MAS GUYNEMER — LA QUEUE LES YVELINES

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Réviser le règlement de fonctionnement a minima tous les 5 ans.

Fondement : R.311-33

Écart 1 — Droits des résidents

En ne révisant pas le règlement de fonctionnement, a minima, tous les 5 ans, la MAS Guynemer contrevient à l’article R.311-33 du CASF. Il est mentionné que le règlement de fonctionnement a été adopté en Conseil de Surveillance après avis du Conseil de la Vie Sociale, sans indiquer la date où il a été soumis pour validation à cette instance.

Fondement : R.311-33 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Justifier la recherche d’aides -soignants diplômés d’Etat ou de formations de professionnels non-diplômés.

Écart 2 — Prévention de la maltraitance

En ne fixant pas les modalités de rétablissement des prestations dispensées par l’établissement lorsqu’elles ont été interrompues, la MAS Guynemer contrevient à l’article R.311-35 CASF. 1.2. Management et Stratégie 1.2.1.2. Le projet d’établissement (PE) Le projet d’établissement existe-t-il ? Le projet d’établissement date-t-il de moins de 5 ans ? Le projet d’établissement a-t-il été consulté par le CVS ou toute autre forme de participation ? Le projet d’établissement à jour comprend-il - Des projets spécifiques aux populations accueillies, notamment des projets d’unité si les unités de vie sont différenciées selon population accueillies ? - Un volet dédié à l’hébergement temporaire ? - La démarche interne de prévention et de lutte contre la maltraitance Oui Oui Oui Oui Non concerné Oui Le projet d’établissement élaboré pour les années 2025 à 2029 a été soumis à la validation du CVS le

Fondement : R.311-35 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Mettre à jour les dossiers administratifs notamment les AFGSU 1 ou 2, les entretiens Articles R4311-4 et L4391-1 du CSP Articles L311-3, D 4444-5-13, D 3445-14, D451-88 et - 89 du CASF Articles L6316-1 et suivants du Code du travail Arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au DEAS et à l’annexe 1 de l’arrêté du 30 août 2021 relatif au DE AES.

Fondement : R4311-4 · L4391-1 CSP · L311-3 · D3445-14

Écart 3 — Personnel et encadrement

Le rattachement hiérarchique des aides-soignants, des aides médico-psychologique et des accompagnements éducatifs et sociaux au chef de service éducatif contrevient à l’article R 4311-4 du code de santé publique qui dispose que la profession d’aide-soignant s’exerce sous la responsabilité d’un infirmier.

Fondement : R4311-4 CODE DE SANTÉ PUBLIQUE Q

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Justifier de la séparation des missions et du non-glissement de tâche entre les aides - soignants et les aides de vie par le biais de fiches de poste signées Inj 3 1.2- GouvernanceManagement et Stratégie Concernant l’organigramme :.

Écart 4 — Autres constats

En ne disposant pas d’une procédure organisant l'intérim de la direction en cas d’absence, l’établissement contrevient à l’article L.311-3 du CASF.

Fondement : L.311-3 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Mettre à jour l’organigramme, notamment sur les chefs de service éducatif - Détacher l ’équipe soins du chef de service éducatif afin qu’il soit positionné sous le chef des soins.

Écart 5 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne précisant pas la nature et l’étendue de la délégation au directeur d’établissement dans la conduite de la définition et de la mise en œuvre du projet d’établissement, le DUD transmis à la mission contrevient à l’article D.312-176-5 (alinéa 2) du CASF. 1.2. Management et Stratégie 1.2.1.7. Les comités de direction (CODIR) / comités exécutifs (COMEX) / comités de pilotage (COPIL) Quelle est l’organisation des CODIR / COMEX / COPIL (réunions des cadres de la structure) (fréquence, participants, responsable rédaction et diffusion CR) ? Oui Plusieurs instances sont mises en place au niveau de la direction :  CODIR Pôle (mutualisé entre EEAP et MAS) se réunit de façon trimestrielle. Il regroupe le directeur de pôle et les équipes de direction de la MAS et de EEAP C. Lazard. Il porte sur l’organisation et l’information sur les axes stratégiques à tenir au niveau du pôle de La Queue-Lez-Y

Fondement : D.312-176-5

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Faire figurer l’identité des professionnels dans l’organigramme,.

Écart 6 — Personnel et encadrement

En ne transmettant pas les documents demandés à la mission d’inspection, l’établissement contrevient à l’article L1421-3 CSP. 1.2. Management et Stratégie 1.2.1.9. Les professionnels d’encadrement de l’équipe éducative Des professionnels encadrent-il l’équipe éducative ? Si oui, - Quelles sont leurs qualifications et/ou formations ? - Leur fiche de poste est-elle conforme (mission, horaires, signature, …) ? Oui Non investigué Non Les professionnels de l’équipe éducative (aide médico-pédagogique, accompagnant éducatif et social, aide de vie) sont rattachés hiérarchiquement au responsable de service éducatif et social. La mission d’inspection avait demandé a posteriori les diplômes des professionnels éducatifs. Ils n’ont pas été transmis. Les diplômes de ont été transmis à la mission. Sur le tableau RH au début du rapport, il est marqué qu’il y a ETP. Il manque donc des diplômes de transmi

Fondement : L1421-3 CSP

Mesure corrective — Autres constats

Faire figurer les liens hiérarchiques et fonctionnels.

Écart 7 — Personnel et encadrement

En ne transmettant pas les documents demandés à la mission d’inspection, l’établissement contrevient à l’article L1421-3 CSP. La fiche de poste du responsable de service éducatif et social comporte uniquement les missions. Elle ne contient pas les horaires. Par ailleurs, elle n’est pas nominative, ni signée par le professionnel.

Fondement : L1421-3 CSP

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Afficher l’organigramme dans les locaux Nous travaillons à la remise à jour de cet organigramme et nous vous le transmettrons. La mission prend acte des éléments remontés par l’établissement. INJONCTION.

Écart 8 — Prévention de la maltraitance

En n’affichant pas les tarifs applicables dans l’établissement ainsi que le numéro de maltraitance 3977, l’établissement n’est pas conforme à l’article D31138-4 et D311-38-3 du CASF.

Fondement : D3113 · D311-38-3 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Afficher l’organigramme dans les locaux - Séparer les moniteurs éducateurs et les éducateurs spécialisés sur l’organigramme.

Fondement : R4311

Écart 9 — Prévention de la maltraitance

En ne réalisant pas un PV d’élection à jour et dans les normes attendues, l’établissement contrevient à l’article D311-5 du CASF. La liste nominative des membres du conseil de la vie sociale comporte (pièce 63) : - 16 personnes du collège des représentants des personnes accueillies (5 élues et 11 invitées)  1 personne représentant les professionnels employés dans l’établissement Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 17/63 Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires La direction permet-elle au CVS d’exercer les missions qui lui sont attribuées, notamment : - Donner un avis et faire des propositions sur le fonctionnement de la structure ? (Droit et liberté, organisation intérieure, vie quotidienne, activités, prestations, projet de travaux et d’équipement, prix des services, l’entretien des locaux, l’animation, les con

Fondement : D311-5 CASF

Mesure corrective — Autres constats

Transmettre les documents demandés par la mission d’inspection, à savoir :.

Écart 10 — Signalement des événements graves

En ne soumettant pas les événements indésirables et les plans d’actions au CVS, l'établissement contrevient à l’article R.331-10 CASF. Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 18/63 1.4. Gestion de la qualité Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 1.4. Gestion de la qualité 1.4.1.1. La formalisation d’une politique de promotion de la bientraitance Existe-t-il une démarche interne de prévention et de lutte contre la maltraitance, intégrée au projet d’établissement, issue d’une réflexion impulsée par la direction et l’encadrement avec la participation du personnel et des usagers ? Existe-t-il une charte de bientraitance et de lutte contre la maltraitance spécifique à l’établissement ? Partiellement Non Lors de la lecture du projet d’établissement, l’existence d’une démarche de prévention et de lutte contre la maltrait

Fondement : R.331-10 CASF

Mesure corrective — Autres constats

Transmettre les diplômes de l’ensemble des éducateurs,.

Écart 11 — Prévention de la maltraitance

En ne disposant pas d’une charte de bientraitance et de lutte contre la maltraitance, l’établissement ne suit pas les recommandations données par la HAS 2012 (HAS 2012 - Les principes de bientraitance : déclinaison d’une charte) et de l’article L119-1 du CASF. 1.4. Gestion de la qualité 1.4.1.2. Le rôle de la direction et de l’encadrement pour promouvoir la bientraitance L’encadrement et la direction jouent-ils leur rôle en matière de promotion de la bientraitance en : - Sensibilisant, informant et formant régulières les professionnels sur la bientraitance/maltraitance - Nommant un référent bientraitance - Développant une réflexion sur les signaux par leur analyse en CODIR ou en comité de retour d’expérience (CREX) - Organisant l’analyse des pratiques ; Des temps de supervision et/ou d’analyses de bonnes pratiques sont-ils mis en œuvre ? Partiellement Lors de la lecture des comptes-rendu

Fondement : L119-1 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Transmettre les fiches de poste de Les Attestations des personnels titulaires de l'AFGSU en cours de validité vous ont été transmis en décembre à votre demande. Les registres de recueil des réclamations et des EI étaient à votre disposition lors de la mission ; ils sont enregistrés sur un Drive Partagé sécurisé accessible aux membres du COPIL Qualité. Il n'y a pas eu de réclamations enregistrées en 2025. 4.1. Sur les diplômes des éducateurs La mission prend acte de l’ensemble des diplômes des moniteurs éducateurs et des éducateurs spécialisés. Pour autant, sur l’organigramme, l’ensemble des professionnels sont marqués comme éducateurs spécialisés. Il faudra donc distinguer les différents corps de métier sur l’organigramme.

Fondement : L1421 · L311

Écart 12 — Signalement des événements graves

En ne formant pas son personnel à la gestion des comportements défis, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article D344-5-10 (2°) et L311-3 CASF. Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 22/63 Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 1.4. Gestion de la qualité 1.4.1.5. La déclaration des maltraitances (dont violences et harcèlement) Existe-t-il des procédures de déclaration à l’ARS en cas de maltraitance ? Oui L’établissement a communiqué à la mission une procédure de gestion des évènements indésirables datant d’avril 2025. Celle-ci n’aborde pas le thème de la maltraitance. La procédure ARS est affichée sur un panneau dans l’entrée. La mission n’a pas constaté également l’affichage du numéro de maltraitance (3977, cf partie 1.2.10). 1.5. Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables Sous-

Fondement : D344-5-10 · L311-3 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

transmettre : - les AFGSU 1 et 2 de l’ensemble des professionnels concernés (chefs de service, moniteurs éducateurs, éducateurs spécialisés, professionnels médicaux, paramédicaux…). - ou, le cas échéant, un planning formalisé de formation / recyclage précisant les dates prévues. 4.4. Sur le registre de recueil des réclamations / EI La mission prend note des éléments sur le fait que.

Écart 13 — Autres constats

En ne mettant pas à disposition le registre de recueil des réclamations et des EI, l’établissement contrevient aux articles L1421-3 du CSP et L 311-3 CASF.

Fondement : L1421-3 CSP · L311-3 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Communiquer à la mission : - les AFGSU 1 et 2 de l’ensemble des professionnels concernés (chefs de service, moniteurs éducateurs, éducateurs spécialisés, professionnels médicaux, paramédicaux…). - ou, le cas échéant, un planning formalisé de formation / recyclage précisant les dates prévues. Inj 5 1.3-GouvernanceAnimation et fonctionnement des instances Concernant le CVS :.

Écart 14 — Signalement des événements graves

En ne réalisant pas le suivi et le bilan systématique des réclamations et des signalements, l’établissement contrevient à l’article L311-3 (1° et 3°) du CASF. 1.5. Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables 1.5.1.2. La procédure de déclaration en interne des évènements indésirables (EI) Les procédures de déclaration en interne d’évènements indésirables sont-elles connues des professionnels ? Oui Lors des différents entretiens, les professionnels ont communiqué à la mission la présence de fiches de signalement, situées dans le couloir au niveau de l’accueil. Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 23/63 Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 1.5. Gestion des risques, des crises et des EI 1.5.1.3. Le suivi, l’analyse et le retour d’expérience des EI Une procédure de suivi et d’analyse des EI exist

Fondement : L311-3

Mesure corrective — Droits des résidents

Réaliser un PV d’élection à jour et dans les normes attendues, - Soumettre les évènements indésirables au CVS.

Fondement : D311 · R.331-10 CASF

Écart 15 — Personnel et encadrement

En ayant des postes vacants, notamment d’IDE, la structure contrevient aux articles L311-3 (1°) et L311-3 (3°) du CASF. 2.1.1.5. Qualification des professionnels La qualification des professionnels est-elle conforme aux missions qui lui sont confiées ? Non L’établissement a communiqué à la mission les diplômes suivants : - Trois diplômes IDE (x3), - Ergothérapeute, - Médecin coordonnateur, - Médecin, - Psychologue, - Psychomotricien, - Directeur. L’établissement recrute des “aides de vie”. Bien que ces professionnels ne disposent pas de diplôme d’aide-soignant, la fiche de poste de la MAS prévoit des soins corporels, des transmissions de données et des démarches de soins. La mission n’a pas constaté de diplôme d’aide-soignante pour les “aides de vie” travaillant à la MAS, comme demandé au n°43 “ Copie des diplômes des personnels figurant à l’effectif et/ou au planning soins pour le mois

Fondement : L311-3 · D3444 · D344

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

Disposer d’une Charte de bientraitance et de lutte contre la maltraitance.

Écart 16 — Personnel et encadrement

En ne disposant pas de personnel qualifié aide-soignant, la structure contrevient aux articles D 4444-5-13 et D 344-5-14 du CASF. 2.1. Gestion des ressources humaines 2.1.1.6. Le taux d'absentéisme des professionnels Quel est le taux d'absentéisme de l’année N-1 ? Comparatif du taux d’absentéisme sur les 3 dernières années ? Le taux d’absentéisme était de : - 14,7% en 2023, - 23,4% en 2022, - 16,7% en 2021, Le taux d’absentéisme est donc en baisse mais reste légèrement au-dessus de la moyenne nationale de 2023 (10.4%). 2.1- Gestion des ressources humaines 2.1.1.7. Le taux de rotation des professionnels Quelle est la proportion de rotation du personnel sur les 12 derniers mois ? Comparatif de la proportion de rotation sur les 3 dernières années ? Le taux de rotation des professionnels était de : - 19.5% en 2023, - 31.7% en 2022, - 52.7% en 2021, - 25.8% en 2020. Le taux est en baisse sign

Fondement : D4444-5-13 · D344-5-14 CASF

Mesure corrective — Autres constats

Former les professionnels à la gestion des comportements défis.

Écart 17 — Personnel et encadrement

En ne mettant pas à jour les dossiers administratifs notamment les AFGSU 1 ou 2, les entretiens professionnels, les fiches de missions signées, les qualifications et diplômes des aides-soignantes, l’établissement contrevient à l’article L311-3 du CASF, article L6316-1 et suivants du Code du travail.

Fondement : L311-3 CASF · L6316-1

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

Identifier une personne de l’équipe d’encadrement et de direction en tant que référent bientraitant - Ajouter une partie sur la bientraitance dans le livret d’accueil du nouveau salarié L'équipe de direction ne peut pas être le référent bientraitant ? Nous étions sur cette dynamique, ne convient-elle pas ? Le Livret Bientraitance finalisé en septembre 2025 est systématiquement donné à tout nouveau professionnel avec le livret d'accueil Chaque unité de vie a rédigé une charte de bientraitance, affichée dans l'unité Chaque mois, est affiché à l'accueil de la MAS un document intitulé "en résumé" En résumé : le 1er était sur la bientraitance.

Écart 18 — Prévention de la maltraitance

En ne transmettant pas les AFGSU 1 ou 2 de l’ensemble des agents, l’établissement contrevient à l’article L311-3 du CASF. 2.1.1.9. Les intervenants/prestataires externes Quels sont les professionnels externes intervenant dans la structure ? Prestataire restauration, DASRI, HAD, kinésithérapeute, laboratoire biologie, , ascenseur 2.1. Gestion des ressources humaines 2.1.1.10. Le plan de formation des professionnels Y-a-t-il un plan de formation des professionnels actualisé annuellement ? Les professionnels ont-ils accès aux formations relatives : - Aux gestes d’urgence (AFGSU2), - A la promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance, - Aux troubles du comportement et/ou sensoriels, - Aux « comportements problèmes », - Aux communication alternatives (Makaton, PECS, …). Partiellement L’établissement a communiqué à la mission un plan de formation non qualifiant et qualifian

Fondement : L311-3 CASF

Mesure corrective — Prévention de la maltraitance

Communiquer le Livret Bientraitance distribué aux nouveaux agents.

Fondement : D344 · L311 · L119-1 CASF · L311-3

Écart 19 — Personnel et encadrement

En n’identifiant pas les agents sur le plan de formation, la mission ne peut vérifier la bonne formation continue pour l’ensemble des agents. Ainsi, l’établissement contrevient aux articles D344-5-16 CASF et L311-3 du CASF.

Fondement : D344-5-16 CASF · L311-3 CASF

Mesure corrective — Signalement des événements graves

Assurer le suivi et le bilan systématique des réclamations et des signalements.

Écart 20 — Personnel et encadrement

En attribuant des missions d’aides-soignants aux aides de vie, personnel non diplômé, l’établissement contrevient aux articles L4391-1 du CSP, D451-88 et -89 du CASF, à l’arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au DEAS et à l’annexe 1 de l’arrêté du 30 août 2021 relatif au DE AES. 2.1. Gestion des ressources humaines 2.1.1.15. Les glissements de tâches Existe-t-il des glissements de tâches entre les catégories de professionnels ? Oui Cf 2.1.14. Les fiches de poste des professionnels. 2.2. Gestion d'information Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 2.3. Gestion d'information 2.2.1.1. Le support et le contenu des dossiers de soins et médicaux des usagers Quel(s) est(sont) le(s) support(s) du dossier administratif et du dossier médical des jeunes ? Évaluation pluriprofessionnelle coordonnée est formalisée et tracée dans le dossier médica

Fondement : L4391-1 CSP · D451-88

Mesure corrective — Autres constats

Justifier la recherche d’IDE afin de compléter les postes vacants.

Écart 21 — Locaux et bâtiment

En ne fermant pas à clef l’armoire comprenant les dossiers médicaux et en ne limitant pas l’accès sur IMAGO, l’établissement contrevient à l’article L 11104 du code de la Santé Publique relatif à de la confidentialité des données médicales 2.2.1.4. Le support et le contenu des observations des intervenants extérieurs médicaux et paramédicaux Les observations et bilans des intervenants extérieurs sont-ils tracés dans les dossiers des usagers ? Oui Les comptes rendus des consultations sont retrouvés dans les dossiers médicaux. Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 32/63 2.3. Bâtiments, espaces extérieurs et équipements Sousthème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 2.4. Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.1.1. L’état général du bâtiment Les bâtiments et les extérieurs sont-ils entretenus, adaptés et sécurisés ? P

Fondement : L1110

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Assurer la présence de personnels diplômés de nuit (IDE ou AS).

Écart 22 — Hygiène et restauration

En ne disposant pas d’une procédure d’accueil en journée et en dehors de heures d’ouverture du secrétariat, l’établissement contrevient aux articles L311-3 du CASF. 2.4. Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.3.1.2. L’accessibilité des locaux aux personnes à mobilité réduite (PMR) Les locaux sont-ils conformes pour les PMR en matière de : - Accessibilité, - Circulations horizontales : couloirs, sanitaires, locaux collectifs - Circulations verticales : ascenseurs, … ? Oui L’établissement bénéficie d’un parking. Tous les étages sont accessibles avec un ascenseur. Un deuxième ascenseur est en projet de construction. 2.4. Locaux et équipements Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 2.4. Bâtiments, espace extérieurs et équipement 2.4.1.1. Fonctionnalité et hygiène des locaux Les locaux sont-ils en nombre suffisant et de dimension appropriée pour l’ens

Fondement : L311-3 CASF

Mesure corrective — Autres constats

Assurer la présence de professionnels diplômés de nuit (IDE ou AS) : communiquer les diplômes des personnes de nuit.

Écart 23 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

En ne disposant pas de procédure pour l’élaboration et le suivi des PIA, la MAS Guynemer ne respecte pas l’article L311-3 (3°) du CASF et les recommandations de bonnes pratiques “les attentes de la personne et le projet personnalisé” édictées par la HAS. Sur les 4 PIA analysés, 3 avaient été actualisés en 2025. L’un d’entre eux était daté d’il y a un moins d’un an, au jour de l’inspection. Chaque résident a un référent éducatif et un référent vie quotidienne. Les familles sont associées à l’élaboration de ce projet par le biais d’un recueil des attentes avant la rédaction du projet, et d’une rencontre de restitution où tout ajustement reste possible. Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 41/63 3.3. Vie sociale et relationnelle Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 3.3. Vie sociale et relationnelle 3.3.1.1. Relat

Fondement : L311-3

Mesure corrective — Autres constats

Disposer d’un avenant pour l’IDE de nuit faisant mention du travail de nuit. Inj 9 2.2-Fonction support-Gestion budgétaire et financière Sécurisation des lieux et des données médicales :.

Écart 24 — Droits des résidents

En ne bénéficiant pas d’une procédure relative au respect de l’intimité des usagers, l’établissement contrevient à l’article L311-3 (3°) du CASF et à la circulaire n° DGCS/procédure relative au respect de l’intimité des usagers. 3.4. L’hébergement, l’internat Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 3.4.1.1. Le suivi de l’hygiène corporelle L'établissement met-il en place des moyens adaptés permettant aux usagers d'assurer leur hygiène corporelle ? Non concerné La plupart des usagers ne sont pas en capacités de réaliser de manière autonome leur hygiène corporelle. Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154 42/63 Sous-thème IGAS Points de contrôle Conformité Observations ou commentaires 3.4. Vie quotidienne - Hébergement 3.4.1.2. Les changes Les changes sont-ils effectués aussi souvent que nécessaire ? Oui 3.5. L’aliment

Fondement : L311-3

Mesure corrective — Autres constats

Limiter l’accès à clef l’armoire comprenant les dossiers médicaux, par le biais d’une fermeture à clef ou à code et identifier les professionnels pouvant avoir accès à l’armoire.

Écart 25 — Organisation des soins

Compte tenu du manque d’IDE dans la structure, certaines plages horaires ne disposent pas de temps infirmier, ceci contrevient à l’article L311-3 et R 3444-2 du CASF relatif à la continuité et à la sécurité des soins.

Fondement : L311-3 · R3444-2 CASF

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Préciser l’étendue et la nature de la délégation au directeur de l’établissement dans la conduite de la définition et de la mise en œuvre du projet d’établissement.

Fondement : D.312

Écart 26 — Circuit du médicament

En ne formalisant pas un contrat ou un avenant pour un travail de nuit, l’établissement contrevient aux articles L3122-1 à L3122-24 du Code du travail. 3.7.1.3. Les missions médicales Les médecins ont-ils des missions dans : - Le processus d’admission. - Les évaluations - L’organisation permettant la participation des médecins au processus - Bilan médical général systématique à l’admission, et tracé - Composante MPR - Composante neuropsychiatrique - Un bilan médical complet annuel est-il réalisé pour chaque usager et tracé ? Partiellement Le médecin généraliste est présent Un bilan médical annuel n’a pas été systématiquement retrouvé. 3.7.1.4. Le dossier de liaison d’urgence (DLU) Y-a-t-il un DLU pour chaque jeune ? Quelle est l’organisation de la mise à jour des données médicales dans les DLU ? Oui La mise à jour des données est réalisée dans le logiciel. Agence régionale de santé Île-d

Fondement : L3122-1 · L3122-24 CODE DU TRAVAIL. 3.7.1.3

Mesure corrective — Autres constats

Afficher l’arrêté d’autorisation de la structure Nous avons procédé à l'affichage. Documents communiqués : -DOC 1 AFFICHE FORFAIT JOURNALIER -DOC 2 affiche 3977 -DOC 3 CO prolongation autorisation MAS 12122016 - Photographie des affichages dans l’établissement Prend acte. PRESCRIPTION.

Fondement : D311

Écart 27 — Circuit du médicament

L'accès aux locaux de soins et à la réserve de pharmacie n’est pas sécurisé, ce qui contrevient à l’article L 3111-3 du CASF Un réfrigérateur est dédié aux médicaments dans la pharmacie. Il ne doit contenir que des médicaments, le jour de l’inspection du pain est retrouvé dans la partie congélateur.

Fondement : L3111-3 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Identifier les agents sur le plan de formation 2026.

Écart 28 — Organisation des soins

Bien que le thermomètre soit présent, le contrôle de la température n’est pas tracé, ce qui contrevient à l’article R5126-109 du CSP 3.7.1.6. Le chariot et les équipements d’urgence Le chariot d’urgence est-il : - Stocké dans un endroit sécurisé ? - Accessible par les professionnels ? - Scellé ? - Vérifié périodiquement ? - La vérification est-elle tracée ? Un aspirateur à mucosité est-il disponible et près à l’emploi ? Un extracteur d’air ou des obus d’oxygène sont-ils disponibles et près à l’emploi ? Les professionnels sont-ils formés à l’utilisation des matériels d’urgence ? Oui Le chariot d’urgence est situé dans l’infirmerie, il est scellé et la vérification est tracée. L’aspirateur à mucosité est disponible et prêt à l’emploi. Un obus à oxygène est présent. 3.7.1.7. Le défibrillateur automatique externe (DAE) Le défibrillateur automatisé externe est-il : - Présent au sein de la str

Fondement : R5126-109 CSP

Mesure corrective — Autres constats

constituer un dossier de demande de financement 3.1. L’établissement indique ne pas être en mesure de.

Écart 29 — Autres constats

Les protocoles se soins sont insuffisamment connus des professionnels interrogés ce qui contrevient à l’article D344-5-3du CASF.

Fondement : D344-5-3 CASF

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Identifier les agents sur un plan prévisionnel de formation 2026 Presc 4 3.7-Prise en charge-Champ de l'insertion sociale.

Écart 30 — Circuit du médicament

L'absence de protocole de délégation pour la distribution des médicaments par des professionnels non-IDE contrevient à l’article R4311-4 du CSP La mise en place de la poche de nutrition entérale est effectuée le soir à 21 heures par le personnel présent (AS ou IDE).

Fondement : R4311-4 CSP

Mesure corrective — Circuit du médicament

Réaliser les procédures / protocoles suivants : - Procédure d’accueil en journée et en dehors des heures d’ouverture du secrétariat - Procédure pour l’élaboration et le suivi des PIA - Procédure relative au respect de l’intimité des usagers - Protocole sur la délégation pour la distribution des médicaments par des Un certain nombre de procédures sont déjà élaborées mais n'ont pas été demandées donc pas consultées (snozelen, un classeur est à disposition sur chaque unité avec les procédures) Nous allons continuer à.

Écart 31 — Autres constats

Le changement de poche de nutrition entérale n’est peut pas faire l’objet d’une délégation à l’AS (mission propre de l’IDE), ce qui contrevient à l’article R43915 du CSP.

Fondement : R4391

Mesure corrective — Organisation des soins

faire le point sur ces procédures et les mettre à jour. Petit à petit elles iront sur le drive afin que tous les professionnels puissent avoir accès à ces documents. Nous demanderons systématiquement que le médecin signe les protocoles de soins. La mission prend acte et attend les éléments. PRESCRIPTION. Mesure maintenue

Écart 32 — Circuit du médicament

En ne formalisant pas une convention avec un établissement de santé ayant un service d’urgence, l’établissement contrevient aux dispositions d’article D344-5-6 du CASF et des recommandations de la HAS sur L’accompagnement à la santé de la personne handicapée” de juillet 2013 (page 76). De manière générale, la mission a constaté des conventions avec : - Une convention pour de l’HAD, - Une convention avec un laboratoire de biologie, - Une convention pour les DASRI, - Une convention avec un kinésithérapeute, - Une convention avec un société de restauration, qui n’est cependant pas signée, - Une convention pour la maintenance de l’ascenseur, non signée par les deux parties. 4.1.1.2. Convention avec une officine de pharmacie La structure a-t-elle passé des conventions avec une officine de pharmacie ? non investigué Agence régionale de santé Île-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00154

Fondement : D344-5-6 CASF

Mesure corrective — Autres constats

Identifier les besoins des personnes et les facteurs de risque dans le protocole d’accompagnement des comportements à problème - Procédure Snozelen.

Mesure corrective — Autres constats

Intégrer dans la procédure d’admission des usagers les éléments composant le dossier d’admission, particulièrement l’orientation de la CDAPH et les critères de refus d’admissions.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Faire connaitre l’ensemble des protocoles, et particulièrement ceux de soins, aux agents de la MAS par le biais de réunions, formations….

Mesure corrective — Organisation des soins

Faire signer les protocoles de soins par le médecin HAS « Les « comportement s problèmes » : prévention et réponses, volet 2 « Stratégie d’intervention »-2016 ANESM 2009 « Pour un accompagnem ent de qualité des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du développement » 15 Thèmes et Sous-Thèmes IGAS Mesure envisagée.

Mesure corrective — Organisation des soins

Faire signer les protocoles de soins par le médecin Presc 5 3.7-Prise en charge-Champ de l'insertion sociale.

Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Tracer et contrôler la température du thermomètre La température est tracée tous les jours par l'IDE. Elle est affichée sur le réfrigérateur de l'infirmerie. Document communiqué : - DOC 4 TEMPERATURE_2026-[téléphone retiré]-478 La mission a pris connaissance du document transmis relatif au relevé de température, qui montre une traçabilité quotidienne assurée par l’IDE et affichée sur le réfrigérateur de l’infirmerie. PRESCRIPTION. Mesure levée

Fondement : R5126

Mesure corrective — Autres constats

Assurer le changement de poche de nutrition entérale seulement par une IDE Toute alimentation entérale est réalisée par un IDE. Cela est tracé dans le plan de soins.

Fondement : R4391-5 CSP

Mesure corrective — Autres constats

Assurer que le changement de poche de nutrition entérale est réalisé seulement par une IDE ou , le cas échéant, dans le cadre d’une délégation formalisée, tracée et placée sous la responsabilité d’une IDE. Presc 7 4.1-Relations avec l'extérieurEnvironnement s.

Mesure corrective — Gouvernance et projet d'établissement

Formaliser une convention avec un établissement de santé ayant un service d’urgence Peut-être avez vous des conseils à nous donner afin que nous parvenions à signer des conventions avec les établissements de santé qui ne souhaitent plus s'engager avec nous ? Il y a quelques années, la MAS avait conventionné avec l'hôpital qui n'a pas voulu reconduire la convention. Les autres hôpitaux ne souhaitent pas conventionner. Un nouveau courrier va être adressé à l'ensemble des hôpitaux du secteur, ce qui permettra d'officialiser notre nouvelle demande. La mission prend note des difficultés rencontrées pour obtenir une convention avec un établissement disposant d’un service d’urgence, difficultés régulièrement observées dans le secteur.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Elaborer une fiche de poste de responsable de service éducatif et social comportant les horaires, l’identité du professionnel et la signature des deux parties.

Mesure corrective — Personnel et encadrement

Faire signer les fiches de poste par les agents RBPP de la HAS sur la clarification des missions Les responsables de service éducatif et social sont en forfait jour ; il n'y a donc pas d'indication d'horaires sur les fiches de poste. La mission d’inspection prend acte. RECOMMANDATION.

Mesure corrective — Locaux et bâtiment

Disposer de photos ou de moyens d’identification des chambres pour les usagers RBPP ANESM Qualité de vie en MAS et FAM (2010) et HAS Qualité de vie en ESSMS (2018) Chaque porte de chambre dispose d'une photo du résident. Prend acte. RECOMMANDATION.

Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

faire systématiquement figurer le nom et la qualité de la personne présente. HAS Sécurité des soins en ESSMS (2018) permet cela. La mission prend note. Toutefois, aucun justificatif n’a été fourni permettant d’attester que cette recommandation est effectivement appliquée. RECOMMANDATION.

Mesure corrective — Organisation des soins

Veiller à l’évaluation régulière des contentions prescrites.

Mesure corrective — Circuit du médicament

Tracer l’usage des médicaments du stock tampon - Faciliter la lisibilité et l’identification des professionnels sur la feuille d’émargement de l’administration des médicaments RBPP ANESM La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (2008), HAS Sécurisation du circuit du médicament en ESSMS (2018), HAS Parcours nutritionnel en ESSMS (2021), permet de faciliter la lisibilité et l'identification des professionnels pour l'administration des médicaments. La mission prend note. Toutefois, aucun justificatif n’a été fourni permettant d’attester que cette recommandation est effectivement appliquée. RECOMMANDATION. Mesure maintenue