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EHPAD ST JACQUES — MARVEJOLS

Ce que les inspections de l'État ont constaté à EHPAD ST JACQUES (MARVEJOLS) : 16 constats publiés par l'ARS.

Un constat est daté : il décrit ce que l'inspection a vu ce jour-là, et la procédure prévoit qu'il soit corrigé — comment lire cette page.

L'établissement

Nom au répertoire FINESS	EHPAD SAINT JACQUES CENTRE HOSPITALIER MARVEJOLS
Numéro FINESS	480783166
Catégorie	Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Adresse	AV THEOPHILE ROUSSEL, 48100 MARVEJOLS
Département	LOZERE (48)
Région	Occitanie
Date d'ouverture	1 mai 1961

Ce qui a été constaté — 16 écarts

Personnel et encadrementOrganisation des soinsAutres constatsSignalement des événements gravesDroits des résidentsDémarche qualité

Écart 1 — Personnel et encadrement

Aucun document n’a été transmis à la mission s’agissant de la qualification du directeur. D.312-176-6 à 9 du CASF (qualification directeur [1])

Fondement : D.312-176-6

Ce qui est prescrit : L'organisme gestionnaire doit transmettre à l'ARS le diplôme obtenu ainsi que l’arrêté de nomination par le CNG. A effet immédiat Demande faite le 05/04/2023 au secrétariat de Mr LUCENO, le Directeur du CH Lozère. Nous vous ferons parvenir dès réception l'arrêté de nomination et le diplôme du Directeur du CH Lozère Mr Jean Claude Lucéno. Levée de la Délai : immédiat.

Écart 1 — Personnel et encadrement

Aucun document n’a été transmis à la mission s’agissant de la qualification du directeur. Fiche de poste/de mission Fiche de Poste directeur L. 315-17 (PE, délégation signature) D. 315-67 à 71 du CASF (délégation de signature) (EHPAD publics) Le centre hospitalier a transmis un document intitulé "note et information - nombre d'ETP du directeur" qui ne fournit pas de détails sur les tâches assignées au poste, les principales activités et les activités secondaires. Circulaire DGAS/ATTS/4D n°2007-179 du 30/04/2007 Remarque 2 : La fiche de poste du directeur de l'établissement n'a pas été transmise. DUD : Document unique de délégation Document unique de délégation du directeur de l’EHPAD D. 312-176-5 (DUD) D.312-176-6 à 9 du CASF (qualification directeur) R123-23 du CASF (délégation du président du conseil d’administration) L. 315-17 (PE, délégation signature) D. 315-67 à 71 du CASF (délégat

Fondement : L.315-17 · D.315-67 · D.312-176-5 · D.312-176-6

Ce qui est prescrit : L'organisme gestionnaire doit transmettre à l'ARS le diplôme obtenu ainsi que l’arrêté de nomination par le CNG. A effet immédiat Levée de la Délai : immédiat.

Écart 2 — Organisation des soins

La commission de coordination gériatrique n’est pas mise en place. D312-158, 3° CASF [1] (MEDEC préside la commission réunie au moins 1x/an) Arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D. 312-158 du code de l'action sociale et des familles

Fondement : D312-158 · D.312-158 CODE DE L'ACTION SOCIALE

Ce qui est prescrit : Le médecin coordonnateur doit mettre en place et réunir, au minimum une fois par an, la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. 6 mois L'établissement va modifier, a compté d’avril 2023, l'organisation de l'instance CME. La Commission de Coordinations Gériatrique sera mise en place lors d'une Commission Médicale d'Etablissement. Le Médecin Coordonnateur de l'EHPAD conviera les médecins libéraux intervenant sur l'EHPAD, le pharmacien de la PUI, le cadre de l'EHPAD et des professionnels complémentaires en fonction de l‘actualité pour la tenue de la Commission de Coordination Géri Délai : 6 mois.

Écart 2 — Organisation des soins

La commission de coordination gériatrique n’est pas mise en place, la réglementation. Composition et modalités de fonctionnement du CVS (fréquence des réunions, contenu : OJ et CR, organisation) ? est-il opérationnel ? Composition du CVS L311-6 (CVS ou autres formes de participation) D. 311-3 à 32-1 CASF (CVS) D311-15 CASF (CVS conseil et fait des propositions) D311-4 CASF (nombre et répartition des membres du CVS) D311-5 CASF (membres minimum du CVS) D311-6 CASF (répartition membres du CVS Résident/famille>à la moitié du nombre total des membres) D311-8 CASF (durée 1 à 3 ans) D311-9 CASF (président du CVS et directeur) D311-13 CASF (représentation des organisations syndicale) D311-16 CASF (au moins 3 CVS/an) D. 311-3 à 32-1, CASF D311-24 CASF (Compte-rendu des séances des instances CVS) Le centre hospitalier a transmis un règlement intérieur et les trois derniers comptes rendus du conse

Fondement : L311-6 · D.311-3 · D311-15 CASF · D311-4 CASF

Écart 3 — Droits des résidents

Le CVS ne se réunit pas trois fois par an, comme prévu par la réglementation à l’article D 31116 du code de l’action sociale et des familles. D311-16 CASF (au moins 3 CVS/an)

Fondement : D3111 · D311-16 CASF

Ce qui est prescrit : L’établissement devra veiller à réunir le CVS au moins trois fois par an et produire un compte rendu à l’issue de chaque réunion. Courant 2023 De façon régulière l’EHPAD depuis plusieurs années réunissait 3 fois par an le C.V.S. Un nouveau règlement de fonctionnement va être mis en place afin d’appliquer les nouveaux textes sur les CVS. Une démarche collective au niveau du G.H.T. Lozère permet la rédaction du nouveau règlement. Il intègrera la fréquence de 3 réunions minimum par an.

Écart 3 — Personnel et encadrement

Le CVS ne se réunit pas trois fois par an, comme prévu par la réglementation à l’article D 311-16 du code de l’action sociale et des familles. Compte-rendu des 3 derniers CVS Voir supra. Médecin coordonnateur et IDEC Qualification et diplôme (Spécialisation complémentaire de gériatrie) Cf. 2. Qualifications et diplôme du MEDCO D. 312-157[3] (diplôme MEDCO) HAS, 2012[4] Arrêté du 16 août 2005 D312-158 du CASF D. 312-159-1 du CASF (contrat MEDCO) HAS, « Plan personnalisé de coordination en santé », 2019 Le MEDCO est engagé en tant que praticien contractuel du 1er juillet 2022 au mois de juin 2025, le temps d’activité est fixé à 20% soit 2 demi-journées par semaine. Le médecin coordonnateur de l’EHPAD n’est pas titulaire d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires de gériatrie.

Fondement : D311-16 CODE DE L’ACTION SOCIALE · D.312-157 · D312-158 CASF · D.312-159-1 CASF

Ce qui est prescrit : L’établissement devra veiller à réunir le CVS au moins trois fois par an et produire un compte rendu à l’issue de chaque réunion. Courant 2023

Écart 4 — Autres constats

L’établissement n’a pas fourni le document (attestation et/ou diplôme) permettant de justifier d’une spécialisation en gériatrie par le MEDCO. D. 312-157[3] (diplôme MEDCO) HAS, 2012[4] Arrêté du 16 août 2005

Fondement : D.312-157

Ce qui est prescrit : A l’issue de la formation, transmettre le document attestant que le MEDCO est titulaire d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires de gériatrie, ou d'un diplôme d'études spécialisées de gériatrie ou de la capacité de gérontologie ou d'un diplôme d'université de médecin coordonnateur d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou, à défaut, d'une attestation de formation continue Fin de formation Le MEDCO de l'EHPAD de Marvejols était inscrit pour un DU de gériatrie en 2021/2022. Une formation qu'il a dû reporter du fait du manque de ressources médicales sur le secteur (5 départs en retraite de médecins) et de la crise sanitaire COVID. Nous prenons en compte le fait

Écart 4 — Organisation des soins

L’établissement n’a pas fourni le document (attestation et/ou diplôme) permettant de justifier d’une spécialisation en gériatrie par le MEDCO. 10 ARS Occitanie Rapport – EHPAD Saint Jacques Contrôle sur pièces du 20 janvier 2023 - MS_2023_48_CP_5 ETP MEDEC conforme avec la capacité de l'EHPAD D. 312-156 (ETP MEDCO) Dernier texte ETP MEDCO : décret 27 avril 2022 Le médecin coordonnateur est présent à raison de 0,2 équivalent temps plein pour une capacité de 81 places en hébergement permanent, qui comprend également 14 places en PASA.

Fondement : D.312-156

Écart 5 — Autres constats

Le temps ETP du MEDCO contrevient à l'article D312-156 du CASF / décret 27 avril 2022. D. 312-156 (ETP MEDCO) Dernier texte ETP MEDCO : décret 27 avril 2022

Fondement : D312-156 CASF · D.312-156

Ce qui est prescrit : Assurer un temps de médecin coordonnateur conforme à la réglementation. 6 mois L'établissement souhaite augmenter le temps du MEDCO, mais comme mentionné ci-dessus la démographie médicale (5 départs en retraite de médecins sans remplaçants) n'a pas permis pour l'instant une augmentation du temps de coordination sur l'EHPAD. La direction de l'EHPAD recherche un temps complémentaire. Délai : 6 mois.

Écart 5 — Autres constats

Le temps ETP du MEDCO contrevient à l'article D312-156 du CASF / décret 27 avril 2022. Date dernier RAMA établi ? Cf. 26 D312-155-3 alinéa 9 (Mission MEDEC- RAMA)

Fondement : D312-156 CASF · D312-155-3

Ce qui est prescrit : Assurer un temps de médecin coordonnateur conforme à la réglementation. 6 mois Délai : 6 mois.

Écart 6 — Démarche qualité

L’organisme gestionnaire n’a pas transmis le rapport d’activité médicale annuel (RAMA) de l’année 2021. D312-155-3 alinéa 9 (Mission MEDEC-RAMA)

Fondement : D312-155-3

Ce qui est prescrit : Transmettre le Rapport Annuel de d’activité médicale de l'année 2021, ou à défaut, celui de l'année 2022. 6 mois Nous réalisons de façon régulière le Rapport annuel de l’activité. Vous trouverez en pièce jointe le RAMA 2022 validé et transmis en mars 2023 sur la plateforme. Vous trouverez également en pièce jointe le RAMA fait en 2021 et transmis également en avril 2022. (Voir annexe) Levée de la Délai : 6 mois.

Écart 6 — Signalement des événements graves

L’organisme gestionnaire n’a pas transmis le rapport d’activité médicale annuel (RAMA) de l’année 2021. IDEC : Qualifications, diplôme, fiche de poste et/ou lettre de mission ? Qualification Cf. 2. Qualifications et diplôme de l’IDEC D. 312-155-0, II du CASF à vérifier HAS, « Plan personnalisé de coordination en santé », 2019 HAS, 2011[5] Articles R. 4311-118 et R. 4311-319 du CSP L'infirmier coordinateur de l'EHPAD est un cadre de santé mis à disposition par l'hôpital Lozère via le Centre Hospitalier de Marvejols. L'organisme gestionnaire déclare que l'infirmier coordinateur a bénéficié d'une formation spécifique dispensée par l'Institut de Formation des Cadres de Santé avant d'accéder à ce poste. Qualité et Gestion des risques Existence d'actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité Articles D312-203, L331-8-1 et art D312- 158-10° CASF Le Centre H

Fondement : D.312-155-0 · R.4311-118 · R.4311-319 CSP · D312-203

Ce qui est prescrit : Transmettre le Rapport Annuel de d’activité médicale de l'année 2021, ou à défaut, celui de l'année 2022. 6 mois Levée de la Délai : 6 mois.

Écart 7 — Signalement des événements graves

Les documents communiqués ne précisent pas le signalement des évènements L331-8-1 CASF R331-8 & 9 CASF Arrêté du

Fondement : L331-8-1 CASF · R331-8

Ce qui est prescrit : L’établissement devra ajouter dans sa procédure de signalement des A effet immédiat La demande pour la modification de la procédure de signalement des événements indésirables et Levée de la Délai : immédiat.

Écart 7 — Signalement des événements graves

Les documents communiqués ne précisent pas le signalement des évènements indésirables et dysfonctionnements graves aux autorités administratives sans délai conformément à la réglementation. De plus, il n’est pas mentionné l’adresse mail sur laquelle les signalements doivent être adressés à savoir : ars31- [courriel retiré] ni le numéro 11 ARS Occitanie Rapport – EHPAD Saint Jacques Contrôle sur pièces du 20 janvier 2023 - MS_2023_48_CP_5 de veille et de gestions alertes à l’ARS. L'organisme gestionnaire déclare réaliser des retours d'expérience (RETEX) suite à l'analyse des dysfonctionnements et des événements indésirables associés. La procédure de déclaration transmise précise le processus de la culture du risque, de la déclaration à l'analyse de l'événement indésirable. Depuis 2020, l’organisme gestionnaire a indiqué de ne pas avoir déclaré de dysfonctionnement grave auprès de L’ARS et

Fondement : L.331-8-1 CASF · D312-155-0 CASF · R4311-4 CSP · L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : L’établissement devra ajouter dans sa procédure de signalement des A effet immédiat Levée de la Délai : immédiat.

Écart 8 — Personnel et encadrement

Les conditions de collaboration sont règlementées et limitées aux professionnels cités dans le code de la santé publique : Aides-soignants et Auxiliaires Médico-Psychologiques. De ce fait, ce personnel non diplômé n’est pas habilité à assurer en collaboration avec les infirmières, les missions dévolues aux aides-soignants diplômés et impacte la sécurité et la qualité de la prise en charge. Pluridisciplinarité de l'équipe: art D 312-155-0 du CASF délégation de tâches de l’IDE aux AS-AMP : article R 4311-4 du CSP qualité et sécurité de la PEC: l’article L311-3 du CASF

Fondement : D312-155-0 CASF · R4311-4 CSP · L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : L’établissement devra être vigilant sur les glissements de tâches et procéder à la formation diplômante du personnel faisant fonction. Courant 2023 L'établissement recherche de façon active du personnel diplômé (Facebook, partenariat Mairie, publication de postes..., etc.) mais est contraint pour assurer la continuité de service de recruter à minima des F.F. d'Aide-soignant. L'Etablissement est conscient des risques de glissement des taches et reste vigilant sur les missions

Écart 8 — Personnel et encadrement

S’agissant des faisant fonction, les conditions de collaboration sont règlementées et limitées aux professionnels cités dans le code de la santé publique : Aides-soignants et Auxiliaires Médico-Psychologiques. De ce fait, ce personnel non diplômé n’est pas habilité à assurer en collaboration avec les infirmières, les missions dévolues aux aides-soignants diplômés et impacte la sécurité et la qualité de la prise en charge. Effectifs spécifiques à l'UVP Pluridisciplinarité de l'équipe: art D 312-155-0 du CASF délégation de tâches de l’IDE aux AS- AMP : article R 4311-4 du CSP qualité et sécurité de la PEC: l’article L311-3 du CASF Le centre hospitalier a transmis un planning réalisé M-1 mensuel des effectifs aides-soignants de nuit. Le centre hospitalier a affecté une équipe complète d'aides-soignants pour travailler dans l'unité de vie protégée pendant la nuit ainsi qu'au sein de l'EHPAD

Fondement : D312-155-0 CASF · R4311-4 CSP · L311-3 CASF

Ce qui est prescrit : L’établissement devra être vigilant sur les glissements de tâches et procéder à la formation diplômante du personnel faisant fonction. Courant 2023

Les documents publiés par l'ARS

Document	Nature	Publié par	Original
St Jacques CP	Décisions et mesures définitives	ARS Occitanie	PDF
Saint Jacques CP	Décisions et mesures définitives	ARS Occitanie	PDF

Les documents ci-dessus sont publiés par les agences régionales de santé. Nous les citons et y renvoyons ; ils font foi sur ce que nous en rapportons.

Le dossier de cet établissement — 19 €

tous les constats publiés, datés, avec leur base légale
ce qui a été cherché sans rien donner, région par région
et ce que contient le dossier complet

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