EHPAD CH DE LA MAULDRE SITE ST LOUIS — JOUARS PONTCHARTRAIN

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

L’ absence d’affichage du règlement de fonctionnement contrevient à l’article R311-34 du CASF.

Fondement : R311-34 CASF

Écart 2 — Droits des résidents

L’absence d’information aux usagers concernant les mesures collectives relatives à la liberté d’aller et venir contrevient à l’article R311-37 du CASF.

Fondement : R311-37 CASF

Écart 3 — Gouvernance et projet d'établissement

L’établissement ne dispose pas à ce jour d’un projet d’établissement formalisé et en cours de validité, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-8 du CASF.

Fondement : L.311-8 CASF

Écart 4 — Personnel et encadrement

Le plan bleu ne contient pas le plan de formation des personnels de l'établissement aux situations sanitaires exceptionnelles conformément au programme annuel ou pluriannuel mentionné au 2° de l'article R. 3131 -4 du code de la santé publique ce qui contrev ient à l’article R 311 -38 du CASF.

Fondement : R.3131 · R311

Écart 5 — Sécurité des personnes et des locaux

En n’actualisant pas le plan bleu annuellement, l’établissement contrevient à l’article R311-38-1 du CASF.

Fondement : R311-38-1 CASF

Écart 6 — Autres constats

L’établissement n’a pas procédé à l’affichage de tous les documents obligatoires, ce qui contrevient à l’article L311 -8 du CASF et à l’article D311-38-4 du CASF.

Fondement : L311 · D311-38-4 CASF

Écart 7 — Droits des résidents

En ne réunissant que deux fois le CVS en 2023, l’établissement contrevient à l’article D311-16 du CASF.

Fondement : D311-16 CASF

Écart 8 — Droits des résidents

En ne communiquant pas les EI et dysfonctionnements au CVS ainsi que les actions correctrices mises en œuvre au sein de l’EHPAD, l’établissement contrevient à l’article R331-10 du CASF.

Fondement : R331-10 CASF

Écart 9 — Droits des résidents

L’établissement n’ayant pas produit de PACQ depuis 2021, aussi les usagers et les familles ne peuvent pas être consultés en CVS sur la démarche d’évaluation de la qualité des prestations. Ce qui contrevient à l’article D311-25 CASF.

Fondement : D311-25 CASF

Écart 10 — Prévention de la maltraitance

En ne signalant pas le cas de maltraitance à l’ARS, l’établissement contrevient à l’article L331-8-1 du CASF

Fondement : L331-8-1 CASF

Écart 11 — Signalement des événements graves

En ne signalant pas à l’ARS certains EIG énumérés par arrêté du 28/12/2016 modifié, l’établissement contrevient à l’article L331-8-1 CASF.

Fondement : L331-8-1 CASF

Écart 12 — Autres constats

L’établissement n’a pas enregistré sur le fichier Excel d’extraction des EI un évènement qui a été qualifié de « très grave » par le déclarant, ce qui démontre qu’il n’a pas été traité, cela représente un risque pour les résidents. L’établissement contrevient à l’article L. 311-3 alinéa 2 du CASF. Numéro Contenu

Fondement : L.311-3

Écart 13 — Autres constats

En permettant à des professionnels faisant fonction d’AS de réaliser des actes réservés aux AS qualifiés, la direction organise l’exercice illégal de la profession d’AS, ce qui contrevient à l’article L. 4391 -1 du code de la santé publique.

Fondement : L.4391

Écart 14 — Autres constats

Le RAMA 2023 n’est pas élaboré, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312-158 (10°) du CASF.

Fondement : D.312-158

Écart 15 — Autres constats

Le registre des entrées et sorties n’est pas parafé par le maire ce qui contrevient à l’article R331-5 CASF.

Fondement : R331-5 CASF

Écart 16 — Autres constats

Les dossiers médicaux papier sont disposés dans des meubles de rangement qui ne ferment pas à clé, permettant à tout personne d’y avoir accès lorsque la porte du poste de soins reste ouverte .Ainsi la confidentialité des informations médicales concernant l es résidents n’est pas assurée, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-3 (4°) du CASF.

Fondement : L.311-3

Écart 17 — Sécurité des personnes et des locaux

Le système anti -fugue est peu connu des équipes, il n’existe pas de protocole ce qui représente un risque pour la sécurité des résidents. l’établissement contrevient à l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 18 — Sécurité des personnes et des locaux

L’annexe au contrat de séjour (liberté d’aller et venir) définissant les mesures particulières à prendre pour soutenir l'exercice de la liberté d'aller et venir de la personne dans le respect de son intégrité physique et de sa sécurité n’est pas signée et incluse au contrat de séjour ce qui contrevient à l’article L 311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 19 — Sécurité des personnes et des locaux

L’organisation actuelle du système d’appel malade permettant un acquittement à distance, en partie fonctionnel et dont la procédure n’est pas connue de tous les résidents, impacte la sécurité du résident ce qui contrevient à l’article L 311-3 1 du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 20 — Autres constats

L’absence de contractualisation de PVI pour tous les résidents contrevient à l’article D312-155-0 du CASF.

Fondement : D312-155-0 CASF

Écart 21 — Autres constats

Une partie des PVI ne sont pas encore élaborés ce qui contrevient aux dispositions de l’article D312-155-0 I (3°) du CASF.

Fondement : D312-155-0

Écart 22 — Autres constats

Les informations relatives à la prise en charge du résident à l’admission (i.e. histoire de la maladie, examen clinique à l’admission, traitement du résident, conclusion du cas) ne sont pas systématiquement consignées dans les dossiers médicaux des résiden ts, contexte qui peut nuire à leur Numéro Contenu accompagnement individualisé de qualité, et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 23 — Organisation des soins

Trois supports sont utilisés actuellement par les soignants, lors des transmissions inter équipes, ce qui peut conduire à une dispersion et déperdition des informations soignantes. Cette situation peut nuire à la qualité de la prise en charge des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 24 — Organisation des soins

Plusieurs étapes relatives à la prescription médicale d’une contention, à savoir : la traçabilité des conclusions de l’analyse de la balance bénéfice/risque, la traçabilité du consentement du résident./de son représentant légal, la prescription des actes de soins à réaliser en tant que surveillance d’une contention, la traçabilité de la réévaluation des contentions prescrites ne sont pas assurées conformément aux recommandations de la HAS et à l’article R311-0-7 du CASF.

Fondement : R311-0-7 CASF

Écart 25 — Sécurité des personnes et des locaux

Les éléments nécessaires à l’identitovigilance des résidents ne sont pas réunis au sein du site Saint-Louis de l’EHPAD du CH de la Mauldre. Leur absence met en jeu la sécurité des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 26 — Autres constats

La satisfaction de ses résidents au travers d’une enquête de satisfaction n’est pas réalisée ce qui contrevient à l’art. D. 311-15.-I)

Fondement : D.311-15

Écart 27 — Autres constats

La prescription des régimes et des textures, exclusivement médicale, n’est pas systématiquement tracée dans les dossiers médicaux, ce qui nuit à la mise en place d’un accompagnement de qualité des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 28 — Autres constats

Un jeûne de plus de douze heures sépare le dîner et le petit déjeuner des résidents, ce qui nuit à la qualité de leur prise en charge, et contrevient aux recommandations nutrition du GEM -RCN et aux dispositions de l’article L311-3 (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 29 — Autres constats

La mesure du poids des résidents, bien que régulière, n’est pas mensuelle, comme indiqué dans les recommandations de la HAS. Ce choix de prise en charge ne permet pas d’en assurer sa qualité conformément aux dispositions de l’article L311-3 (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 30 — Circuit du médicament

Le suivi quotidien de la température des réfrigérateurs des médicaments thermosensibles n’est pas assuré, contexte qui ne garantit pas la sécurité Numéro Contenu de leur administration aux résidents, et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 31 — Organisation des soins

Le DAE, situé au niveau du poste infirmier du rez-de-chaussée du nouveau bâtiment, n’a pas un emplacement permettant son utilisation par toute personne présente dans l’enceinte de l’EHPAD, contexte qui contrevient aux dispositions de l’article 3 de l’arrêté du 29 octobre 2019.

Écart 32 — Autres constats

La signalétique du DAE n’est pas conforme aux indications des annexes 1 et 2 de l’arrêté du 29 octobre 2019 relatif aux défibrillateurs automatisées externes.

Écart 33 — Sécurité des personnes et des locaux

Les protocoles de suivi des pathologies chroniques ne sont pas encore élaborés au sein de l’EHPAD, contexte qui nuit à la sécurité et à la qualité de la prise en charge des résidents, et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 34 — Autres constats

La traçabilité des soins est réalisée en mode différé, contexte qui peut conduire à des erreurs de saisie (e.g. oubli d’un acte de soins), et qui nuit à la qualité de la prise en charge du résident, et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (3°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 35 — Circuit du médicament

Les éléments nécessaires à l’étape d’identitovigilance de l’administration des médicaments (i.e. photographie du résident) ne sont pas actuellement mis en place, contexte qui comporte un risque pour la sécurité des résidents et conduit à une diminution de la qualité de leur prise en charge, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-3 (1°), (3°) du CASF.

Fondement : L.311-3

Écart 36 — Circuit du médicament

La délégation d'administration des médicaments par l'IDE n’est pas formalisée alors qu’elle est appliquée, ce qui contrevient à l’article R 43114 du CSP.

Fondement : R4311

Écart 37 — Circuit du médicament

L’accès aux médicaments nécessaires en cas d’urgence, dont font partie les urgences vitales, n’est pas effectif le week-end et les jours fériés entre 18h30 et 8h30 le lendemain. Ce contexte nuit à la sécurité et la qualité de la prise en charge des résidents, et contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) (3°) du CASF. Tableau récapitulatif des remarques Numéro Contenu

Fondement : L311-3