EHPAD SAINTE MONIQUE — PARIS

Écart 1 — Prévention de la maltraitance

L’établissement ne dispose pas d’un projet d’établissement en cours de validité, ce qui contrevient aux articles L311-8 du CASF, D311-38 du CASF, D312-160 CASF, R314-88 1° du CASF. 1.2.1.5 12/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGA S Observations ou commentaires Constat E/R Contenu du projet d’établissement En son contenu, le projet du projet d’établissement présenté comporte les éléments suivants : - Présentation de l’établissement (historique de l’Association Notre -Dame de Bon secours, origine...) ; - Caractéristiques résidents ; - L’offre sanitaire et médico-sociale ; - Le dispositif d’accompagnement du grand âge (soins & dépendance) de Notre -Dame de Bon Secours et de l’EHPAD Sainte Monique mandaté sur cette mission ; - Une direction et une équipe d’encadrement médico-administrative impliquée dans le projet de vie, d’acc

Fondement : L311-8 CASF · D311-38 CASF · D312-160 CASF · R314-88

Écart 2 — Personnel et encadrement

Le plan bleu de l’établissement n’est pas conforme à la règlementation. ne comporte pas certains documents et procédures obligatoires et n’est pas conforme à la règlementation. (Référence : Instruction interministérielle N° DGS/VSS2/DGCS/SD3A/202 2/258 du 28 novembre 2022 relative au cadre de préparation et de gestion des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) 1.2.2.1 Directeur de l’établissement et organigramme de la structure Il y a un directeur en poste et un organigramme qui traduit les liens hiérarchiques dans l’établissement. Les ETP sont indiqués pour les personnels qui sont en dessous d’un ETP. Tous les ETP ne sont pas inscrits dans l’organigramme 1.2.2.6 Fiche de poste/Lettre de mission du directeur 14/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N

Écart 3 — Personnel et encadrement

En l’absence de médecin coordonnateur, l’établissement ne peut assurer les missions de coordination prévues à l’article D.312-158 du CFAS. 1.2.2.1 5 Qualifications du médecin-coordonnateur Cf supra. 16/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGA S Observations ou commentaires Constat E/R N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R 1.3.3.1 Conseil de la Vie Sociale Un CVS est en place dans l’établissement. Le règlement intérieur du CVS n’est ni daté, ni signé. Une date d’approbation est envisagée (le 10 septembre 2024). Il précise que le CVS est à minima composé de : - 2 représentants des personnes accompagnées, - 1 représentant des familles ou des représentants légaux - 1 représentant des professionnels employés par l’établissement - 1 représentant de l’organisme gestionnaire Il est également mentionné que le directeur de l’E

Fondement : D.312-158

Écart 4 — Personnel et encadrement

Le CVS ne s’est pas réuni 3 fois en 2023, ce qui contrevient à l’article D.311-16 du CASF La mission ne peut s’assurer que le contenu du règlement de fonctionnement a été validé par le CVS. 17/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R l’EHPAD. L’affichage du compte rendu est prévu au règlement de fonctionnement (RDC en face des ascenseurs) ainsi que sa mise à disposition à l’accueil de l’établissement. - Les comptes rendus sont signés par la présidente du CVS et la directrice de l’établissement. Les comptes rendus ne précisent pas qui est le secrétaire de séance et ne distinguent pas les membres titulaires des suppléants. Il n’apparaît pas, dans les documents fournis, que le compte rendu du CVS précédant soit validé pendant la séance suivante. L’analyse des 3 comptes rendus de CVS trans

Fondement : D.311-16 CASF

Écart 5 — Signalement des événements graves

En ne présentant pas les évènements indésirables et les mesures correctrices mises en place au Conseil de la vie sociale, la direction de l’établissement ne respecte pas l’article R331-10 du CASF 19/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R 1.4.3.1 Politique de bientraitance/lutte contre la maltraitance L’association Notre Dame de Bon Secours a formalisé une stratégie de promotion de la bientraitance et de prévention de la maltraitance en novembre 2023 avec une procédure de signalement par un professionnel et une procédure de signalement pour les résident s, proches et visiteurs. Le document a été mis à jour en juin 2024 par la responsable qualité de l’association. Le document revient sur la définition de la bientraitance et de la maltraitance. La stratégie de l’association Notre Dame d

Fondement : R331-10 CASF

Écart 6 — Signalement des événements graves

Aucun plan d’amélioration continue de la qualité (PACQ) n’a été transmis à la mission (référence : Article L312-8 du CASF). 1.4.2.1 Évaluations interne et externe Le rapport d’évaluation interne n’est pas daté. A la lecture, il est possible de repérer qu’il a été réalisé en 2019. Le rapport d’évaluation externe a été réalisé en décembre 2019. L’évaluation externe de 2019 a relevé l’absence de plusieurs outils tels que : le livret d’accueil ; le règlement intérieur pour les professionnels ; les fiches de poste ; les procédures de pré admission et admission, d’accueil des résidents, de projet personnalisé. La plupart de ces documents ont été transmis à la mission. L’effort d’élaboration des documents manquants en 2019 est à souligner. N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R 1 EIG a été déclaré au conseil départemental en 2023 concernant la disparition et le décès du chat d’une rési

Fondement : L312-8 CASF

Écart 7 — Signalement des événements graves

Il n’existe pas de politique formalisée sur la bientraitance et la lutte contre la maltraitance, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur. 20/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Observations ou commentaires Constat E/R Le livret d’accueil de l’établissement ne comporte pas de paragraphe sur la bientraitance et la maltraitance. La formation continue à la bientraitance, thème clé du plan annuel de développement des compétences, choisie comme thème prioritaire pour toute l’association en 2021 et 2022, via une formation dédiée, la bientraitance se déploie également dans d’autres thèmes mutualisés (accompagnement de la fin de vie…) ou propres à chaque ESMS : Projets de formation 2024 à l’EHPAD Sainte Monique (démarche Humanitude), formations dispensées par le Centre ressources francilien du trau

Écart 8 — Signalement des événements graves

L’établissement ne dispose pas de procédure particulière en cas de harcèlement moral et sexuel, ce qui contrevient à l’article L311-3, 1° du CASF car la sécurité de l’usager n’est pas assurée 1.4.3.3 Procédure de signalement en cas d’agression L’établissement a transmis une fiche de signalement standardisée mais pas de procédure spécifique de signalement en cas d’agression. Cas de maltraitance signalés au Procureur de la République Les procédures de signalement suspicion de maltraitance mentionnent la transmission, sans délai, à la justice si la situation le requiert. Aucune liste de signalements au Procureur de la République n’a été transmise dans le cadre du contrôle.

Fondement : L311-3

Écart 9 — Signalement des événements graves

L’établissement ne dispose de procédures concernant les cas d’agressions et leurs signalements aux autorités, ce qui contrevient aux articles331-8 du CASF Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables 21/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 1.5.1.1 Enregistrement, traitement et suivi des plaintes/enquêtes de satisfaction Les enquêtes de satisfaction L’établissement n’a pas transmis d’enquête de satisfaction pour l’année 2023. Il a transmis les résultats de l’enquête de satisfaction 2024 réalisée auprès des résidents et des familles. 7 thèmes sont abordés : « communication », « information », « soin », « restauration », « propreté des chambres et des espaces communs », « linge », « animation » ; un plan d’actions est annoncé. 48 personnes ont répondu à l’enquête de satisfaction 2024 (75% de proches et 23% de rési

Écart 10 — Signalement des événements graves

L’établissement ne déclare pas aux autorités compétences les EIG conformément aux articles L331-8-1, R331-8 et R331-9 CASF et arrêté du 28 décembre 2016 (déclaration EI/EIG/EIGS à l'autorité R1413-67 à 70 CSP (déclaration et suivi des EIGS). L’établissement n’a pas fourni de justificatif de mise en œuvre d’une démarche de gestion, suivi et d’analyse des EI. 24/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 L’onglet classement des évènements reprend la définition d’une réclamation, d’un EIG, d’un EIGS. Des sources juridiques et la liste des onze catégories d’EIG y sont citées. L’analyse du tableau Excel intitulé « liste EI et EIG 2023 et 2024 » met en évidence plusieurs évènements indésirables graves non enregistrés comme tels. Ces évènements sont relatifs à : - Des coups portés par les résidents sur les soignants, - Des menaces envers le

Fondement : L331-8-1 · R331-8 · R331-9 CASF · R1413-67

Écart 11 — Personnel et encadrement

La composition de l’équipe soignante n’est pas conforme à l’article D.312-155-0 II du CASF. 26/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R Composition de l’équipe en CDI : Libellé emploi Nombre poste ETP Accompagnant éducatif et social 4 2,04 Adjoint de direction 1 1 Agent hôtelier 28 26,72 Aide-médico-psychologique 6 4,28 Aide-soignant diplômé 20 17,1 Animateur socio-éducatif N1 1 1 Directeur 1 1 Employé administratif et qualifié 1 1 Employé de lingerie 3 3 Gouvernante principale 1 1 Infirmier D.E. 7 4,74 Médecin coordonnateur 1 0,4 Ouvrier d'entretien 2 2 Psychologue 1 1 Psychomotricien 1 0,8 Secrétaire de direction 1 0,92 Surveillant chef 1 1 Total général 80 69 Répartition des effectifs par ancienneté % des salariés en sont présents dans la structure depuis plus de 1

Fondement : D.312-155-0

Écart 12 — Personnel et encadrement

En ayant recours de manière importante aux personnels en CDD, la direction de l'établissement ne pourvoit pas de manière durable et permanente certains postes de soignants, ce qui est de nature 29/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R o L’organigramme regroupe sous l’intitulé « soignants » 43 agents dont les fonctions ne relèvent pas nécessairement du soin. - Anomalies constatées sur la base du rapprochement de l’organigramme et du tableau de suivi des effectifs (TSE) : o Le poste d’ergothérapeute n’apparaît pas sur le TSE ; o Une soignante apparaît sur l’organigramme mais n’est pas au TSE ; o Six agents sont présents au TSE (deux agents hôteliers et 4 aidessoignants), mais ils n’apparaissent pas sur l’organigramme. Le médecin coordonnateur est en poste depuis le L

Fondement : L.311-3

Écart 13 — Prévention de la maltraitance

Le manque d’informations concernant la formation lutte contre la maltraitance, ne permettent pas de conclure à une bonne sensibilisation de l’ensemble des professionnels à ces thématiques, ce qui 34/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R Pour 2024 : - Formation Humanitude de cinq jours en avril ; - Formation DEAS préparation au diplôme d’Etat d’aide-soignante du 25 septembre 2023 au 7 juin 2024 (même salariée) (le nom de la salariée n’apparaît pas dans le registre du personnel) ; - Formation bureautique de sept agents en CDI, réalisée en interne par cadre de santé, gouvernante, agent d’accueil et IDE ; - Formation référent hygiène pour une aide-soignante et un agent hôtelier Les salariés ont accès des formations externes (Humanitude, DEAS). Des formations sont dispe

Fondement : L313-12-3 CASF

Écart 14 — Personnel et encadrement

sont pas apportées. L'établissement a fonctionné avec un Le planning de mai 2025 transmis par l'établissement comprend toujours les agents hôteliers dont certains n'ont pas encore entamé leur projet d'obtention du diplôme d'état d'aide-soignant. En l'absence d’autres documents permettant à la mission de conclure qu'il n’y a pas de risque de glissement de tâches entre AS et agents hôteliers, l'injonction est maintenue. nombre insuffisant d'aides-soignants diplômés 4 journées en juin 2024 et sans aidessoignants diplômés 7 nuits en juin 2024 ce qui est de nature à remettre en cause la sécurité de la prise en charge des résidents. : à épo ablis nta Prescriptions envisagées Texte de référence Réf Rapport Réponse établissement au À Décision contradictoire Se doter d'un projet d'établissement. 1-2 : Ecart 1 : L'établissement ne ut FRRte 13 12IUE dispose pas d'un projet u d'établissement en cour

Fondement : D.311-16 · R331-10 CASF

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Écart 14 — Personnel et encadrement

L’établissement a fonctionné avec un nombre insuffisant d’aides-soignants diplômés 4 journées en juin 2024 et sans aides-soignants diplômés 7 nuits en juin 2024, ce qui est de nature à remettre en cause la sécurité de la prise en charge des résidents (Article L.311-3 3° du CASF. 38/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R aide-soignant. L’établissement n’a pas fourni justificatif allant dans ce sens. La mission ne peut exclure un glissement de tâches. Les plannings font apparaitre un pool de 10 IDE, toutes de jour. Il y a en moyenne 3 IDE par jour, mais la mission constate qu’il n’y en a que 2, 7 journées en juin 2024 (les 8, 9, 14, 22, 23, 24 et 27 juin). 2.1.4.2 Les fiches de tâches heurées L’établissement n’a pas transmis de fiches de tâches heurées mais une frise

Fondement : L.311-3

Écart 15 — Personnel et encadrement

Les AS, AES (ex: AMP), AVS et agents hôteliers exercent les mêmes missions alors que ces personnels ne disposent pas des mêmes qualifications, ce qui La mission prend note du diplôme d'état d'aide-soignant transmis pour l'AS remplaçante. ainsi que les formations diplômantes qui sont poursuivies par les personnels de l'EHPAD. L'établissement a transmis le planning prévisionnel de mai 2025 comportant 49 agents, qui indique que sur les 19 agents hôteliers (AGTH) figurant au planning, 14 ont un projet de formation et 4 sont en cours de 13 rue du Landy 93200 Saint-Denis Tél: [téléphone retiré] iledefrance.ars.sante.fr 94/96 Quai de la Rapée 75 012 Paris Tel:[téléphone retiré]paris.fr Injonction levée. Cf nouvelle

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Écart 15 — Personnel et encadrement

Les AS, AES (ex AMP), AVS et agents hôteliers exercent les mêmes missions en journée et la nuit alors que ces personnels ne disposent pas des mêmes qualifications, ce qui constitue un glissement de tâches (Articles L451(Articles L451-1 du CASF et L311-3, 1° du CASF). 2.1.4.7 Gestion des absences imprévues 40/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R Une procédure de Gestion des absences inopinées – Absence personnel du service de soins a été transmise dans le cadre du contrôle. Le document révisé en 04/2024, décrit un plan de remplacement par métier (aidesoignant et IDE) et par nombre de personnel absent. Le plan de remplacement aide-soignant se base sur : - L’activation de la liste de réserve (remplaçants internes et externes) ; - La réaffectation des tâches sur d’aut

Fondement : L451 · L451-1 CASF · L311-3

Écart 16 — Organisation des soins

Un médecin traitant est affecté au résident, s’il n’en a pas à son admission ce qui contrevient au droit du libre choix de son médecin traitant (Référence : article L1110-8 du CSP et article L311-3, 1° du CASF). 41 57/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024

Fondement : L1110-8 CSP · L311-3

Écart 17 — Organisation des soins

La procédure d’admission ne prévoit pas que le médecin coordonnateur donne son avis au moment de l’admission conformément aux dispositions de l’article D312-158 2° CASF (missions du MedCo) 42/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R Hôtellerie - La gouvernante s’assure du bon état de la chambre (propreté, fonctionnalités, mobilier…). Si besoin elle informe le service technique de la nécessité d’intervention. - Elle avertit le service de restauration de l’arrivée du nouveau résident ainsi que des particularités liées à l’alimentation (choix de petit -déjeuner, texture, régime, allergies…) - Elle crée l’écriteau sur la porte du résident avec son nom - Si le résident souhaite que son linge soit marqué par l’établissement, avertir les lingères de l’arrivée du nouveau rési

Fondement : D312-158

Écart 18 — Organisation des soins

Il n’y a pas d’éléments prouvant la tenue d’une commission de coordination gériatrique l'article D. 312-158 du code de l'action sociale et des familles 3.1.4.5 Modalités d’intervention des professionnels médicaux 16 médecins libéraux interviennent dans l’EHPAD en qualité de médecin traitant et suivent 118 résidents. 2.5.4.3 Les systèmes d’appel pour les résidents L’établissement a transmis les éléments suivants dans le questionnaire sur l’organisation de la prise en charge : « Nous utilisons le logiciel de traçabilité Chaque résident se voit attribuer un bracelet alarme dont le report se fait sur le logiciel et les DECT des soignants. Voici les éléments que nous pouvons extraire depuis le logiciel : • N° de la chambre qui procède à l’appel • Heure de l’appel • Temps d’attente pour acquittement de l’appel 46/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n

Fondement : D.312-158 CODE DE L'ACTION SOCIALE

Écart 19 — Organisation des soins

Le contrat de séjour ne contient pas d’annexe relative aux mesures d'exercice de la liberté d'aller et venir. 10 3-1 : Ecart18:lln'ya | Pas de réponse. B Fournir la preuve de la ; : bus pas d'éléments prouvant Prescription tenue de la commission cons eg code de l'action la tenue d’une maintenue. gériatrique. commission de Délai : 6 mois. L coordination gériatrique. L 11 | Sécuriser la procédure | Article D312-158 2° CASF. 3-1: Ecart17:la Pas de réponse. d'admission et la prise en bar, se ci ri charge du résident e prévoit pas que le af en on l'avis du médecin coordonnateur Prescription médecin coordinateur lors donne son avis au maintenue. de chaque nouvelle moment de l'admission. Délai : 3 mois. admission. : — j TArti o 3-8: Pas de réponse Î 12 | Améliorer la prise en charge | Article L311-3 3° CASF. : ponse. ne médicale du résient en u Ecart 20 : Le protocole Prescription ; L de lutte

Fondement : L11 · D312-158 · L311-3

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Écart 19 — Circuit du médicament

Le contrat de séjour ne contient pas d’annexe relative aux mesures d’exercice de la liberté d’aller et venir (Référence : Article L311-4-1 du CASF) 47/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R - différents lieux et cadres privilégiés afin d’exprimer les préférences et les avis : CVS, réunions de famille, commission des menus, commission des animations ; -prestations supplémentaires : coiffure, pédicure, soins esthétiques ; -possibilité de faire une réclamation ou signaler un dysfonctionnement dans l’établissement ; -enquête de satisfaction une fois par an. Le livret d’accueil, auquel est joint le règlement de fonctionnement et la charte des droits et libertés de la personne accueillie, renseigne le résident sur certains de ses droits et éléments de sa prise en charge n

Fondement : L311-4-1 CASF · L.311-5 CODE DE L’ACTION SOCIALE · L.611-1 · R.612-1

Écart 20 — Organisation des soins

Le protocole de lutte contre la douleur ne permet pas à la mission de s’assurer qu’il y a une évaluation régulière de la douleur et à minima une fois par an par résident, ce qui contrevient à l’article L311-3, 1° et 3° du CASF. 54/63 Agence régionale de santé Ile-de-France – Ville de Paris Rapport de contrôle n°2024_IDF_00024 N°IGAS Point de contrôle Observations ou commentaires Constat E/R 3.8.2.25 Protocole soins palliatifs et fin de vie Un protocole d’accompagnement en fin de vie daté du 12 mars 2024 a été fourni et se décline en 3 parties / -1) Prise en charge de la douleur : -Utilisation des échelles d’hétéro-évaluation ; -Observation des 5 stades que traverse la personne en fin de vie : le refus, la colère, le marchandage, la dépression, l’acceptation ; -Proposition d’un soutien au résident (psychologue, un homme de foi, équipe mobile de soins palliatifs ayant passé une convention

Fondement : L311-3

Écart 21 — Personnel et encadrement

Au vu des documents transmis, la mission ne peut déterminer si les résidents sont pesés mensuellement et si un suivi de l'état nutritionnel est en place 13 | Recruter un coordinateur selon un temps de travail conforme à l'article 312.156 du CASF, et permettant d'assurer les missions de coordination prévues à l'article D.312158 du CASF. médecin | Article 312-156 du CASF. dans l'établissement Ti Suite aux éléments transmis le 13 mai 2025 dans le cadre du contradictoire, le contrat de travail d'un médecin coordonnateur a été communiqué. La mission prend acte de ce recrutement et demande la transmission de la fiche de poste signée du médecin coordinateur reprenant les missions prévues à l’article D.312-158 du CASF. Au vu du nombre de personnes accueillies dans l'EHPAD, le temps de travail du médecin coordinateur n'est pas conforme aux dispositions de l'article D312-156 du CASF. Nouvelle pres

Fondement : D.3121 · D.312-158 CASF · D312-156 CASF

Texte lu par reconnaissance de caractères sur un document scanné — le PDF d'origine fait foi.

Écart 21 — Signalement des événements graves

Au vu des documents transmis, la mission ne peut déterminer si les résidents sont pesés mensuellement et si un suivi de l’éta t nutritionnel est en place dans l’établissement, ce qui contrevient à l’article L311-3, 1° du CASF. 55 Remarques Tous les ETP ne sont pas inscrits dans l’organigramme 13 L’ordre du jour n’est pas précisé dans le compte rendu du CVS. 16 La mission ne peut s’assurer que le contenu du règlement de fonctionnement a été validé par le CVS. 16 Le livret d’accueil ne mentionne pas la politique de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance. 19 Dans le registre EI/ réclamations, la distinction n’est pas faite entre les EI EIG et les réclamations. 22 Le bilan à mi -parcours d’inscription dans une démarche de gestion et de suivi des évènements indésirables, évoqué au CPOM, n’a pas été tran smis à la mission. 22 L’établissement n’a pas fourni de justific

Fondement : L311-3