EHPAD DOLCEA LES AMBASSADEURS NATION — PARIS

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

: L'élaboration du projet d'établissement conformément aux évolutions législatives ; “

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Écart 1 — Personnel et encadrement

: L’établissement ne dispose pas d’un règlement de fonctionnement à jour, ce qui contrevient à l’article L311-7 CASF du CASF. 1.2.1.4 1.2.1.5 Le projet d'établissement : L311-8 du CASF (contenu PE/PE tous les 5 ans) D311-38 du CASF (projet de soins dans PE, soins palliatif) D312-160 CASF (plan en cas de crise sanitaire ou climatique) R314-88 1° du CASF (prestations du siège inclues dans les frais des siège-projet d'établissement) D312-158, 1° (projet général de soins) du CASF HAS, "L'accompagnement des personnes atteintes d'une maladie d'Alzheimer ou apparentée en ESMS", 2009 L’EHPAD ne dispose pas actuellement d’un projet d’établissement formalisé et en cours de validité. Le dernie r projet d’établissement porte sur la période 2015 - 2020. Ce projet, échu au moment de l’inspection de l’EHPAD, comporte plusieurs parties ayant trait à la prise en charge soignante : - Le chapitre relatif à

Fondement : L311-7 CASF · L311-8 CASF · D311-38 CASF · D312-160 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

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Écart 2 — Circuit du médicament

L’établissement ne dispose pas à ce jour d’un projet d’établissement formalisé et en cours de validité, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-8 du CASF. 11/72 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2023_IDF_00199 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires 1.2.1.6 Plan bleu actualisé et adapté. L.311-3 du CASF (sécurité des prises en charge) D312-160 CASF (plan en cas de crise sanitaire ou climatique) D312-155-4-1 (PE, partie en cas de crise sanitaire ou climatique) Arrêté du 7 juillet 2005, mod. par l’arrêté du 8 août 2005, fixant le cahier des charges du plan d’organisation à mettre en œuvre e n cas de crise sanitaire ou climatique. Un plan d’organisation en cas de canicule (version 4, Réf. : SOINS/PROT/001), rédigé par l’ancienne IDEC et le médecin coordonnateur, a été validé le 17 mai 2023 par le médecin coordonnateur. Il comporte 42

Fondement : L.311-8 CASF · L.311-3 CASF · D312-160 CASF · D312-155-4-1

Mesure corrective — Organisation des soins

: La présence d'un médecin coordonnateur, formé et salarié à 0,6 équivalent temps plein (ETP). o Gestion de la qualité : °

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Écart 3 — Personnel et encadrement

Le plan bleu ne porte que sur la gestion des épisodes de canicule. Il est donc partiel et n’aborde pas toutes les dimensions obligatoires ce qui contrevient à l’article D312-160 CASF (plan en cas de crise sanitaire ou climatique). 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.6 1.2.2.7 1.2.2.9 Organisation hiérarchiq ue de l’EHPAD La directrice exerce sa mission depuis le 01 avril 2018 sur un équivalent temps plein. 12/72 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2023_IDF_00199 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires La directrice, présente lors de l’inspection sur site, a été recrutée avec un niveau de diplôme correspondant aux articles D312-176-6 et suivants du CASF (certification de niveau I du directeur). Le DUD et sa fiche de poste lui permettent d’exercer les délégations accordées en toute cohérence avec les besoins de la structure et des usagers. Un organigramme, a été

Fondement : D312-160 CASF · D312-176-6 · L311-3 · D312-176-5 CASF

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

concernant les leviers de la politique de prévention de la maltraitance a été partiellement maintenue : des leviers de la politique de la bientraitance ont été développés après l ‘inspection sur site mais des actions de prévention de la maltraitance restent à mettre en place. Cependant, au regard de l'ensemble des éléments de réponse apportés, des actions correctrices restent nécessaires. Aussi, nous vous notifions à titre définitif 10 prescriptions et 2 recommandations figurant en annexe du présent courrier et portant sur les points suivants Gouvernance o Management et Stratégie : »

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Écart 4 — Personnel et encadrement

La quotité de travail réglementaire du médecin coordonnateur est de 0.6 ETP compte tenu de la capacité de l’EHPAD . Or la quotité de travail effective du MEDCO n’est que de 0.16 ETP (sur place) , ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312-156 du CASF. Par ailleurs, le médecin coordonnateur assure actuellement la prise en charge de 36 résidents de l’EHPAD. Pour cela il intervient dans les locaux de l’EHPAD à raison de deux à trois matinées par semaine. Le médecin coordonnateur n’assure pas d’astreintes médicales. 1.2.2.15 Diplômes du Med Co D312-157 CASF (diplôme MedC o) et D312 -159-1 CASF (contrat du MedCo) décret n°2005 -560 du 27 mai 2005 (qualification, missions et rémunération MedCo) L’actuel médecin coordonnateur a une formation universitaire de médecin généraliste. Il ne dispose ni d’un DU de médecin coordonnateu r en EHPAD, ni d’une capacité de gérontologie, ni d’un d

Fondement : D.312-156 CASF · D312-157 CASF · D312

Mesure corrective — Autres constats

: L'élaboration pour tous les résidents du projet individualisé définissant les objectifs et besoins tant sur le versant administratif que sur le volet soin. o Soins: "

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Écart 5 — Personnel et encadrement

Le médecin coordonnateur n’est pas titulaire d’un diplôme relatif à cette fonction, ce qu i contrevient aux dispositions de l’article D.312-157 du CASF. . 1.2.2.17 Contrat sur ses modalités d'exercice, ETP et les missions du MECDO D312-159-1 CASF (Contrat MedCo) R313-30-1 CASF (professionnels libéraux avec EHPAD) L314-12 CASF (contrat MedCo est Médecin traitant) Le MEDCO dispose d’un contrat de travail en CDI qui a pris effet à partir du 7 avril 2021. Ce contrat précise que le MEDCO « déclare être titulaire du diplôme l’autorisant à exercer ses fonctions […]. » Par ailleurs, la présence du MEDCO au sein de l’EHPAD est de 23 heures mensuel les. « Les horaires de travail sont répartis de la manière suivante : Semaine 1 : 5 heures / Semaine 2 : 5 heures / Semaine 3 : 5 heures / Semaine 4 : 8 heures. » Cette quotité de temps correspond à 0,16 ETP. Les missions du MEDCO sont consignées dans s

Fondement : D.312-157 CASF · D312-159-1 CASF · R313-30-1 CASF · L314-12 CASF

Écart 6 — Prévention de la maltraitance

Il n’est pas présenté au CVS de bilan des EI et dysfonctionnements au sein de l’EHPAD, ce qui contrevient à l’article R331-10 du CASF. 1.4. Gestion de la qualité N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires 1.4.1.1 1.4.1.7 PACQ et réfèrent qualité L312-8 CASF (évaluation des prestations dans l'amélioration continue de la qualité) HAS, "Mission du responsable d'établissem ent et rôle dans la prévention et le traitement de la maltraitance", 2018 La psychologue est « référente bientraitance ». A ce titre, elle dispense des formations relatives à la promotion de la bientraitance à l’ensemble des professionnels. L’établissement ne dispose pas au jour de l’inspection de référent qualité. La direction a indiqué qu’il était envisagé de mettre en place un comité d’éthique. Un projet a d’ailleurs été transmis. Il est indiqué que ce comité aura pour objet d’émettre des avis ét hiques « dan

Fondement : R331-10 CASF · L312-8 CASF · D312-204 · R314-88 CASF

Mesure corrective — Signalement des événements graves

: La mise en place de la procédure de gestion des plaintes et réclamations ; =

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Écart 7 — Signalement des événements graves

L'établissement, en ne déclarant pas aux autorités administratives compétentes l'ensemble des dysfonctionnements graves dans sa gestion ou son organisation susceptibles d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de le urs droits ni l'ensemble des évènements ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien -être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées, contrevient aux articles L. 331-8-1, R.331-8 et 9 du CASF. 1.5.1.7 Procédure de gestion des évènements indésirables liés à la PECM ? Il n’a pas été communiqué à la mission de procédure spécifique de gestion des événements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse. Il n'existe pas de procédure de déclaration et de gestion des EI liés au circuit du médicament. 23/72 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2023_IDF_00199

Fondement : L.331-8-1 · R.331-8 · D312-155-0 CASF · L.311-3

Mesure corrective — Démarche qualité

: La mise en place d'une démarche qualité (Transmission du plan d'amélioration continue de la qualité tenant compte de l'évaluation de la qualité prévue fin 2024). © Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables : =

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Écart 8 — Personnel et encadrement

Les deux RAMA 2021 et 2022 élaborés par l’IDEC et le médecin coordonnateur respectivement, ne sont pas signés par leurs rédacteurs. Par ailleurs, ces documents n’ont pas reçu l’avis de la CCG ce qui contreviens aux dispositions de l’article D312-158 (10°) du CASF. 2.1.1.7 2.1.4.2 Contenu des dossiers administratifs des professionnels L133-6 CASF (casier judiciaire) Articles L. 1242-1 et L. 1248 du Code du travail (CDD) L'évaluation n'est pas obligatoire à la diff de l'entretien prof annuel (à L451-1 CASF (agrément formations sociales) D451-88 et -89 CASF et arrêté 29/01/2016 relatif à la formation au DEAES L.4391-1 CSP et arrêté du 10/06/2021 relatif à la formation au DEAS R. 4311-3 et -4 CSP (actes et soins infirmiers propres, accomplis avec la collaboration d'AS et d'AES) 23 dossiers de professionnels ont été vérifiés sur site. La mission constate que : -Les attestations de formation (

Fondement : D312-158 · L133-6 CASF · L.1242-1 · L.1248 CODE DU TRAVAIL (CDD) L'

Mesure corrective — Autres constats

concernant les collations noctumes : Les équipes de nuit été formées aux bonnes pratiques nutritionnelles. La

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Écart 9 — Prévention de la maltraitance

En l’absence de vérification systématique des diplômes, l’établissement ne se met pas en mesure de satisfaire aux dispositions de l’article D312-155-0 dans le II : diplôme d’état infirmier, à l’article D312-157 CASF : diplôme du MEDCO L312-1 CASF (CASF) -Les entretiens professionnels ne sont pas réalisés. Une absence d’entretien professionnel ce qui contrevient à l’article Articles L. 1242-1 et L. 1248 du Code du travail (CDD). 26/72 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2023_IDF_00199 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires 2.1.2.1 plan de formation des professionnels L313-12-3 CASF (direction assure formation des professionnels) HAS, "Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées et le traitement de la maltraitance", 2008 L119-1 CASF (Définition maltraitance) HAS, "Mission du responsabl

Fondement : D312-155-0 · D312-157 CASF · L312-1 CASF · L.1242-1

Mesure corrective — Autres constats

: La complétude des dossiers de soins ; “

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Écart 10 — Personnel et encadrement

Les étapes e t le contenu de l’évaluation gérontologique à l’admission des résidents ne sont pas bien structurés au sein de l’EHPAD, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312 -158 (6°) du CASF. 38/72 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2023_IDF_00199 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires 3.1.3.3 Les projets d’accompagnements individualisé L311-3 2°CASF (libre choix des prestations offertes) L311-3 3° CASF (PAI et consentement du résident) L311-3 7° CASF (participation directe du résident au PAI) R4312-14 (IDE recherche consentement patient) D312.155.0 3° (PAI et projet de vie en EHPAD) HAS « Les at tentes de la personne et le projet personnalisé » - Décembre 2008 HAS, "Le projet personnalité, une dynamique du parcours d'accompagnement", 2018 et "Qualité de vie en EHPAD, volets 1 et 2", 2011 et 2012 L’élaboration des PVI des résident

Fondement : D.312 · L311-3 · R4312-14 · D312

Mesure corrective — Signalement des événements graves

: La mise en place de réunions de sensibilisation au signalement des évènements indésirables. Fonction support o Gestion des RH : Recommandation 1 : La réalisation des entretiens professionnels , = Recommandation 2 : La signature et l''individualisation des fiches de poste. o Sécurités : «

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Écart 11 — Organisation des soins

Aucun résident ne dispose d’un PVI à jour, ce qui contrevient à l’article L311-3 (3°et 7°) CASF. Par ailleurs, chaque résident dispose de deux soignants référents (AS). La liste des référents est affichée dans les étages. 3.1.4.1 3.1.4.4 Echange inter professionnel dans le but d’une démarche d’amélioration de la prise en charge des résidents Transmissions, réunion de synthèse D312-158, 3° (MedCo préside la comm ission réunie au moins 1x/an) du CASF Arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D. 312-158 du code de l'action sociale et des familles HAS, "La Commission de coordination gériatrique", 2018 Il a été indiqué à la mission qu’une réunion inter métier a lieu une fois par mois avec la direction (1 réunion par équipe). Par ailleurs, la psychologue participe à certaines réunions de transmission ciblées. Les transmissions

Fondement : L311-3 · D312-158 · D.312-158 CODE DE L'ACTION SOCIALE · D313-30-1 CASF

Mesure corrective — Circuit du médicament

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Écart 12 — Organisation des soins

Le recueil écrit du consentement du résident et à défaut de son entourage , avant la mise en place d’une contention, n’est pas actuellement assuré au sein de l’EHPAD, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L311-4-1 s 3.2.3.2 L'identification des usagers Les photos des résidents figurent sur les portes des chambres et l’autorisation de droits à l’image est signée par les résidents ou ayant droit. 3.2.4.1 Mise en place de mesu res de protection juridique en cas d’incapacité de gestion des biens, L.472-5, D. 472-13 et sv du CASF (en EHPAD public > 80 places, désignation d'un ou plusieurs agents préposés mandataires judiciaires à la protection des majeurs ou prestataire extérieur) Le RAMA 2022 indique que 19 % des résidents sont sous tutelle ou autre procédure de sauvegarde de justice Le livret d’accueil précise que les résidents peuvent déposer leurs valeurs dans un coffre sécuris

Fondement : L311-4-1 · L.472-5 · D.472-13 · L311-3

Écart 13 — Hygiène et restauration

La prescription d’un régime alimentaire à l’admission du résident n’est pas systématique , ce qui se fait au détriment de la qualité de sa prise en charge, et contrevient à l’alinéa trois de l’article L.311-3 (3°) du CASF. 3.4.3.7 Horaires des repas : D31-159-2 (prestations minimales hébergement) Annexe 2 -3-1 III 2° CASF (Prest ation restauration -3 repas, goûter et collation nocturne) Décret n° 2012 -144 du 30 janvier 2012 relatif à la qualité nutritionnelle des repas servis dans le cadre des services de restauration des ESMS RBPP HAS Recommandations du GEM-RCN L’entretien avec l’IDEC permet de préciser que les horaires des repas sont : - Le matin à 8h00 ; - Le midi à 12h30 ; - Le soir à 18h00. L’entretien avec une AMP permet de compléter ces horaires par : - Un goûter à 16h30 ; - Une collation à 21h00. La collation du soir n’est pas systém atiquement proposée aux résidents. Elle est a

Fondement : L.311-3 · D31-159-2

Écart 14 — Personnel et encadrement

Les soignants de nuit ne proposent pas systématiquement une collation nocturne aux résidents de l’EHPAD. L’absence de collation nocturne conduit à un jeûne nocturne de plus de 12 heures. L’absence de proposition systématique aux résidents d’une collation nocturne contrevient à l’article D.312-159-2 F et et à l’ annexe 2-3-1 III 2° du CASF. 3.4.3.9 Suivi effectif de l’état nutritionnel une liste actualisée des résidents dénutris D312-155-0 2° CASF (actions de prévention) Doctrine régionale 2019-074 de l’ARSIdF L311-3 3° CASF (PEC et accompagnement de qualité) HAS reco 2007 HAS reco 10 novembre 2021 14 besoins fondamentaux selon Virginia Henderson Selon les entretiens réalisés avec le médecin coordonnateur et l’IDEC, l’état nutritionnel de tous les résidents est suivi au moyen d’une pesée mensuelle. L’EHPAD dispose de trois chaises de pesée (une pour chaque étage), et d’une plateforme de p

Fondement : D.312-159-2 · D312-155-0 · L311-3 · D312-156 CASF

Écart 15 — Circuit du médicament

Les transmissions orales des actes de soins (i.e. infirmiers, aides -soignants) se font bi -quotidiennement. Toutefois, leur traçabilité écrite n’est pas systématiquement réalisée ce qui contrevient aux dispositions des articles R11122 (1°), R4311-1 à R4311-3 du CSP. 3.8.2.3 Les dates de péremption ( indiquées sur les produits multi-usage ouverts ) Les produits multi-usage comportent leur date de péremption soit sur leur boîte, soit sur le flacon. 3.8.2.4 Procédures du circuit du médicament R4311-7 du CSP (actes rôle sur prescription IDE) L311-3 1° du CASF (sécurité du résident) Bien que la mission d’inspection ait demandé toutes les procédures du circuit du médicament de l’EHPAD, seules deux d’entre elles lui ont été transmises, à savoir : - Le circuit interne du médicament ; - Le suivi des stupéfiants. 50/72 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2023_IDF_00199

Fondement : R1112 · R4311-1 · R4311-3 CSP · R4311-7 CSP

Écart 16 — Circuit du médicament

L’original des prescriptions n’est pas transmis à la pharmacie, ce qui contrevient aux dispositions des articles R.5132 -13 et 14 du CSP 3.8.2.6 Modalité de prescriptions et renouvellemen t par un médecin R5132-3 du CSP (modalités de prescription) R5121-91 du CSP 2ème alinéa (renouvellement ordonnance par médecin.) R4235-48 du CSP (mission pharmacien) Guide HAS « Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments », juillet 2011 « Guide des doses à administrer (PDA) en Ehpad et autres établissements médico -sociaux » de l’ARS Provence Alpes Côte d’Azur-2017, page 17). Trois médecins traitants, parmi les quatre qui soignent des résidents au sein de l’EHPAD, presc rivent dans le dossier informatisé. Le médecin traitant qui prescrit les ordonnances sous format papier, vient consulter un seul résident au sein de l’EHPAD. Le pourcentage de prescriptions informatisé

Fondement : R.5132 · R5132-3 CSP · R5121-91 CSP · R4235-48 CSP