui garantit les droits des usagers en ce sens qu’il définit des objectifs en matière de qualité des prestations et qu’il rend lisibles les modes d’organisation et de fonctionnement de la structure ».

Fondement : L311

Écart 4 — Personnel et encadrement

En ne précisant pas dans le règlement intérieur du CVS les modalités d’élection du personnel et en faisant de la présence du directeur une obligation pour la prise de toute décision du CVS, Le règlement intérieur n’est pas en conformité avec l’article D. 311-13 du CASF.

Fondement : D.311-13 CASF

Écart 5 — Droits des résidents

En élisant le président du conseil du CVS à main levée, l’établissement n’est pas conforme à l’article D. 311-9 du CASF.

Fondement : D.311-9 CASF

Écart 6 — Droits des résidents

En n’ayant pas consulté le CVS sur la réorganisation qui a été mis en œuvre le 1 juin 2023, l’établissement n’est pas en conformité avec l’article D. 311-15 du CASF.

Fondement : D.311-15 CASF

Écart 7 — Personnel et encadrement

En désignant systématiquement des personnels de l’établissement non élus à assister aux réunions du CVS et l’absence de médecin coordonnateur parmi les membres du CVS (cf. comptes rendus du CVS en date du 27/02/2023 et 20/03/2023), la composition du CVS n’est pas en conformité avec l’article D.311-5 du CASF.

Fondement : D.311-5 CASF

Écart 8 — Signalement des événements graves

L’établissement ne signale pas tous les EIG (évènements indésirables graves) sans délai aux autorités administratives, ce qui est contraire aux dispositions de l’article R.331-8-1 du CASF et à l’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico - sociales. Cette organisation ne permet pas à l’établissement notamment d’une part de lutter efficacement contre la maltraitance, et d’autre part de mettre en place une politique globale de qualité et de ges tion des risques, ce qui n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS/ANESM « La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, juin 2008 », p 13.

Fondement : R.331-8-1 CASF

Écart 9 — Signalement des événements graves

En l’absence de démarche de la part de la direction visant à favoriser la déclaration des évènements indésirables par les agents et par l’encadrement, l’ensemble des EIG ne font pas l’objet d’une analyse rapide et collective avec des prises de décisions adéquates par l’encadrement de proximité et la direction, et la mission d’inspection ne peut donc pas garantir le respect des dispositions réglementaires relatives à la qualité et En cas de suspicion de faits de maltraitance, mettre en place une démarche d’analyse des risques sur ce type d’évènement avec organisation de RETEX avec tous les professionnels susceptibles d’être témoins ou confrontés à cet évènement. Formaliser et structurer la politique de prévention de la maltraitance. Pour se faire associer les salariés, les résidents, les familles et les tuteurs à cette démarche. Actualiser le document livret d’accueil conformément aux ins

Fondement : L311-3 CASF

Écart 10 — Prévention de la maltraitance

La politique globale de prévention de la maltraitance n'est pas formalisée, ni structurée, en l’absence de projet d’établissement, de livret d’accueil et de règlement de fonctionnement formalisés ou conformes. De plus, l’établissement n’a pas désigné un référent bientraitance. Cette organisation ne respecte pas les dispositions des articles suivants, L311-3, L.311-4, L.119-1 et L.311-8 du CASF. De plus, elle n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS/ANESM « La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre », juin 2008, p 14.

Fondement : L311-3 · L.311-4 · L.119-1 · L.311-8 CASF

Écart 11 — Autres constats

En ne disposant pas d’une copie du diplôme de l’un des aides -soignants, l’établissement ne peut garantir les prestations réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées prévues à l’article L312-1-II du CASF.

Fondement : L312-1

Écart 12 — Personnel et encadrement

En ne vérifiant pas systématiquement le bulletin du casier judiciaire national pour tous les agents, l’établissement ne se met pas en mesure de satisfaire aux dispositions de l’article L133-6 du CASF et n’est pas en capacité de vérifier les aptitudes des personnels à exercer auprès des personnels vulnérables.

Fondement : L133-6 CASF

Écart 13 — Personnel et encadrement

Des agents (ASH/ASL) non qualifiés participent régulièrement à l’aide aux repas, ce qui représente un risque chez les personnes ayant des troubles de la déglutition. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article R 4311 -4 du CSP, à l’arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au diplôme d'Etat d'aide -soignant et portant diverses dispositions et au Décret n° 2021-1133 du 30 août 2021 relatif au diplôme d'Etat d'accompagnant éducatif et social.

Fondement : R4311

Écart 14 — Locaux et bâtiment

En ne sécurisant pas les locaux (local de rangement des produits d’entretien, accessibilité à des produits dangereux, espaces cuisines, escaliers) aux besoins du public accompagné, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article L 31 1-3 du CASF.

Fondement : L31

Écart 15 — Autres constats

A l’analyse des dossiers de soins, la mission constate que les contrats de séjours ne sont pas tous signés par le résident et/ou son tuteur, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L.311-4 du CASF.

Fondement : L.311-4 CASF

Écart 16 — Autres constats

Le protocole relatif à la prise en charge des résidents ayant des troubles du comportement est centré sur l’utilisation d’antalgiques sans prescription médicale. Cette organisation est d’une part contraire aux dispositions de l’article R.4311-7 du CSP et d’autre part n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS-ANESM « L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social », février 2009, p 24.

Fondement : R.4311-7 CSP

Écart 17 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Tous les résidents n’ont pas de PAP (projet d’accompagnement personnalisé). Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article D312 -155-0 du CASF. Elle n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS/ANESM « Le projet personn alisé : une dynamique du parcours d’accompagnement (volet Ehpad), août 2018 » : « 3° Mettent en place avec la personne accueillie et le cas échéant avec sa personne de confiance un projet d'accompagnement personnalisé adaptés aux besoins comprenant un pro jet de soins et un projet de vie visant à favoriser l'exercice des droits des personnes accueillies ».

Fondement : D312

Écart 18 — Sécurité des personnes et des locaux

Selon les entretiens, l’établissement organise chaque jour la rotation des professionnels entre les différentes unités y compris l’unité de vie protégée pour notamment la réalisation des soins de nursing. Ainsi, un agent se trouve régulièrement seul au sein de son unité pour assurer la prise en charge des résidents. Cette organisation ne garantit pas les conditions de sécurité des résidents, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L.3113 du CASF.

Fondement : L.3113 CASF

Écart 19 — Personnel et encadrement

En n’affectant que 2 aides-soignants et une IDE pour assurer la prise en charge et la surveillance de 119 résidents de l’EHPAD et 20 patients du SSR avec la possibilité de recrutement d’un ASH (agent de service hospitalier) non qualifié pour l a réalisation des soins de nursing, il y a un déficit dans l’organisation du travail la nuit ce qui ne garantit pas la sécurité et la qualité des soins, notamment une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité, adaptés à l’âge et aux besoins. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article L.311-3 du CASF. Selon les entretiens, l’établissement organise chaque jour la rotation des professionnels entre les différentes unités y compris l’unité de vie protégée pour notamment la réalisation des soins de nursing. Ainsi, un agent se trouve régulièrement seul au sein de son unité pour assurer la prise en charge des résiden

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 20 — Autres constats

L’établissement n’a pas désigné de référent pour l’activité physique adaptée, ce qui est contraire aux dispositions du décret n° 2023-621 du 17 juillet 2023 relatif au référent pour l'activité physique et sportive en établissement social et médicosocial

Écart 21 — Autres constats

La disponibilité de flacons de SHA (solution hydro - alcoolique), la non -sécurisation d’une fenêtre de balcon au 1 er étage, la non -sécurisation d’une autre fenêtre dans la salle à manger du 2ème étage, la non sécurisation d’un local du 2ème étage où sont stockés des produits d’entretien et la non fermeture systématique des portes des différents postes d’offices à chaque passage des professionnels constituent un risque pour la

Écart 22 — Organisation des soins

Le temps médical du médecin coordonnateur ne respecte pas les dispositions de l’article D 312 -156 du CASF : « un équivalent temps plein de 0,80 pour un établissement dont la capacité autorisée est comprise entre 100 et 199 places ».

Fondement : D312

Écart 23 — Organisation des soins

Le médecin coordonnateur ne dispose pas de temps pour former les professionnels aux impératives gériatriques, ce qui est contraire aux dispositions de l’article D312-158-8° du CASF.

Fondement : D312-158-8

Écart 24 — Autres constats

L’établissement n’a pas communiqué le rapport annuel d’activité médicale (RAMA) de l’année 2022, ce qui est contraire aux dispositions de l’article D.312-158-10° du CASF.

Fondement : D.312-158-10

Écart 25 — Organisation des soins

À l’analyse des dossiers de soins communiqués, le médecin inspecteur de santé publique constate que les réévaluations gériatriques ne sont pas toutes tracées dans les dossiers d’admission, les antécédents et les bilans d’entrée ne sont pas systématiquement retrouvés, ce qui est contraire aux dispositions de l'article D312-158 alinéa 6 du CASF.

Fondement : D312-158

Écart 26 — Organisation des soins

L’établissement ne dispose pas d’un projet de soins avec toutes ses composantes réglementaires et de recommandations de bonnes pratiques définies par l’HAS/ANESM. Cette organisation est contraire aux dispositions des articles L.311 -8 et D.312 -158 du CASF. De plus, elle ne respecte pas les recommandations de la HAS/ANESM : « Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service, décembre 2009 ».

Fondement : L.311 · D.312

Écart 27 — Personnel et encadrement

Tous les professionnels ne sont pas formés aux soins d’urgence, ce qui est contraire aux dispositions de l’arrêté du 1er juillet 2019 modifiant l'arrêté du 30 décembre 2014 relatif à l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence.

Écart 28 — Organisation des soins

Le protocole hypoglycémie n’est pas nominatif, il donne la possibilité aux IDE d’administrer les produits suivants : G30% (glucose) et glucagon. Or, il s’agit de produits soumis à prescription médicale. De plus, ce protocole n’est pas signé ni daté par un médecin prescripteur. La durée du traitement n’est pas précisée. Cette organisation est contraire aux dispositions des articles L.4311 -1, R.4127 -34, R.4312 -38 et R.5132 -3 du CSP (code de la santé publique).

Fondement : L.4311 · R.4127 · R.4312 · R.5132

Écart 29 — Organisation des soins

Les plans de soins infirmiers ne sont pas réévalués d’une manière collégiale et structurée entre les IDE et les AS/AES, ce qui est contraire aux dispositions de l’article R.4311-1 du CSP. L’équipe pluridisciplinaire de l’établissement ne veille pas à l’actualisation du bilan de santé pluridiscipli naire du résident.

Fondement : R.4311-1 CSP

Écart 30 — Organisation des soins

A l’analyse des dossiers de soins, la mission constate que tous les résidents à risque d’escarres ne bénéficient pas de plan d’actions spécifiques de prévention. Cette organisation ne respecte pas les dispositions de l’article R.4311 -3 du CSP (code de la santé publique)

Fondement : R.4311

Écart 31 — Organisation des soins

Lors de l’analyse des dossiers, la mission a constaté que les transmissions écrites ne sont pas réalisées d’une manière régulière et exhaustive. Elles sont généralement descriptives. Tous les actes techniques, tels que les pansements ne sont p as

Écart 32 — Circuit du médicament

L’EHPAD n’a pas mis à la disposition des salariés un chariot d’urgence. Cette organisation constitue un risque et ne respecte pas les dispositions de l’article L.311 -3 du CASF. De plus, elle n’est pas conforme avec les recommandations de la HAS-ANESM « prise en charge médicamenteuse en EHPAD, 2017 », p 8.

Fondement : L.311

Écart 33 — Circuit du médicament

Les dates de péremptions des médicaments et produits de santé ne sont pas toutes vérifiées, ce qui est contraire aux dispositions de l'article R. 4312 -39 du CSP. L’EHPAD n’a pas mis en place une procédure relative à la vérification de ces dates d’une manière régulière et nominative.

Fondement : R.4312

Écart 34 — Circuit du médicament

Il n’existe aucun protocole de collaboration entre IDE et AS/AES daté et signé relatif à l’aide à la prise de médicament. Cette organisation n’est pas conforme aux articles R.4311-3 et R.4311-4 du code de la santé publique (CSP), ainsi que l’article L313-26 du CASF.

Fondement : R.4311-3 · R.4311-4 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU · L313-26 CASF

Écart 35 — Gouvernance et projet d'établissement

L’EHPAD n’a pas mis en place une convention de partenariat avec un établissement de santé pour assurer d’une manière rapide et efficace les transferts hospitaliers en urgence. Cette organisation est contraire aux dispositions de l’article D.312-155-0-5° du CASF.

Fondement : D.312-155-0-5

Écart 36 — Gouvernance et projet d'établissement

La convention entre l’établissement et un laboratoire d’audiologie en date du 14/04/2023 ne précise pas les conditions techniques (local adapté) pour réaliser des tests auditifs (audiogrammes). L’établissement ne dispose pas de local adapté pour réaliser ces examens paramédicaux subordonnés à une prescription médicale. Cette organisation est contraire aux dispositions des articles L.4361-6 et suivants du CSP.

Fondement : L.4361-6