EHPAD "BON ACCUEIL". — RODEZ

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

L’établissement ne dispose pas d’un projet d’établissement valide de moins de 5 ans ce qui contrevient aux dispositions de l’article L311-8 du CASF. Art. L.311-8 du CASF

Fondement : L311-8 CASF · L.311-8 CASF

Mesure corrective — Locaux et bâtiment

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Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

L’établissement ne dispose pas d’un projet d’établissement valide de moins de 5 ans ce qui contrevient aux dispositions de l’article L311-8 du CASF. Art. L.311-8 du CASF

Fondement : L311-8 CASF · L.311-8 CASF

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

L’établissement ne dispose pas d’un règlement de fonctionnement valide de moins de 5 ans ce qui contrevient aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. Art. R.311-33 du CASF

Fondement : R311-33 CASF · R.311-33 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

d'établissement de moins de | démarche d'actualisation Maintenue cinq ans, et en n'ayant pas | du projet d'établissement, initié la démarche | conformément aut d'actualisation de ce projet, | dispositions de l'artide l'établissement ne respecte | L311-8 du CAS. pas les dispositions de l'article 311-8 du CAS. | Transmettre le PE mis à jour E3 |Labence de validation du Faire valider le règlement | 3 mois

Fondement : L311-8

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Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

L’établissement ne dispose pas d’un règlement de fonctionnement valide de moins de 5 ans ce qui contrevient aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. Art. R.311-33 du CASF

Fondement : R311-33 CASF · R.311-33 CASF

Écart 3 — Droits des résidents

L'établissement ne remet pas un livret d'accueil avec les documents prévus par les textes aux nouveaux résidents, ce qui contrevient aux dispositions de l'article L311-4 du CASF. Art. L311-4 du CASF Recommandation ANESM : concilier vie en collectivité et

Fondement : L311-4 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

règlement de fonctionnement | de fonctionnement par le | Maintenue par le conseil d'administration | conseil d'administration | nest pas conforme aux) conformément aux | Transmettre le règlement de dispositions de l'article R311- | dispositions de l'article fonctionnement validé parle | 33 du CASF, | R311-33 du CASE. (A E4 | En n'ayant pas été soumis aux | Soumettre aux instances | 6mois

Fondement : R311 · R311-33

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Écart 3 — Droits des résidents

L'établissement ne remet pas un livret d'accueil avec les documents prévus par les textes aux nouveaux résidents, ce qui contrevient aux dispositions de l'article L311-4 du CASF. Art. L311-4 du CASF Recommandation ANESM : concilier vie en collectivité et

Fondement : L311-4 CASF

Écart 4 — Organisation des soins

La Commission de Coordination Gériatrique n’est pas constituée et/ou active, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312-158, 3° du CASF. Art. D.312-158, 3° du CASF Arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D.312158 du code de l'action sociale et des familles

Fondement : D.312-158 · D.3121

Mesure corrective — Personnel et encadrement

instances représentatives du | représentatives du | Maintenue personnel et du conseil de la | personnel et du conseil de | vie sociale, le règlement de | la vie sociale le règlement | fonctionnement n'est pas de fonctionnement conforme aux dispositions de | conformément aux | Transmettre le règlement de | | fonctionnement souris aux | | instances représentatives du | l'article R 311-33 du CASE. dispositions de l'article À | personnel et du conseil de a | 311-33 du CAS. | | vie sociale ES En ne réalisant plus les enquêtes de satisfaction, la participation des résidents ou de eur famille au fonctionnement 31-21 du CASE. de | l'établissement est réduite, le | gestionnaire ne respecte pas | les dispositions de l'article D | | Se mettre en conformité | 3mois Lavec l'article D 311-21 du | | CASF,

Fondement : R311-33 · D311-21

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Écart 4 — Organisation des soins

La Commission de Coordination Gériatrique n’est pas constituée et/ou active, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312-158, 3° du CASF. Art. D.312-158, 3° du CASF Arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D.312158 du code de l'action sociale et des familles

Fondement : D.312-158 · D.3121

Écart 5 — Droits des résidents

Le CVS ne se réunit pas au moins 3 fois par an sur convocation du Président ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.311-16 du CASF. Décret 2022-688 du 25 avril 2022 avec mise en œuvre au 1er janvier 2023 Formes de participation : Art. L.311-6 du CASF Compétences : Art. D.311-3 à 32-1 CASF Fonctionnement : Art. D311-16 du CASF

Fondement : D.311-16 CASF · L.311-6 CASF · D.311-3 · D311-16 CASF

Mesure corrective — Signalement des événements graves

Maintenue Délai modifié à 6 mois | En ne s'étant pas organisé pour | autorités | signaler aux administratives et judiciaires les éventuels faits de violence et de maltraitance qui interviendraient en son sein, l'établissement contrevient au décret n° 2016-1813 du 21 ormaliser une procédure | 3mois de signalement aux |autorités administratives et | | judiciaires les éventuels |faits de violence et de! maltraitance qu interviendraient au sein de | | l'établissement ul

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Écart 5 — Droits des résidents

Le CVS ne se réunit pas au moins 3 fois par an sur convocation du Président ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.311-16 du CASF. Décret 2022-688 du 25 avril 2022 avec mise en œuvre au 1er janvier 2023 Formes de participation : Art. L.311-6 du CASF Compétences : Art. D.311-3 à 32-1 CASF Fonctionnement : Art. D311-16 du CASF

Fondement : D.311-16 CASF · L.311-6 CASF · D.311-3 · D311-16 CASF

Écart 6 — Signalement des événements graves

La procédure de déclaration des dysfonctionnements et EIG aux autorités (ARS et CD) transmise par la structure ne précise pas une déclaration « sans délai », ce qui contrevient aux dispositions de l’article L331-8-1 du CASF. Art. L.331-8-1 CASF

Fondement : L331-8-1 CASF · L.331-8-1 CASF

Mesure corrective — Autres constats

| Maintenue Transmettre la procédure | formalisée et validée 67 et suivants CSP} décembre 2016 conformément au décret n° 2016-1813 du 21 décembre | | [2016 7 | L'établissement ne dispose pas | Formaliser une procédure | 3mois

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Écart 6 — Signalement des événements graves

La procédure de déclaration des dysfonctionnements et EIG aux autorités (ARS et CD) transmise par la structure ne précise pas une déclaration « sans délai », ce qui contrevient aux dispositions de l’article L331-8-1 du CASF. Art. L.331-8-1 CASF

Fondement : L331-8-1 CASF · L.331-8-1 CASF

Écart 7 — Organisation des soins

La structure déclare ne pas avoir signé des conventions de partenariat avec un (ou plusieurs) établissement d'hospitalisation en court séjour, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312155-0 du CASF. Article D.312-1550 modifié par Décret n°2022-731 du 27 avril 2022 - art.1 - 5ème alinéa (conventions avec un ou plusieurs établissements de santé du territoire, dont, le cas échéant, au moins un hôpital de proximité)

Fondement : D.3121 · D.312-155

Mesure corrective — Signalement des événements graves

d'une procédure formalisée et | permettant d'identifier : Maintenue connue permettant - la nature d'un El} ElG/ - d'identifier la nature d'un El/ | EIGS Transmettre la procédure | EIG/EIGS - d'identifier le circuit de | formalisée et validée - d'identifier le circuit de | signalement signalement - de tracer, suivre et - de tracer, suivre et analyser | analyser les ElG et EIGS et | les EG et EIGS sasurer de la bonne! {At1331-8-1CASF-L1413-14, | appropriation de celle-ci | gar les professionnek | {Ari.L331-8-1 CASF-L141314, 67 et suivants CSP) E En ne disposant pas du bulletin du casier judiciaire national dans le dossier de tous les agents, l'établisement ne se met pas en mesure de fisfaire aux dispositions de l'articleL133-6 du CASF et n'est pas en capacité de vérifier les aptitudes des personnels à exercer auprès de personnes vulnérables. em Es e = Mettre à jour les dossier des personne

Fondement : L1413-14 · L331-8-1 CASF · L1413 · L133-6 CASF

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Écart 7 — Organisation des soins

La structure déclare ne pas avoir signé des conventions de partenariat avec un (ou plusieurs) établissement d'hospitalisation en court séjour, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312155-0 du CASF. Article D.312-1550 modifié par Décret n°2022-731 du 27 avril 2022 - art.1 - 5ème alinéa (conventions avec un ou plusieurs établissements de santé du territoire, dont, le cas échéant, au moins un hôpital de proximité)

Fondement : D.3121 · D.312-155

Mesure corrective — Organisation des soins

Maintenue Délai modifié Au fil de l'eau En l'absence de médeci Il | Les admissions doivent être | Immédiat F0 n coordonnateur les médecins | décidées par là Direction en peuvent être consultés pour | tenant compte de l'avis des | donner un avis médical sur | médecins (Art D312-158 l'admission mais ne peuvent | CAS), décider des admissions des | résidents au sein de l'EHPAD | AtDSD-SR CA, | | El | Le fomuläire de désignation | Co-sgner le formulaire de | Immédiat de la personne de confiance | désignation de la personne | doit être cosigné (Articde|de confiance (Article L1f1-6 du code de la santé | L1111-6 du code de la publique) du directeur et du | santé publique) résident ou de son représentant légal El | l'annexe réglementaire | Formaliser avec les | 18 mois | :] définissant les mesures individuelles relatives à la liberté d'aller et venir du ésident est inexistante. {Articles R311-0-5

Fondement : D312-158 · L1111-6 CODE DE LA PUBLIQUE) DU · R311-0-5 · R311-0

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Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue Transmettre une copie Less L'établissement doit réaliser et formaliser pour tous les résidents accueilis un projet d'accueil êt d'accompagnement [Art. L3113, 3° CAS, prise en charge et accompagnement individualisé) Réaliser et formaliser pour | Gmois tous les résidents accueilis | un projet daccuel et | Délai modifié à 1 an d'accompagnement (Ar. | Q1T3, 3° CASF, prise en charge et accompagnement | individualisé] En ne disposant pas d'une convention déterminant les conditions d'intervention de bénévoles, et informant notamment les intervenants de la nécessité de respecter le règlement de fonctionnement, l'établissement contrevient aux dispositions de lartice 1312111 Sème alinéa du CAS. | Formaliser et signer une |3mois convention déterminant les | conditions d'intervention | de bénévoles, et informant | Délai modifié à 6 mois notamment ls! intervenants de la nécessité | de respe

Fondement : L3113 · L312-1 · L311 · L311-3 CASF

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Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue 2 ——_—_—_—_—_—_—_—_—_—— — — —— H7 de rénovation et/ou |- d'extension du réseau; les opérations de maintenance {cahier des charges dels) sociétés) de | - maintenance, des maintenances en interne, du suivi des purges, calendrier des opérations, nature des interventions}; - les résultats des analyses de l'eau {physico-chimique et bactériologiques) -les relevés de température; - les volumes congommés en eau froide et en eau chaude; Etablir et/ou adapter à l'établissement les procédures suivantes: “ survellance des températures et en cas de dérive de la température de production et/ou de distribution de l'eau chaude sanitaire, ‘ sunellane des concentrations en légionelles et en cas de concentration modification, de rénovation etfou d'extension du TSEU; es opérations de maintenance {cahier des charges de(s) société{s) de maintenance, des maäintenances en interne, du suivi des purges,

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Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Maintenue | | Transmettre les procédures | formalisées et validées | de légionellose déclaré, * gestion d'un cas de légionellose. ‘nettoyage ét désinfection des périphériques, écoulement d'eau, désinfection ballon par choc thermique, désinfection distribution par choc thermique, prélèvement pour recherche de légionelles, consignes pour les traitements de nettoyage et désinfection entretien et maintenance régulière concentration élevée de légionelles sans cas de légionellose déclaré, o gestiond'un cas de légionellose, ‘ netojge et désinfection des périphériques, écoulement d'eau, désinfection ballon par choc thermique, désinfection distribution par choc thermique, prélèvement pour recherche de légionelles, congignes pour les traitements de nettoyage et désinfection entretien et maintenance régulière: 19 Conformément à l'article R 1321-57 du Code de la santé publique lEHPAD doit s'assurer

Fondement : R1321-57 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU · R.1321-57 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

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Mesure corrective — Autres constats

0! (9) = résultats de mesurage du bilan reltiauxrésuitats de Levée radon est absent|mesurge du radon contrairement aux dispositions | conformément aut de l'arrêté du 26 février 2019, | dispositions de l'arrêté du _L26févrer 2019. Co L'établissement doit compléter | Compléter et mettre à jour | Dé modifié à 6 mois et mettre à jour le DTA | le DTA, conformément au | conformément au décret du | décret du 03/06/2012 et du 03/06/2012 et du Code de la | Code de la santé publique santé publique [Articles R1334- | [Articles R1334-14 à R1334- | 14à 8134-20), 1941).

Fondement : R1334 · R1334-14

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Mesure corrective — Personnel et encadrement

Levée (92) En l'absence d'affichage de la À ficher La conduite à tenir | Lmoïs conduite à tenir en cas d'AËS, | en cas d'AËS, et informer le l'établissement n'informe pas | personnel de la conduite à son personnel de la conduite à | tenir en cas d'AES prévues à | tenir en cas dAES prévues à | l'article 4 de l'arrêté du 10. l'article 4 de l'arrêté du 10 | juillet 2013 juillet 2013

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Mesure corrective — Personnel et encadrement

Levée En l'absence de formation de | Former les professionnels | 6 mois et au fl de l'eau ses employés dès l'embauche | dès l'embauche sur les | sur les risques et mesures de | risques et mesures de prévention aux AES et celles à | prévention aux AES et celles | prendre, l'employeur ne respecte pas les articles 4 et 5 | de l'arrêté du 10juilet 2013. à prendre, conformément | aux articles 4 et 5 de! | l'arrêté du 10juilet 2013 | dispositif de prévention, évaluation, prise en compte et traitement de la douleur, en len le cas échéant avec un établissement de santé, l'établissement n'est pas en capacité de satisfaire aux | EME ne disposant pas d'un | Recruter un … médecin | 18mois médecin coordonnateur, | coordonnateur l'établissement … contrevient | conformément alt aux dispositions de l'article | dispositions de l'article | D312-156 du CASE. D322-156 du CASF, ES | 1 n'existe pas de documen

Fondement : D312-156 · D322-156 CASF · L6143-2 · D312-158 CASF

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Mesure corrective — Organisation des soins

Maintenue | Réaliser une traçabilité de la recherche de médecin

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Mesure corrective — Personnel et encadrement

Maintenue Transmettre le devis de l'organisme de formation | | Transmettre les attestations | de formations des p.10 dispositions de l'article L11124 du CSP. | F8 En l'absence de convention avec un établisgement de santé, mentionnée à l'article D312-188 10 du CAS, définissant les conditions, les modalités de transfert et de prise en charge des résidents dans un service d'accueil des urgences ainsi qu'au titre de la continuité de Soin, l'établissement contrevient aux dispositions de l'arrêté du 7 juillet 2005 fixant le cahier des chages du plan d'organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique. Formaliser une convention avec un établissement de santé, comme mentionnée à l'article D312-158 10° du CAS, définissant les conditions, les modalités de transfert et de prise en charge des résidents dans un service d'accueil des urgences ainsi qu’ au titre de la continuité de

Fondement : L1112 · D312-188 · D312-158

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Mesure corrective — Accompagnement personnalisé et vie sociale

Maintenue p.il — + — _ W Proposition de délai | de mise en œuvre à Remarques Préconisations compter de la | Réponses de l'établissement Décision du Directeur Général | envisagées réception du courrier de l'ARS de clôture de la procédure contradictoire | R1 Le document unique de | Dater et préciser les | Immédiat Préconisation 1 délégation nest pas daté, les | noms et fonctions des Levée noms et fonctions des | signataires du DUD, signataires ne sont pas précisés. (A2 | La consttution de 'équipe de | Arte la constitution | {mois Préconisation 2 direction doit être arrêtée et la | de l'équipe de Levée direction doit contribuer à son | direction et l'animer animation. R3 | L'absence deréunionsrégulières | Mettre en place des | à mois Préconisation 3 de l'équipe de direction et de | réunions régulières de Levée formalisation des échanges ne | l'équipe de direction et permet pas d'assurer |de

Fondement : R22 · R24 · R29 · R30

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