IME JACQUELINE ET CLAUDE CHAPELLIER — MARINES

Mesure corrective — Signalement des événements graves

Garantir la sécurité de la victime, de l'auteure, du groupe d'adolescents Mesure envisagée Effectuer un signalement au Procureur de la République pour l'ensemble des événements indésirables graves (EIG) dont la mission a pris connaissance, en lien avec la suspicion de violences à l'encontre de mineurs, et informer systématiquement les victimes et les auteures présentes dans l'établissement des suites engagées, dans la mesure où leur état et leur capacité (handicap, âge, etc.) permettent de recevoir ces informations ;.

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Écart 1 — Personnel et encadrement

En ne disposant pas de locaux en nombre suffisant et de dimensions adaptées à l’ensemble des activités, l’établissement contrevient aux articles D312-27, D312-82 et D312-97 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 12/44 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires nc 1.1.4. La scolarisation des jeunes Il n’y a aucun projet de scolarisation ou de formation, à l’exception Le parcours éducatif reste très limité : - Trente minutes par jour d’activités éducatives assurées par l’équipe de l’IME, non formée à l’enseignement ; - Une demi-journée hebdomadaire avec une enseignante spécialisée rattachée à l’IME et au SESSAD, pour un groupe hétérogène de jeunes de sept à dix-huit ans ; - Aucune convention avec l’Éducation nationale. L’établissement déclare avoir demandé un enseignant en décembre 2024. Il aurait reçu une confirmation d’

Fondement : D312-27 · D312-82 · D312-97 CASF

Mesure corrective — Signalement des événements graves

Réaliser systématiquement une évaluation des conséquences physiques et psychologiques pour les victimes et les auteures présentes au sein de votre établissement, en lien avec ces EIG. Cette évaluation doit être conduite par les professionnels de santé et psychologues de l'établissement, pour l'ensemble des événements mentionnés dans les courriers ;.

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Écart 2 — Personnel et encadrement

En ne permettant pas une scolarité adaptée aux besoins des jeunes, l’établissement contrevient aux articles suivants D312.155.0, L311-3 3° D9312-152-2 Annexe 2-3-1, D351-9, D351-3 du casf 1.1.5. L’activité des jeunes De plus, les plannings d’activités révèlent : • Une absence d’accompagnement individualisé des jeunes accueillis malgré des profils et des besoins diversifiés ; • De nombreux temps inactifs source d’accentuation des troubles du comportement. Les enfants et les jeunes accueillis au sein de l’établissement disposent de peu d’opportunités pour sortir et découvrir des environnements extérieurs. • Aucun séjour n’est organisé, absence de vacances prévu. • En dehors de certaines activités extérieures spécifiques, comme l’équithérapie, les sorties restent rares, limitant considérablement leur accès à l’extérieur de la structure. Malgré les relances après l’inspection, l’injonction r

Fondement : D312 · L311-3 · D9312-152-2 · D351-9

Mesure corrective — Démarche qualité

Veiller à ce que les soins nécessaires leur soient apportés au regard de ces évaluations, en planifiant les interventions adaptées. Texte de référence Articles L. 226-4 du CASF, L.2225 CASF et 375 Code civil Injonction.

Fondement : L.226-4 CASF · L.2225 CASF

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Écart 3 — Autres constats

L’établissement ne propose pas une offre d’activités suffisamment diversifiée, ce qui limite la prise en charge adaptée et l’autonomie des usagers, en contradiction avec les exigences des articles L312-12 et L312-20 du CASF. 1.1.6. Les projets individualisés d’accompagnement Le retard dans l’élaboration des projets individualisés révèlent une défaillance organisationnelle mettant en échec la mission d’accompagnement des enfants. Plus précisément, la mission a enjoint l’établissement dans les courriers du 28 mai et du 6 juin 2025 de réaliser l’ensemble des PIA. La direction s’est engagée à ce que les enfants arrivés début novembre aient un PIA avant le 14 juin 2025 (soit 3 jeunes). Selon l’établissement 2 PIA ont été réalisés à l’issue de l’inspection. La mission d’inspection a étudié l’un des PIA réalisé. Ce document se limite à des besoins généraux : apprendre à lire l’heure, participer

Fondement : L312-12 · L312-20 CASF

Mesure corrective — Sécurité des personnes et des locaux

Garantir la etL311-3 en termes de lieux et de temps; sécurité de la e une organisation d'usage des pièces commun; 4] Fu _ Prendre des mesures conservatoires appropriées Injonction e la garantie de la présence physique continue des équipes Jours auteure, du permettant de garantir la sécurité des victimes, de.

Fondement : L312-1 · L331-10 · D312-159-2 · D351-3 CASF

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Écart 4 — Autres constats

En ne disposant pas pour chaque personne accompagnée d’un projet personnalisé complet, l’établissement contrevient aux dispositions de l’article L311-3 et D312-19 / D312-65 / D312-87 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 14/44 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.1.7. Les dossiers de liaison d’urgence La mission a constaté que : - Le DLU des six enfants n’est pas à jour; - Les traitements prescrits ne figurent pas dans le DLU. Le comporte une rubrique “dossier liaison d’urgence” (DLU). Il n’existe pas de DLU en version papier accessible pour les professionnels. Seul le DLU en version électronique est disponible. En cas d’urgence il est nécessaire d’éditer le formulaire. Aucune procédure relative au DLU et à sa mise à jour n’a été tranmise à la mission.

Fondement : L311-3 · D312-19 · D312-65 · D312-87 CASF

Écart 5 — Organisation des soins

En ne disposant pas d'un DLU à jour et facilement accessible pour l'ensemble des jeunes accueillis, l'établissement ne permet pas une transmission efficace des informations nécessaires dans la continuité des soins en cas d'urgence, ce qui contrevient aux dispositions de l'article L1110-1 du CSP 1.1.8. Les vaccinations des jeunes Des informations sur la vaccination des enfants/jeunes quand elles sont disponibles/transmises – (carnet de santé) figurent dans le dossier médical en version papier. Un classeur avec les carnets de santé a été mis en place L’état de la vaccination ne figure pas (après vérification) dans le dossier médical sous Le dossier médical de l’un des enfants est manquant, dont le carnet de santé, ceci depuis son admission. La mission d’inspection a pu constater que les différents webinaires d’information et outils de l’ARS sur le sujet de la vaccination HPV ne sont pas co

Fondement : L1110-1 CSP

Écart 6 — Personnel et encadrement

Au regard des multiples dysfonctionnements managériaux et de coordination, la direction ne parvient pas à instaurer un cadre stable et sécurisant. Cette situation compromet la capacité de l’établissement à répondre efficacement aux besoins des jeunes, ce qui est contraire aux dispositions de l’article L311-3 du Code de l’action sociale et des familles, qui garantit notamment le respect de la dignité, de la sécurité et du bien-être des personnes accompagnées. 1.2.4. Gouvernance des soins L’établissement présente des difficultés significatives dans le recrutement et le maintien des ressources médicales et paramédicales essentielles. Par ailleurs, l’absence de solutions claires face et le manque de formalisation des dispositifs de coordination sanitaire soulèvent des questions sur la capacité à assurer une prise en charge cohérente et continue. Plus précisément : • L’établissement a contact

Fondement : L311-3 CODE DE L’ACTION SOCIALE

Écart 7 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne disposant pas d'une convention passée avec un service hospitalier possédant un service de réanimation, un service d’urgence, un service de psychiatrie infanto-juvénile, l'établissement contrevient aux dispositions de l'article L312-7 / D312-66 / D32-88 du CASF. 16

Fondement : L312-7 · D312-66 · D32-88 CASF

Écart 8 — Signalement des événements graves

En ne disposant pas d’un médecin et/ou d’un pédiatre, l'établissement contrevient aux dispositions de l'article D312-21 du CASF. Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 17/44 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.2.5. Relations entre le gestionnaire et le directeur L’établissement bénéficie d’un cadre institutionnel et de ressources du siège, mais ces appuis restent insuffisants face aux difficultés structurelles, notamment en recrutement et en gestion et suivi des EIG et en gestion de crise, ce qui fragilise son fonctionnement opérationnel. 1.3. Gestion de la qualité Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.3 Gestion de la qualité 1.3.1. La qualité La mission relève : • Un pilotage insuffisant de la démarche qualité par la direction de l’établissement et l'absence de plan d’amélioration continue ;

Fondement : D312-21 CASF

Écart 9 — Signalement des événements graves

Le suivi, l’analyse et la remontée des événements indésirables ne sont pas formalisés systématiquement, en non-conformité avec le R.331-8 CASF, le R1413-69 CSP 1.3. Gestion de la qualité 1.3.4. Les violences sexuelles La mission a constaté une défaillance majeure, persistante et préoccupante dans le domaine des violences sexuelles , 1. Agression sexuelle entre jeunes accueillies : Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 19/44 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires Agression présumée Violences et agressions sexuelles intrafamiliales révélées à l’IME : L’établissement informe dans un document réalisé le 23 janvier 2025 que la majorité des injonctions demandées ont été réalisé es dont le signalement au Procureur de la République, le suivi médical et la séparation physique des jeunes concernées par l’agress ion sexuelle. Toutefoi

Fondement : R.331-8 CASF · R1413-69 CSP

Écart 10 — Signalement des événements graves

En ne garantissant pas systématiquement le respect de la dignité et de l’intimité des personnes accompagnées, ni en facilitant l’accès à une consultation médicale et au dépôt de plainte ou signalement, l’établissement viole les articles L. 311-3-1°, L. 226-4 et L. 222-5 du CASF, l’article 375 du Code civil, ainsi que les obligations pénales de signalement prévues par l’article 434-3 du Code pénal, qui sanctionne le nonsignalement de maltraitance, et l’article 226-14, qui déroge au secret professionnel en cas de danger pour la victime. 1.3. Gestion de la qualité 1.3.5. La vie affective et sexuelle Sur la base des entretiens menés lors de l’inspection et des documents reçus, peu d’actions sont menées sur la thématique de la vie affective et sexuelle et de la prévention des violences dont sexuelles par la structure auprès des professionnels et des enfants accueillis . Toutefois au regard de

Fondement : L.311-3-1 · L.226-4 · L.222-5 CASF

Écart 11 — Signalement des événements graves

L’établissement ne respecte pas les dispositions de l’ordonnance n° 2022-140 du 7 février 2022, qui a instauré l’article L. 119-1 du Code de l’action sociale et des familles (CASF). Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 22/44 1.4. Les outils de la loi 2002-2 et les affichages Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 1.4. Gestion de la qualité 1.4.1. Le projet d’établissement et le plan bleu Le projet d’établissement mis à jour en 2024 a été transmis à la mission. Il n’a pas été présenté aux instances représentatives. Il n’est ni affiché dans l’établissement ni mis à disposition à l’accueil. Il doit encore évoluer en 2026.Le projet d’établissement est incomplet et n’est pas personnalisé à l’IME Les éléments suivants sont absents ou insuffisamment détaillés • La lutte contre la maltraitance ; • La gestion et la prévention des v

Fondement : L.119-1 CODE DE L’ACTION SOCIALE

Écart 12 — Signalement des événements graves

Faute de complétude suffisante, de présentation aux instances et de diffusion au sein de l’établissement, le projet d’établissement n’est pas conforme aux articles L311-8, D312-28, D312-82 et D311-38-4 du CASF Le Plan Bleu, élaboré en 2024, a été transmis à la mission. Il a été rédigé exclusivement par sans consultation des instances représentatives. La mission relève les points suivants : • Les modalités de clôture de la cellule de crise ne sont pas clairement définies ; • La procédure d’alerte et de signalement des événements indésirables graves (E.I.G. et EIGAS), ainsi que celle applicable en cas de situations exceptionnelles ou dramatiques, n’est pas mentionnée dans le plan ; • Le plan ne précise pas si l’établissement a déjà été confronté à un risque naturel, industriel, ou à tout autre type d’E.I.G. ou crise ; Enfin, aucun retour d’expérience formalisé et diffusé auprès du personne

Fondement : L311-8 · D312-28 · D312-82 · D311-38-4 CASF

Écart 13 — Prévention de la maltraitance

L'absence de consultation du représentant du personnel ou du CVS sur le plan mentionné au second alinéa de l'article L.311-8, intitulé “ Plan bleu ”, contrevient à l’article R311-38-1 (III) du CASF Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 23/44 1.4.2 Le règlement de fonctionnement Le règlement de fonctionnement mis à jour en 2024 transmis à la mission n’est ni affiché, ni connu des professionnels. Il est incomplet concernant les éléments suivants : • la lutte contre violences sexuelles ou tout autres formes de violences et les maltraitances ; • les mesures relatives à la sureté des biens et des personnes ; • l'organisation et l’affectation à usage collectif ou privé des locaux ainsi que les conditions générales d’accès de manière à assurer l’intimité, la sécurité des jeunes accueillis

Fondement : L.311-8 · R311-38-1

Écart 14 — Personnel et encadrement

Le règlement de fonctionnement contrevient aux articles L311-7, L311-4 al 3, D312-82, R311-34 et suivants du CASF. 1.2. Management et Stratégie 1.4.2. Les affichages Le planning des astreintes n’est pas affiché et sa procédure ne permet pas d’identifier clairement les rôles de chacun. Bien qu’il soit affiché, l’organigramme n’est pas mis à jour.

Fondement : L311-7 · L311-4 · D312-82 · R311-34

Écart 15 — Prévention de la maltraitance

En l’absence de mise à jour de l’organigramme, l'établissement ne permet pas d’appréhender clairement le positionnement et les missions des professionnels de l’établissement, ce qui contrevient aux dispositions de la Circulaire n°138 DGAS du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d'accueil. Les outils de la loi 2002-2 (projet d’établissement, règlement de fonctionnement, le livret d’accueil, charte des droits et libertés) ainsi que les numéros d’écoute (3977, 119, ALMA) ne sont pas affichés au sein de l’établissement. D’autant plus, le peu d’affichage existant sont situés au niveau des bureaux de la direction non accessibles directement par les jeunes. - La mission n’a de plus pas retrouvé de mention (affichage - édition) de la circulaire de 2021 CIRCULAIRE N° DGCS/SD3B/2021/147 du 5 juillet 2021 relative au respect de l’intimité, des droits sexuels et reproductifs des person

Écart 16 — Personnel et encadrement

En affichant pas les documents obligatoires et les numéros d’écoute, l’établissement contrevient aux articles R311-34, L311-4, L226-8 du CASF Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 25/44 2. Fonctions support 2.1. Gestion des ressources humaines Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 2.1. Gestion des ressources humaines 2.1.1. Les dossiers administratifs des professionnels Les dossiers administratifs consultés sur site étaient pour la plupart incomplets. Sur la trentaine de dossiers transmis : la mission relève dans la majorité des dossiers l’absence de fiches de poste et de tâches , d’attestations de formations, casiers judiciaires, d’évaluation annuelle.

Fondement : R311-34 · L311-4 · L226-8 CASF

Écart 17 — Personnel et encadrement

L’incomplétude des dossiers administratifs des professionnels ne permet pas de garantir que les prestations soient réalisées par une équipe pluridisciplinaire qualifiée comme prévu aux articles D312-26, D312-81 et D312-97 du CASF 2.1. Gestion des ressources humaines 2.1.2. Les plannings des professionnels La mission a été destinataire du planning de la semaine et des plannings des semaines du 15.01.2025 au 01.06.2025 pour l’IME JCC et l’ITEP Paolo Frère. La mission a relevé plusieurs points concernant le planning de la semaine du 19 au 25 mai 2025 (mis à jour le 20 mai 2025) De plus, la mission a constaté d’autres éléments tels que : • la non-identification des postes de chacun sur le planning ; • l’absence de légende ; • l’absence de distinction entre les personnels permanents et les personnels vacataires ou intérimaires. La surveillance des enfants et des jeunes au sein de l’établissem

Fondement : D312-26 · D312-81 · D312-97 CASF

Écart 18 — Circuit du médicament

En ne disposant pas d'une procédure de gestion des urgences effective et connu des personnels, l'établissement ne permet pas une réaction efficiente aux situations d'urgence. Cela ne garantit pas la sécurité des résidents et la qualité de leur prise en charge, ce qui contrevient aux dispositions de l'article L311-3 du CASF 2.4. Champ thérapeutique : Le circuit du médicament Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 30/44 Sous-thème IGAS Points de contrôle Observations ou commentaires 3.8 Champ thérapeutique 2.4.1. La procédure du circuit du médicament Un protocole intitulé PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS, rédigé le 02/09/2024 a été remis à la mission. Il décrit les étapes suivantes du circuit du médicament : prescription- vérification de la livraison -préparation des piluliers - administration/aide à la prise - traçabilité de l’administratio

Fondement : L311-3 CASF

Écart 19 — Circuit du médicament

En ne disposant pas de protocoles de soins relatif à l'aide à la prise des médicaments, l'établissement ne sécurise pas le fait que les personnes en charge de l’aide à la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la pris. Cela contrevient aux dispositions de l'article L313 -26 du CASF. 30 Agence régionale de santé Ile-de-France Rapport d’inspection n°2025_IDF_00121 33/44 3. Conclusion Au regard des éléments écrits portés à la connaissance de la mission et des constats établis dans le cadre du contrôle sur place réalisé le 20 mai 2025, de nombreux manquements ont été relevés, tant sur le plan réglementaire qu'organisationnel et éthique. Ce contrôle fait suite à une lettre d’injonction d’intention en date du 28 mai, puis à une première lettre d’injonction définitive du 6 juin. Les écarts constatés touchent à des domaines essentiels à la protection et à l’a

Fondement : L313