EHPAD MA MAISON BRETEUIL — PARIS

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Assurer la présence de personnel soignant dans.

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Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

L'établissement ne dispose pas d'un 1214 | La direction a transmis le projet d'établissement couvrant la période 2017-2021. projet d'établissement à jour, ce qui contrevient à ©" | Celui-ci n'est donc plus à jour. l'article L311-8 du CASF. A également été transmise une « synthèse du projet d'établissement — Prolongation 2022-2024 ». Le contenu du projet d'établissement 1245 | La mission constate que le projet d'établissement transmis (2017-2021) s'apparente plus à un projet institutionnel qu’à un projet d'établissement. En effet, ce projet n'est pas suffisamment personnalisé à l'EHPAD « Ma Maison Breteuil » et reste sur de nombreux points très général.

Fondement : L311-8 CASF

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Mesure corrective — Personnel et encadrement

Transmettre les fiches de têches heurées des rsonnels de nuit. La mission prend note de la transmission des fiches de tâches. La présence d'une AS ou d’un autre personnel soignant la nuit n’est toujours pas garantie, l'injonction est donc. Mesure maintenue

Fondement : L311-3 · L311-8

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Écart 2 — Sécurité des personnes et des locaux

Le plan bleu transmis ne permet pas de répondre à l'ensemble des risques auxquels l'établissement peut être confrontés ce qui Éopianbiu contrevient à l'article D312-160 du CASF et 1246 | La direction a transmis un plan bleu en date de juin 2023. Celui-ci est signé par la directrice, l'IDEC et le MEDEC. dal qn nr LR ES ; loc Si la fiche synthétique est complète et les éléments concernant la composition et rôle de la cellule de crise précis, le document transmis ne porte pas novembre 2022 relative au cadre de préparation nv des risques auxquels l'établissement peut être confronté (canicule, cyberattaque, risque biologique.) et les modalités de réponse à et de gestion des situations sanitaires 3 exceptionnelles au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). 11/45 N°IGAS 1221 Observations ou commentaires Directeur de l'établissement et organigramme de la s

Fondement : D312-160 CASF

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Mesure corrective — Droits des résidents

mettre en place pour Le l'ensemble des risques S/SD3A/2022/258 3/11 13 rue du Landy 93200 Saint-Denis Tél: [téléphone retiré]iledefrance.ars.sante.fr E ] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Liberté Égalité Fraternité Ar © D Agence Régionale de Santé Île-de-France auxquels peut être du 28 novembre confronté. | 2022 Presc3 | 1.2- Transmettre à la mission | L'établissement n'a pas transmis | La prescription est.

Fondement : D312-156 · R331-10 · L331-8-1 · R331-8

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Écart 3 — Personnel et encadrement

Le contrat de travail transmis ne permet pas à la mission de s'assurer que le temps de présence du médecin coordonnateur est conforme à la réglementation (0,40 ETP) ce qui contrevient à l'article D312-156 du CASF. Qualifications du médecin-coordonnateur ts La capacité de médecine en gérontologie du médecin coordonnateur a été transmise. Une attestation de son inscription au conseil national de l'ordre des médecins a également été transmise. Commentaire complémentaire Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 14/45 Animation et fonctionnement dü Conseil de la Vie Sociale (CVS) N£IGAS, 13.31 Observationsiou commentaires! Conseil de la Vie Sociale Un CVS est en place. Il est commun à l'EHPAD et la résidence autonomie. Il'est composé d'après le règlement de fonctionnement du CVS en date de juin 2021 transmis de : — 4représentants des résidents de l'EHPAD, —

Fondement : D312-156 CASF · R13

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Mesure corrective — Autres constats

Justifier ©) Agence Régionale de Santé Île-de-France.

Fondement : L331-8-1 · R331-8 · R331-9 · L311-3

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Écart 4 — Prévention de la maltraitance

Le CVS n'est pas informé des El et dysfonctionnements, ce qui contrevient à l'article R331-10 du CASF. Commentaire complémentaire Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 15/45 Gestion de la qualité N°IGAS Observations oulcommentaires ConstatE/R Plan d'amélioration continue de la qualité Le plan d'amélioration continue de la qualité de l'établissement a été transmis. Les actions présentées dans ce PACQ ((taux d'occupation, formation du AA personnel au repérage de la douleur, renforcer la coordination avec les partenaires extérieurs.) répondent principalement aux objectifs fixés dans le ns CPOM (2019-2023). Certaines rejoignent les conclusions de l'évaluation externe (formation bientraitance et prévention de la maltraitance). | Évaluations interne et externe L'établissement a procédé à une évaluation externe fin 2014.Celle-ci a été transmise aux autorit

Fondement : R331-10 CASF

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Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Etablir un organigramme reflétant les liens fonctionnels et hiérarchiques réels. Texte de référence 1.4GouvernanceGestion de la qualité.

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Écart 5 — Signalement des événements graves

La procédure de l'établissement ne précise pas les catégories réglementaires des EIG (situation de maltraitance, suicide et tentative de suicide, …) et retient comme seul critère de qualification son niveau de criticité, ce qui contrevient aux articles L331-8-1 et R331-8 et -9 du CASF.

Fondement : L331-8-1 · R331-8

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Mesure corrective — Démarche qualité

Transmettre l'évaluation de la qualité selon le nouveau référentiel de la HAS. Réponse de l'inspecte.

Fondement : L313-24

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Écart 6 — Signalement des événements graves

La mission s'interroge sur les raisons pour lesquelles des El présentés comme des situations de maltraitance et Article L311-8 du CASF Article D312-160 du CASF et l'INSTRUCTION INTERMINISTÉRIELLE N° DGS/VSS2/DGCS/SD3A/2022/258 du 28 novembre 2022 relative au cadre de préparation et de gestion des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Article D312-156 du CASF Article R331-10 du CASF Articles L331-8-1 et R331-8 et -9 du CASF. Articles L331-8-1, R331-8 et R331-9 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 1.2.1.4 1.2.1.6 1.2.1.4.4 1.3.3.2 1.5.1.5 1.5.1.6 34/45 10 11 12 évènements indésirables Gestion des ressources humaines Gestion des ressources humaines Gestion des ressources humaines Gestion des ressources humaines Gestion des ressources humaines Gestion des ressour

Fondement : L311-8 CASF · D312-160 CASF · D312-156 CASF · R331-10 CASF

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Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Transmettre la convention signée à l'ARS.

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Écart 7 — Personnel et encadrement

La charge en dépendance par AS/AMP n'est pas conforme aux objectifs CPOM (<3200 points GMP). Référence: CPOM de l'établissement. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 19/45 N°IGA Observations ou commentaires S Constat E/R | Effectif IDE : La fommule suivante (Cf. CPOM) permet de déterminer si le nombre d'IDE est suffisant au regard de la capacité et du PMP de l'établissement : (Capacité d'hébergement permanent x PMP établissement vvalidé) =R nu 7 nbd'ETPIDE F7 “fe | SI RPMP > 4300 => nb ETP IDE est insuffisant | Ici 48 x 224 (PMP validé par le procès-verbal de 2018) divisé par 3,48 = 3090 RPMP L'établissement dispose d'assez d'ETP d'IDE pour assurer une prise en charge adaptée. | 1 L'absentéisme Les indicateurs ANAP de l'établissement sont les suivants : Pour la campagne 2022 : | Écart 8 : Les indicateurs ANAP renseignés par -Taux d'absentéisme : (m

Fondement : L311-3 · R2145

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Mesure corrective — Autres constats

Vérifier que l'ensemble des mesures préventives telles que le nettoyage des mousseurs et des pommeaux de douches sont réalisées et transmettre la fiche de suivi. d'émargement attestant des nettoyages.

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Écart 8 — Personnel et encadrement

Les indicateurs ANAP renseignés par l'établissement soulignent une instabilité des effectifs de l'établissement de nature à nuire à la qualité de la prise en charge des résidents ce qui contrevient à l'article L311-3, 1° du CASF.

Fondement : L311-3

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Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Vérifier que la température de l'eau, délivrée aux points de puisage des pièces destinées à la toilette, soit inférieure à 50°C et s'assurer que des systèmes de protection conire le risque de brûlure soient mis en place (bague de blocage sur mitigeur ou robinet thermostatique) au niveau de chaque point de puisage ; le cas échéant, mettre en place ces systèmes sans délai.

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Écart 9 — Personnel et encadrement

La mission s'interroge sur l'organisation des personnels infirmiers le mardi ainsi que le vendredi après-midi (présence d'un seul IDE et absence de l'IDEC). Référence : Article L311-3, 1° du CASF.

Fondement : L311-3

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Écart 10 — Autres constats

La mission constate l'absence d'AS/AES les week-ends après-midi au 1er et 2ème étage et certains après-midi le week-end et en semaine au 3ème étage ce qui contrevient à l'article L311-3 1° du CASF.

Fondement : L311-3

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Écart 11 — Personnel et encadrement

Il n'y a pas de personnel soignant pendant plus d'1 heure la nuit (entre 6H15 et 7h45) ce qui contrevient à l'article L311-3 1° du CASF.

Fondement : L311-3

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Écart 12 — Personnel et encadrement

L'établissement a transmis des fiches de tâches communes aux AV et aux ASH alors que ces personnels n'ont pas les mêmes missions ce qui contrevient à l'article L311-3 1° du CASF. CPOM de l'établissement Article L311-3, 1° du CASF Article L311-3, 1° du CASF Article L311-3, 1° du CASF Article L311-3, 1° du CASF Article L311-3, 1° du CASF Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 2.1.1.1 2.1.1.3 2.1.4.5 2.1.4.5 2.1.4.5 2.1.4.2/2.1.4.4 35/45 13 14 15 16 Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie Respect des droits des personnes Soins

Fondement : L311-3

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Écart 13 — Démarche qualité

La mission ne peut s'assurer de la tenue d'évaluations gériatriques à l'admission du résident dans l'établissement ce qui contrevient à l'article D312-158 6° du CASF. 3.133 [Le PAI L'établissement a transmis un « mode opératoire » relatif à l'élaboration du PAI en date d'avril 2021. Celui-ci comprend un protocole relatif à l'élaboration du PAI et une annexe comportant la trame du PAI.

Fondement : D312-158

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Écart 14 — Circuit du médicament

La grande majorité des PAI des résidents datent de plus d'un an ce qui contrevient à l'article L311-3 3° du CASF. 3.144 La Commission de Coordination Gériatrique Les comptes rendus des deux dernières réunions de la commission de coordination gériatrique ont été fournis, le premier en date du 21 décembre 2021, le second en date du 13 décembre 2022. Les deux réunions ont mobilisé des acteurs internes et externes à l'établissement notamment les médecins traitants ainsi que les intervenants libéraux. Le premier porte principalement sur : la situation COVID de l'établissement, l'état des vaccinations, les services de soins extérieurs (CMP, BROCA, HEGP, ICI), la présence de la psychologue dans l'établissement et son passage à 0,5 ETP, un point sur la liste des médicaments préférentiels. Le second porte sur : la situation COVID au sein de l'établissement, les conventions avec les services de so

Fondement : L311-3

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Écart 15 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

La mission ne peut s'assurer du bon L'établissement indique que leur « système d'appel malade est ancien et n'a pas de traçabilité » au moment du contrôle. fonctionnement du système d'appel-malade du 2543 fait de l'absence de traçabilité actuelle ce qui contrevient à l'article L311-3 1° du CASF. Commentaire complémentaire Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 27145 Respect des droits des personnes N°IGAS Observationsiourcommentaires ConstatiE/R! Le livret d'accueil et le contrat de séjour Un livret d'accueil, mis à jour le 7 février 2020, a été transmis. Il comporte plusieurs volets : — Une présentation de la Congrégation des Petites Sœurs des Pauvres. — Une présentation de l'établissement. — Une partie sur « le confort » au sein l'institution avec les caractéristiques de la chambre et des prestations complémentaires. — Un chapitre « bien-être » ave

Fondement : L311-3

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Écart 16 — Prévention de la maltraitance

La mission ne peut établir le caractère mensuel des pesées ce qui contrevient à l’article L311-3, 3° du CASF. Article D312-158 6° du CASF. Article L311-3 3° du CASF Article L311-3 1° du CASF Article L311-3, 3° du CASF Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport de contrôle n°2023_IDF_00223 3.2.1.2 3.1.3.3 2.5.4.3 3.4.3.9 36/45 Management et stratégie Gestion de la qualité Gestion de la qualité Gestion de la qualité Gestion de la qualité Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables Gestion des ressources humaines Gestion des ressources humaines Gestion des ressources humaines 1.2.1.1 Remarque 1 : || n'apparaît pas à la mission que l'organigramme reflète l'organisation réelle de l'EHPAD en termes de lien hiérarchique et fonctionnel 1.4.2.1 Remarque 2 : L'établissement n'a pas procédé à une évaluation inter

Fondement : L311-3 · D312-158

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