MAS ODETTE SAVAGE — SARCELLES

Écart 1 — Droits des résidents

En l'absence de règlement de fonctionnement l'établissement contrevient aux dispositions de l’article L311-7 du CASF. Date-t-il de moins de 5 ans ? R311-33 CASF (révision du RF au moins tous les 5 ans) Est-il soumis au CVS ou autre forme de participation ? L311-7 CASF (règlement de fonctionnement, consultation CVS) Est-il remis aux usagers et professionnels ? L311-4 al 3 CASF (règlement de fonctionnement en annexe du livret d'accueil et remis aux usagers ou à leur représentant) R311-34 CASF (règlement fonctionnement remis aux usagers et professionnels) La mission d'inspection n'a pas constaté de preuve de remise en main du règlement de fonctionnement aux usagers ou aux professionnels dans les dossiers administratifs. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 11/135 Points de contrôle Est-il affiché dans l'établissement ? R311-34 CASF (affichage et remi

Fondement : L311-7 CASF · R311-33 CASF · L311-4 · R311-34 CASF

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Écart 2 — Personnel et encadrement

le projet n'établissement ne répond pas aux attentes de l'article L311-8 du CASF. | 1.2.4. L'organigramme L'organigramme traduit-il les liens hiérarchiques et fonctionnels ? L311-8 CASF (PE avec modalités d'organisation et fonctionnement) L'organigramme est-il à jour ? L'organigramme est-il affiché dans l'établissement ? L'organigramme affiché n'est pas à jour. Un organigramme non daté est affiché dans un couloir réservé au personnel et non accessible du grand public.

Fondement : L311-8 CASF

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Mesure corrective — Signalement des événements graves

derniers mois et les signalements réalisés en conséquence maintenue auprès de l'ARS. Presc.i1 | Assurer une continuité de présence médicale et une D. 344-5-13 du CASF E15, Aucun élément transmis 1 mois coordination des soins en veillant au suivi médical systématique E45, pour la des résidents et à la réalisation d'examens cliniques avant mise E48 preuve de en place ou renouvellement des ordonnances. recherche 11.1 : Mettre tout en œuvre pour augmenter le temps de médecin généraliste et recruter (ou conventionner) un 6 mois psychiatre et un médecin en rééducation fonctionnelle a pour la conformément aux projections inscrites dans l'EPRD 2025. Frescriphon transmissi Transmettre les annonces publiées (ou toute autre preuve de maintenue | ln des recherche) puis le contrat/convention des médecins. bilans 11.2 : Réaliser un bilan annuel complet pour chaque résident et 2026 mettre à jour systém

Fondement : D.344-5-13 CASF · L1421-1 · L1421-2 CASF · L6315-1 CODE DU TRAVAIL E18 AUCU

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Écart 3 — Personnel et encadrement

En ne mettant pas à jour et en n’affichant pas l me dans un lieu accessible à tous, l'établissement contrevient à l'article L311-8 du CASF. Lors de l'inspection aucun représentant du siège de l'APAJH ne s'est présenté à la mission, ni le premier jour, ni le second alors même que la mission avait informé la directrice que l'inspection se prolongerait le lendemain. Cette absence interroge sur le soutien apporté par le siège aux directeurs des établissements. 1.2.5. Relations entre le gestionnaire et le directeur Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 15/135 Points de contrôle Observations ou commentaires Le gestionnaire concoure-t-il à : supérieure Par ailleurs, les bilans comptables sont faits au niveau du siège et relus au Sur le “À la directrice doit s'accorder avec le siège pour toute dépense d'investissement niveau de la direction. Sur le système

Fondement : L311-8 CASF

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Écart 4 — Personnel et encadrement

Par l'absence de soutien apporté à la directrice de l'établissement et l'absence d'adaptation des moyens de l'établissement permettant l'amélioration de la qualité du service rendu, le siège de l'APAJH 95 contrevient aux dispositions de l’article R314-88 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 16/135 Sous-thème GAS Points de contrôle A l'élaboration et l'actualisation du projet d'établissement - A l'adaptation des moyens de la structure Aux modalités d'intervention coordonnées ; Au choix et au financement des systèmes d'information R314-88 CASF (participation siège - ESSMS privé non lucratif) Observations ou commentaires 12.6. Directeur : contrat et fiche de poste Quelle est la date de prise de fonction du directeur ? L315-17 CASF (directeur ESSMS public) D312-20 CASF (qualité du directeur d'ESSMSPHDI) Décret n°2007-1930 du 26/12/2007 (Statu

Fondement : R314-88 CASF · L315-17 CASF · D312-20 CASF · D312-176-6 CASF

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Écart 5 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

En ne transmettant pas le DUD, l'établissement contrevient aux dispositions de l’article D312-1765-5 du CASF. - La conduite de la définition et de la mise en œuvre du projet d'établissement ou de service - La gestion et l'animation des ressources humaines ; - La gestion budgétaire, financière et comptable ; 1.210. Les subdélégations du directeur Quelle est l'organisation du pouvoir de subdéléguer sa signature ? La seule subdélégation de signature a lieu en cas d'absence de la direction. Celle-ci est D315-67 CASF (délégation de signature directeur 1 membre catégorie À - ESSMS | déléguée à la cheffe de service. public) D315-68 CASF (contenu délégation) D315-69 CASF ificati égataire - ESSMS public) 1.2.11. Les CODIR / COMEX / COPIL Quelle est l'organisation des CODIR / COMEX / COPIL (réunions des cadres de la | Les CODIR sont organisés une fois par mois avec l'APAJH. structure) (fréquence,

Fondement : D312-176 · D315-67 CASF · D315-68 CASF · D315-69 CASF

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Mesure corrective — Signalement des événements graves

mois EVEIG au CVS. Transmettre les comptes rendus des CVS lors nee desquels cette question aura été abordée. Presc 7 | Utiliser le PACQ comme un outi de pilotage de l'établissement. | L312-8 CASF, D311-25 CASF | E9 Aucun élément transmis 6 mois Transmettre un calendrier actualisé de réalisation des actions | AS-Référentiel d'évaluation de la qualité des Prescription inscrites dans le plan. ESSMS-mars 2022 maintenue HAS-Procédure d'évaluation des ESSMS-mai 2022 | Presc 8 | Rédiger et diffuser une procédure de gestion des HAS- « Les comportements problèmes » prévention | 12 Aucun élément transmis 3 mois comportements problèmes. et réponse, volet 1 « Organisation à privilégier et Prescription Transmettre à la mission la procédure et le mode de Stratégies de prévention » -2016 maintenue transmission en interne qui aura été utilisé. Eu RÉPUBLIQUE 72 f FRANÇAISE val « © D Agence Régionale de S

Fondement : L312-8 CASF · D311-25 CASF · L331-8-1 · R331-8

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Écart 6 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

En n’affichant pas de manière visible et accessible l'ensemble des documents obligatoires, l'établissement contrevient aux dispositions des articles D311-5, R311-34, L311-4, R311-32-1 et L226,8 du CASF. 1.3. Animation et fonctionnement des instances Points de contrôle Observations ou commentaires 1.3.1. Le CVS Un CVS existe-il ? D311-6 CASF (participation des bénéficiaires via CVS ou autres formes de participation) Un CVS est en place au sein de l'établissement. 3 CVS ont eu lieu en 2024. Néanmoins, en 2025 seule une réunion s'est déroulée le 14 janvier 2025. Un document a été transmis au titre de compte rendu. Ce dernier prend l'apparence d'un support Powerpoint de présentation. Il n'est pas signé par le président du CVS. Le CVS se réunit au moins trois fois par an ? D311-16 CASF (3 CVS au minimum par an)

Fondement : D311-5 · R311-34 · L311-4 · R311-32-1

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Écart 7 — Personnel et encadrement

En ne vérifiant pas la signature des comptes rendus par le président du CVS, l'établissement contrevient aux dispositions des articles D311-16 du CASF et D311-20 du CASF. L'ordre du jour et le compte rendu de la précédente session sont-ils envoyés aux membres au moins 15 jours avant ? D311-16 CASF (OJ communiqué au moins 15 jours avant) L'envoi de l'ordre du jour est réalisé par l'assistante de direction. La composition du CVS est-elle conforme à la réglementation, à savoir : - Deux représentants des personnes accompagnées ; Le CVS est composé de : - Une présidente - Un représentant de l'association - Un représentant des familles, - Un représentant des résidents ; Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 20/135 Points de contrôle Observations ou commentaires - Une représentante de la mairie de Sarcelles déléguée au handicap/inclusion. - Un représentan

Fondement : D311-16 CASF · D311-20 CASF · R331-10 CASF

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Écart 8 — Signalement des événements graves

En ne soumettant pas au CVS les plans d'actions mis en œuvre à la suite d'événements indésirables, l'établissement contrevient aux dispositions de l’article R331-10 du CASF. 1.3.2. Les enquêtes de satisfaction Existe-t-il une enquête de satisfaction sur : Le contenu des enquêtes n'évoque pas la qualité de la restauration. Aucune analyse des résultats de cette enquête n'a été transmise à la mission. Enfin, la formulation de ces enquêtes indique qu'elles sont destinées uniquement aux familles sans adaptation possible pour faciliter la participation et l'autodétermination des résidents

Fondement : R331-10 CASF

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Écart 9 — Prévention de la maltraitance

L'absence de suivi des actions du PACQ constitue un écart aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles Les actions du plan qualité sont-elles mentionnées dans le rapport annuel d'activité ? D312-203 CASF (ESSMS-action PACQ dans rapport d'activité 1.4.5. La formalisation d’une politique de promotion de la bientraitance Existe-t-il une politique formalisée de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance qui est intégrée au projet d'établissement issue d'une réflexion portée par l'encadrement avec la participation du personnel et des personnes ? D311-38-3-CASF (politique formalisée) HAS 2008 La bientraitance page 36 HAS 2008 Directeur et maltraitance page 19 Il n'existe pas de politique formalisée de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance bien que le projet d'établissement comporte une partie dédiée à la bientraitance. La mission n'a

Fondement : D312-203 CASF · D311-38-3

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Écart 10 — Prévention de la maltraitance

En ne concrétisant pas la mise en place d’une politique de bientraitance et de lutte contre la maltraitance, l'établissement contrevient aux dispositions des articles D311-38-3 et L311-3 du CASF. 14.6. Le rôle de la direction et de l'encadrement pour promouvoir la bientraitance HAS-Directeur et maltraitance 2008 (pages 16 à 24) L'encadrement et la direction jouent-ils leur rôle en matière de promotion de la bientraitance d'après les recommandations : En ayant connaissance des risques et des obligations leur incombant, lesquelles sont inscrites à leur fiche de poste, à leur feuille de route, à leur DUD, etc.; En développant une réflexion sur les signaux par leur analyse en CODIR ou en comité de retour d'expérience (CREX) ; En nommant un référent bientraitance ; Un référent « bientraitance » avait été désigné au sein de l'établissement mais ce dernier a quitté ses fonctions. La directrice

Fondement : D311-38-3 · L311-3 CASF · L311-3

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Écart 11 — Prévention de la maltraitance

Aucune formation relative à la bientraitance et à la lutte contre la maltraitance ne figure sur les plans de formation 2024 et 2025. - Par des actions conduites dans le cadre du PACQ ; Le PACQ comporte plusieurs actions relatives à la bientraitance. -_ Par des actions de prévention de l'usure professionnelle HAS 2008 Directeur et maltraitance page 27 à 35 1.4.7. Les comportements « problèmes » (situations complexes dues à des troubles du comportements violents et dangereux pour les usagers, les professionnels La réponse aux comportements problèmes est-elle institutionnalisée et, La réponse aux comportements « problèmes » n'est pas formalisée mais le projet notamment, inscrite dans le projet d'établissement ? d'établissement fait état de groupes d'analyse des pratiques (bi mensuels) dont l'objectif est d'aborder les situations complexes de façon commune et interdisciplinaire. Les professi

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Écart 12 — Prévention de la maltraitance

En l'absence de procédures de gestion des comportements problèmes, l'établissement ne respecte pas les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, mettant en danger les professionnels et les résidents ce qui ne permet pas de garantir leur sécurité, leur dignité et leur intégrité. -_ Par des temps et des espaces d'échange et d'analyse des pratiques ; Le sujet est traité en réunion institutionnelle ou lors des groupes d'analyse des pratiques. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 25/135 Points de contrôle - Par la sensibilisation et la formation ; HAS-« Les « comportements problèmes » : prévention et réponses, volet 2 « Stratégie d'intervention »-2016 -_ Par des collaborations avec des proches et/ou des partenaires extérieurs ; Le PAI des usagers présentant un « comportement problème » est-il régulièrement actualisé ? (Bilans somatiques, ry

Fondement : L331-8-1 CASF · R331-8 CASF · L119-1 CASF

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Écart 16 — Personnel et encadrement

En ne transmettant pas l’ensemble des documents relatifs aux effectifs, l'établissement entrave le bon déroulement de la mission d'inspection tel que prévu par les articles L1421-1 et L1421-2 du CASF. Des conventions avec des professionnels extérieurs ont été conclues sans que ces dernières n'aient été transmises à la mission. Aussi leur existance n'a pas pu être constatée.

Fondement : L1421-1 · L1421-2 CASF

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Écart 17 — Personnel et encadrement

En ne disposant pas de convention avec les professionnels libéraux intervenant au sein de l'établissement, ce dernier contrevient aux dispositions de l’article D344-5-14 1° du CASF L'analyse des dossiers administratifs des professionnels ont permis à la mission de constater leur incomplétude : absence de fiche de postes, B3 présents dans les dossiers (seule une fiche de traçabilité devrait être présente dans les dossiers), entretiens annuels anciens ou absents. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 30/135 Points de contrôle Observations ou commentaires

Fondement : D344-5-14

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Écart 18 — Circuit du médicament

En l'absence de fiches de postes dans les dossiers administratifs des professionnels et en l'absence d'entretiens annuels, l'établissement contrevient aux dispositions de l’article L6315-1 du Code du travail Les dossiers administratifs des professionnels contiennent-ils : -_ Contrat d'embauche et les éventuels avenants ; - Diplôme ; Les professionnels ont-ils tous un diplôme correspondant à leur fonction ? Article D344-5-14 (Les professionnels sont diplômés) Travailleur social : L451-1 CASF (formation et agrément) Educateur spécialisé : D451-41 CASF (mission/diplôme), Moniteur-éducateur : D451-73 CASF (diplôme/mission) IDE : D4311-16 CSP (diplôme), AS: L.4391-1 CSP (diplôme), Arrêté du 10/06/2021 (formation DE-AS) Kiné D4321-14 CSP (diplôme), Enseignant en activité physique adaptée (APA) : D1172-2 CSP (diplôme) Orthophoniste : L4341-1 CSP (missions), L4341-3 CSP (diplômes équivalent) Psy

Fondement : L6315-1 CODE DU TRAVAIL LES DOSS · D344-5-14 · L451-1 CASF · D451-41 CASF

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Écart 19 — Locaux et bâtiment

En ne maintenant pas à jour la liste des résidents présents ni le registre des entrées et des sorties, l'établissement contrevient aux dispositions des article L311-2, R331-5 et L311-3 du CASF. Le registre des entrées et sortie est-il signé par le maire ? R331-5 CASF (registre E/S paraphé par le maire) 2.3. Bâtiments, espaces extérieurs et équipements Points de contrôle Observations ou commentaires 2.3.1. L'état général du bâtiment La MAS est hébergée dans un bâtiment ouvert au public en 2003. Il s'agit d'un bâtiment d'environ 3800m2 dont l'APAJH95 est propriétaire. Ce bâtiment a été construit sur un large terrain offrant plusieurs possibilités de promenades et d'activités extérieures. C'est un bâtiment lumineux dans l'ensemble avec de nombreuses fenêtres et puits de lumière. Ceux-ci sont principalement en tôle, ce qui dégrade l'isolation thermique du bâtiment. Il s'ouvre sur un jardin e

Fondement : L311-2 · R331-5 · L311-3 CASF · R331-5 CASF

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Écart 20 — Sécurité des personnes et des locaux

En ne réalisant pas l'entretien des réparations nécessaire au bon fonctionnement et à la sécurité des résidents, l'établissement contrevient aux dispositions de l'article L311-3 du CASF. 2.4. Locaux et équipements Points de contrôle Observations ou commentaires Equipement de la chambre ? Article D312-159-2, CASF Les chambres sont relativement spacieuses et peuvent être personnalisées par les résidents et leurs familles. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°2025_IDF_00135 36/135 Points de contrôle Observations ou commentaires Sanitaires et salles de bain individuels Les salles de bain sont attenantes aux chambres et sont partagées par 2 résidents. Elles sont en cours de réfection dans certaines chambres. Système d'appel malade : description, reports, fonctionnel, traçabilité des appels, | ll n'existe pas de système d'appel malade au sein de l'établissement. audit

Fondement : L311-3 CASF · D312-159-2 · L4121-3 CODE DU TRAVAIL (DUERP :

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Écart 21 — Gouvernance et projet d'établissement

en ne disposant pas de convention DASRI, l'établissement contrevient à l’article 11 de l'arrêté du 7 septembre 1999 modifié relatif au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés. Il n'existe pas de local dédié DASRI mais uniquement une boite en carton posée à terre dans l'infirmerie et accessible à tous les résidents puisqu'elle est proche de la porte souvent ouverte qui donne sur l'agora.

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Écart 22 — Autres constats

En ne réalisant pas de bilan pluridisciplinaire de l'état général et de la Article D344-5-11 CASF situation de la personne dès sont admission, l'établissement contrevient aux dispositions de l’article D344-5-11 du CASF. 3.1 Organisation de laPEC de Fadmission àla sorte 3.1.2. Le dispositif « une réponse adaptée pour tous » La structure participe-t-elle à des groupes opérationnels de synthèse (GOS) pour l'élaboration de piste d'action individualisées pour des usagers sans solution ou pour des usagers dont la situation est complexe ? La structure ne participe pas aux groupes opérationnels de synthèse. La structure reçoit-elle des dossiers d'admissions issu d'un plan d'accompagnement global (PAG), faisant suite aux GOS, pour les usagers sans solution ? La structure ne reçoit pas de dossiers d'admissions de la part de la MDPH car elle n'utilise pas Via Trajectoire et n'est pas en lien avec l

Fondement : D344-5-11 CASF

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Écart 23 — Droits des résidents

En ne participant pas au groupes opértionnels de synthèse et en n’utilisant pas l'outil Via Trajectoire, l'établissement contrevient aux dispositions de l'objectif 2 (2.1,2.2 et 2.3) du CPOM 2022-2026 signé par l'APAJH95. 31 Organisation de la PEC de l'admission à la sortie 3.1.3. Le document individuel de prise en charge (DIPC) - contrat de séjour Un DIPC est élaboré à l'admission de l'usager ? L311-4(4° alinéa) CASF (contrat de séjour) Tous les dossiers administratifs des résident étudiés comportaient un contrat de séjour signé. Contenu conforme : 1° Tient compte de la situation spécifique des personnes mentionnées à l'article D. 344-5-1, de leur projet de vie et de leur famille ; 2° Détaille les objectifs et les actions de soutien médico-social et éducatif adaptés aux souhaits et capacités de la personne et à son âge ; Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d'inspection N°202

Fondement : L311-4 · D.344-5-1

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