EHPAD MELAVIE — MONTGERON

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

Le règlement de fonctionnement de l’EHPAD n’a pas été revu et modifié depuis le 26 décembre 2017, ce qui contrevient à l’article R.311 -33 du CASF.

Fondement : R.311

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

Le règlement de fonctionnement n’est pas affiché au sein de l’établissement, ce qui contrevient aux dispositions de l’article R.311-34 du CASF.

Fondement : R.311-34 CASF

Écart 3 — Droits des résidents

Le projet d’établissement est incomplet ; le CVS n’a pas été consulté et aucun objectif de coordination et de coopération ne sont définis, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-8 du CASF.

Fondement : L.311-8 CASF

Écart 4 — Gouvernance et projet d'établissement

Le projet d’établissement ne comporte pas de plan détaillant les modalités d'organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique, ce qui contrevient aux dispositions de l'article D.312-160 du CASF.

Fondement : D.312-160 CASF

Écart 5 — Sécurité des personnes et des locaux

L’établissement ne dispose pas d’un plan bleu, ce qui contrevient aux articles L.311-8, R.311-38-1 et R.311-38-2 du CASF et R.3131-4 du CSP.

Fondement : L.311-8 · R.311-38-1 · R.311-38-2 CASF · R.3131-4 CSP

Écart 7 — Organisation des soins

Le temps de présence du médecin-coordonnateur indiqué dans son contrat de travail est inférieur à celui requis pour un établissement de places, ce qui contrevient à l’article D.312-156 du CASF.

Fondement : D.312-156 CASF

Écart 8 — Organisation des soins

Le contrat de travail du médecin -coordonnateur ne différencie pas les quotes-parts consacrées au temps de travail de coordination et de médecin-traitant, ce qui contrevient à l’article L.314-12 du CASF.

Fondement : L.314-12 CASF

Écart 9 — Organisation des soins

L’exécution partielle des 14 missions par le médecin -coordonnateur ne permet pas une prise en charge holistique du patient et contrevient aux articles L313-12 (V) et D.312-158 du CASF.

Fondement : L313-12 · D.312-158 CASF

Écart 10 — Autres constats

Le règlement intérieur n’est pas affiché, ce qui contrevient à l’article L.3113 du CASF.

Fondement : L.3113 CASF

Écart 11 — Droits des résidents

Un seul compte -rendu du CVS a été transmis pour l’année 2024. La mission ne peut s’assurer que le CVS se réunit régulièrement, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.311-16 du CASF.

Fondement : D.311-16 CASF

Écart 12 — Droits des résidents

Les relevés de conclusions du CVS ne sont pas signés par la présidente et l’instance ne rédige pas de rapport d’activité, ce qui n’est pas conforme aux dispositions de l’article D.311-20 du CASF. Numéro Contenu

Fondement : D.311-20 CASF

Écart 13 — Droits des résidents

En ne présentant pas de bilan des évènements indésirables au Conseil de la vie sociale, la direction de l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article R331-10 du CASF.

Fondement : R331-10 CASF

Écart 14 — Démarche qualité

Les actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité ne sont pas mentionnées dans le rapport d'activité annuel, ce qui contrevient aux dispositions de l'article D312-203 du CASF.

Fondement : D312-203 CASF

Écart 15 — Démarche qualité

Le dernier rapport d'évaluation externe a été établi il y a plus de 5 ans, ce qui le rend obsolète et contrevient aux dispositions de l’article D.312 -204 du CASF.

Fondement : D.312

Écart 16 — Autres constats

L’absence d’analyse et de RETEX sur les EI déclarés ne permet pas à l’établissement de transmettre à l’autorité administrative d’information complémentaire rattachée à l’événement, ce qui contrevient au R.331-8 du CASF.

Fondement : R.331-8 CASF

Écart 17 — Autres constats

La mission constate un manque de 9 ETP dans l’équipe des IDE et de ETP dans l’équipe des AS/AES/AMP. Par conséquent, en raison de l’insuffisance du nombre d’IDE et d’AS/AES/AMP pour assurer une prise en charge de qualité, l’établissement contrevent aux alinéas 1° et 3° de l’article L. 311 - 3 et aux articles D.451-88 du CASF et L.4391-1 du CSP.

Fondement : L.311 · D.451-88 CASF · L.4391-1 CSP

Écart 18 — Personnel et encadrement

L’établissement affecte à la prise en charge des soins des résidents un total de ETP d'AVS faisant fonction d'AS et d'AES. En employant ce personnel non qualifié, l'établissement n’est pas en mesure de garantir la sécurité et la qualité des soins, ce qui contrevient à l'obligation énoncée aux alinéas 1° et 3° de l’article L311-3 du CASF. De plus, ces personnels non qualifiés pour cette prise en charge se retrouvent de fait en exercice illégal des professions d'AS et d'AES. L’établissement contrevient ainsi aux alinéas 1° et 3° de l’article L.311 -3 et aux articles D.451 -88 du CASF et L.4391-1 du CSP.

Fondement : L311-3 CASF · L.311 · D.451 · L.4391-1 CSP

Écart 19 — Personnel et encadrement

L’établissement affecte du personnel non qualifié aux soins des résidents pendant la nuit. Cette situation présente un risque pour la sécurité et la qualité de la prise en charge des résidents, ce qui contrevient aux articles L. 311-3, 1° et L. 311-3, 3°du CASF.

Fondement : L.311-3

Écart 20 — Personnel et encadrement

Ces fiches de poste ne permettent pas de différencier précisément les taches de soin confiées aux différentes catégories de personnels. Il peut y avoir institutionnalisation de glissements de taches. La mission considère que cette situation constitue un ac teur de risque de dégradation de la Numéro Contenu qualité et de la sécurité de la prise en charge des résidents. De ce fait, l’établissement contrevient aux dispositions stipulées aux alinéas 1° et 3° de l’article L. 311-3 du CASF.

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 21 — Autres constats

Le document transmis intitulé RAMA 2023 ne répond pas aux attendus du 10 de l’article D.312-158 du CASF.

Fondement : D.312-158 CASF

Écart 22 — Autres constats

L’absence de registre des entrées et des sorties des résidents côté et paraphé par le maire contrevient aux obligations mentionnées aux articles L.331-2 et R.331-5 du CASF.

Fondement : L.331-2 · R.331-5 CASF

Écart 23 — Autres constats

Les modalités d’entreposage des DASRI contreviennent aux articles R1335-6 et-7 du CSP et aux arrêtés du 7 septembre et 24 novembre 2003 relatifs aux modalités d’entreposage et d’emballage des DASRI.

Fondement : R1335-6

Écart 24 — Gouvernance et projet d'établissement

La convention transmise relative à l’élimination des DASRI n’étant pas signée, elle est réputée non existante, ce qui contrevient à l’article R.13353 du CSP.

Fondement : R.1335

Écart 25 — Locaux et bâtiment

L’établissement est insuffisamment sécurisé ( accès aux escaliers non fermés ; barres d’appui aux murs, non solidement fixées ; tableau électrique du bâtiment A, accessible) , ce qui contrevient aux dispositions de l’article L311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 26 — Sécurité des personnes et des locaux

L’absence d’analyse des chutes et de rédaction d’un plan d’action visant à les prévenir ne permet pas de garantir une sécurité aux résidents et contrevient à l’article L311-3 du CASF et aux recommandations de la HAS (Évaluation et prise en charge des perso nnes âgées faisant des chutes répétées, 2009) et de la société française de gérontologie (Recommandations dans l’évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées, 2009).

Fondement : L311-3 CASF

Écart 27 — Sécurité des personnes et des locaux

Le dispositif d’appel malade n’est pas pleinement opérationnel et présente des dysfonctionnements, ce qui compromet la sécurité des résidents et contrevient aux dispositions de l’article L.311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L.311-3

Écart 28 — Organisation des soins

Les médecins traitants intervenant dans l'EHPAD n'ont pas signé de contrat type prévu à l'article L314-12 CASF.

Fondement : L314-12 CASF

Écart 29 — Autres constats

En n'assurant pas l'information aux résidents - ou à leur représentant en charge d'une mesure de protection juridique - de la liste des personnes qualifiées et des modalités pratiques de leur saisine ni des numéros d'appel des services d'accueil et d'écote téléphonique adaptés aux besoins de Numéro Contenu prise en charge, la direction contrevient aux dispositions de l’article L. 3113, 6° du CASF.

Fondement : L.3113

Écart 30 — Organisation des soins

L’absence de traçabilité de l’évaluation et de la réévaluation pluridisciplinaire systématique, a minima tous les 6 mois, des prescriptions de contention contrevient aux articles R.311-0-7 et R.311-0-9 du CASF.

Fondement : R.311-0-7 · R.311-0-9 CASF

Écart 31 — Circuit du médicament

L’absence de photo des résidents sur les opercules des blisters des plateaux des médicaments et sur les plans de table peut être source d’erreur et mettre en danger la sécurité des soins dispensés, ce qui contrevient à l’article L.311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L.311-3

Écart 32 — Organisation des soins

L’absence de la proposition systématique d’une collation nocturne à l’ensemble des résidents et de traçabilité de l’acceptation ou du refus par le résident contrevient à l’article L311-3 et à l’annexe 2-3-1 (III 2°) du CASF ainsi qu’aux règles de bonnes pr atiques nutritionnelles élaborées par la HAS (RBPP « stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée » – avril 2007) et le groupe d’étude des marchés de restauration collective et nutrition (recommandation nutrition – juillet 2015).

Fondement : L311-3

Écart 33 — Organisation des soins

La surveillance nutritionnelle est insuffisamment précise pour garantir un dépistage, une prévention et une lutte contre la dénutrition, ce qui contrevient à l’article L.311-3 (3°) du CASF ainsi qu’aux règles de bonnes pratiques nutritionnelles élaborées par la HAS (RBPP « stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino -énergétique chez la personne âgée » – avril 2007).

Fondement : L.311-3

Écart 34 — Organisation des soins

L’absence de réunion de la commission de coordination gériatrique contrevient à l’article D312 -158 (3°) duCASF et ne permet pas de promouvoir les échanges d’informations relatives aux bonnes pratiques gériatriques.

Fondement : D312

Écart 35 — Circuit du médicament

Le stockage des médicaments dans un sac plastique accroché au sac d’urgence n’est pas sécurisé, et induit un fort risque de casse des ampoules de médicaments et de déchirure. Le contenu du sac d’urgence devrait être scellé. Ces manquements peuvent affecter la prise en charge des urgences et contreviennent aux articles L311-3 du CASF et R4312-39 du CSP.

Fondement : L311-3 CASF · R4312-39 CSP

Écart 36 — Autres constats

L'absence de vérification mensuelle du sac d'urgence et le manque d'actualisation de son protocole d'utilisation peuvent représenter un risque Numéro Contenu pour la prise en charge des résidents en cas d'urgence, ce qui contrevient à l’article L311-3 (1°) CASF.

Fondement : L311-3

Écart 37 — Organisation des soins

La localisation inadaptée du DAE et une des indications erronées de sa localisation ne respectent pas les exigences en termes de visibilité et de signalisation qui peuvent retarder la prise en charge d’une urgence vitale, ce qui contrevient à l’article L31 1-3 (1° et 3°) du CASF ainsi qu’à l’arrêté du 29 octobre 2019 et à l’article R.157 -2 du code de la construction et de l’habitat.

Fondement : L31 · R.157

Écart 38 — Organisation des soins

L’absence de transmissions dans NETSoins par les professionnels libéraux ne permet pas de garantir la qualité du suivi des soins dispensés et contrevient à l’article L311-3 du CASF.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 39 — Autres constats

L’absence de traçabilité des bilans kinésithérapiques et des séances dans le logiciel NETSoins contrevient aux articles R4321-2 et R4321-91 du CSP.

Fondement : R4321-2 · R4321-91 CSP

Écart 40 — Circuit du médicament

Les procédures liées au circuit du médicament ne correspondent pas aux pratiques effectives des soignants, générant un décalage entre les directives établies et leur application sur le terrain, ne permettant pas ainsi de garantir une sécurité et une qualté optimales de la prise en charge médicamenteuse des résidents. Par ailleurs, l’établissement n’a pas totalement corrigé les dysfonctionnements mentionnés dans l’audit réalisé en 2023, ce qui contrevient à l’article L311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 41 — Circuit du médicament

Les données transmises à la pharmacie d’officine sont adressées via une messagerie non sécurisée, ce qui contrevient aux exigences de confidentialité et de sécurité des informations de santé selon l’article L.1470-5 du CSP.

Fondement : L.1470-5 CSP

Écart 42 — Circuit du médicament

L’absence de disponibilité dans l’EHPAD d’une liste, établie par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement contrevient aux dispositions de l’article L.313-12 (V) du CASF.

Fondement : L.313-12

Écart 43 — Circuit du médicament

L’absence de listing détaillé et de contrôle du stock de médicaments pour besoins urgents contrevient aux articles R5126 -108, R5126-109, R431238 du CSP ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques.

Fondement : R5126 · R5126-109 · R4312

Écart 44 — Circuit du médicament

L’exécution d’une prescription non signée sur un carnet à souche contrevient aux articles R5212, R5132-3 et R4312-42 du CSP. L’absence, sur le registre réglementaire, de la signature du professionnel administrant un stupéfiant contrevient à l’article R5132-36 du CSP. Numéro Contenu

Fondement : R5212 · R5132-3 · R4312-42 CSP · R5132-36 CSP

Écart 45 — Circuit du médicament

Les modalités de tenue du coffre dédié aux stupéfiants notamment la présence de médicament non nominatif et de bijoux, contreviennent à l’article R5132-26 du CSP.

Fondement : R5132-26 CSP

Écart 46 — Circuit du médicament

Les conditions de préparation des médicaments dans le local pharmaceutique ne sont pas optimales et peuvent engendrer des erreurs médicamenteuses susceptibles de compromettre la sécurité des résidents, ce qui contrevient à l’article L311-3 (1°) du CASF.

Fondement : L311-3

Écart 47 — Circuit du médicament

L’absence de procédure formalisée détaillant les modalités d’administration et de formation à l’administration des médicaments par les AS ainsi que du contrôle de leurs compétences, contrevient aux articles R4311-4 du CSP et L313 -26 et L311 -3 du CASF ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques éditées par l’OMEDIT d’île de France.

Fondement : R4311-4 CSP · L313 · L311

Écart 48 — Circuit du médicament

La modalité de préparation de la distribution des médicaments manque de sécurité, notamment en raison de possibles confusions entre les traitements du midi et du soir. De plus, l’identification des résidents et des molécules administrées n’est pas homogèe, ces éléments peuvent impacter la sécurité des résidents -article L311 -3 (1°) du CASF - et ne respectent pas les règles de bonnes pratiques en matière d’identitovigilance (rèf p.34 : Le circuit du médicament en EHPAD sans PUI - mise à jour juin 2023).

Fondement : L311

Écart 49 — Circuit du médicament

L'absence de traçabilité systématique des prises de traitement compromet la continuité de la prise en charge médicamenteuse ce qui contrevient à l’article R.4312-35 du CSP et aux RBPP (réf. : ARS ARA « Guide Le circuit du médicament en EHPAD sans PUI » -juin 2023).

Fondement : R.4312-35 CSP

Écart 50 — Gouvernance et projet d'établissement

L’EHPAD n’a pas passé convention avec les kinésithérapeutes libéraux, ce qui contrevient aux dispositions de l’article R.313-30-1 du CASF.

Fondement : R.313-30-1 CASF

Écart 51 — Circuit du médicament

L’absence de convention avec une officine en pharmacie contrevient à l’article R.5126-107 du CSP. Tableau récapitulatif des remarques Numéro Contenu

Fondement : R.5126-107 CSP