EHPAD STEPHANIE — SARTROUVILLE

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

Le projet d’établissement n’est pas à jour, ce qui contrevient à L311-8 du CASF Dans les me 9 mois Prescription Levée Nomination d’un référent qualité/création d’un groupe de travail pour élaboration du PE. 2 Rédiger et intégrer dans le projet d’établissement, dans un délai de 3 mois, un plan détaillant les modalités d'organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique dans le respect de la réglementation (article D312-160 du CASF).

Fondement : L311-8 CASF · D312-160 CASF

Écart 2 — Personnel et encadrement

Le plan bleu n’est pas disponible, ce qui contrevient à L311-8 2ème alinéa CASF 3 mois Prescription Levée Plan bleu / Plan de gestion de crise et d'activité mis à jour en , présenté et envoyé à l'ARS. 3 La directrice de l’établissement, titulaire d’un diplôme de doit se mettre en conformité avec les dispositions de l’article D312 -176-6 du CASF, relatives à la qualification des directeurs.

Fondement : L311-8 · D312

Écart 3 — Personnel et encadrement

En ne justifiant pas de l’effectivité des qualifications requises de la directrice, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article D312 -1766 du CASF, relatives à la qualification des directeurs. 12 mois Prescription Levée 4 Viser à augmenter, dans un délai de 6 mois, le temps de travail du médecin coordonnateur dans le respect de la réglementation (article D312-156 du CASF).

Fondement : D312 · D312-156 CASF

Écart 4 — Personnel et encadrement

Le temps de travail du médecin coordonnateur est insuffisant au vu du nombre de places de l’établissement, et en cela, l’établissement ne respecte pas la réglementation prévue à l’article D312-156 du CASF. 6 mois Prescription maintenue 5 Initier immédiatement l’inscription du médecin coordonnateur de l’établissement dans une démarche de formation lui permettant de disposer dès que possible des diplômes requis pour exercer ses missions

Fondement : D312-156 CASF

Écart 5 — Personnel et encadrement

A défaut des qualifications complémentaires nécessaires à l’exercice des missions de médecin -coordonnateur, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article D312 -157 du CASF. Immédiat Prescription maintenue dans le respect de la réglementation (article D312-157 du CASF). 6 Veiller à respecter, dans un délai de 3 mois, les dispositions réglementaires (article D311 -5 du CASF) en matière de composition du conseil de la vie sociale.

Fondement : D312 · D312-157 CASF · D311

Écart 6 — Droits des résidents

En ne disposant pas d’un représentant de l’organisme gestionnaire, la composition du conseil de la vie sociale n’est pas conforme à l’article D311 -5 du CASF. 3 mois Prescription Levée Désignation de en tant que représentant de l'organisme gestionnaire. 7 Mettre en place un pilotage institutionnel de la politique qualité au sein de l’établissement afin de définir et rédiger un plan d'actions en matière d'amélioration continue de la qualité.

Fondement : D311

Écart 7 — Démarche qualité

Le plan d'actions en matière d'amélioration continue de la qualité n’a pas été transmis à la mission d’inspection ce qui contrevient à l’article L.312-8 du CASF. 6 mois Prescription Levée Transmission du 8 Mettre en place, dans un délai de 3 mois, un suivi de l’évaluation interne reposant sur une démarche continue d’amélioration de la qualité tel que prévu par la réglementation (article L311-3 du CASF).

Fondement : L.312-8 CASF · L311-3 CASF

Écart 8 — Prévention de la maltraitance

En ne mettant pas en place un suivi de l’évaluation interne reposant sur une démarche continue d’amélioration de la qualité, retracée chaque année dans le rapport d’activité, l’établissement ne respecte pas les dispositions de l’article D312 -203 du CASF. 3 mois Prescription Levée Transmission du 9 Conduire une réflexion portant sur les risques spécifiques à l’établissement en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM/HAS et notamment « Mission du responsable d'établissement et rôle de l'encadrement dans la prévention et la lutte contre la maltraitance.

Fondement : D312

Écart 9 — Circuit du médicament

La politique de lutte contre la maltraitance n’est pas développée ni structurée au sein de l’établissement ce qui contrevient à l’article L.311-3, 1° du CASF (respect de la dignité, l'intégrité, la vie privée, l'intimité, la sécurité, le droit d'aller et venir de l'usager) ainsi qu’à la circulaire relative à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance du 20 février 2014. 3 mois Prescription Levée Formations de sensibilisations réalisées 10 Proposer à l’ensemble du personnel de l’établissement impliqué dans le circuit du médicament des formations spécifiques.

Fondement : L.311-3

Écart 10 — Circuit du médicament

La procédure de déclaration des EI n’inclut pas de conduite à tenir en cas d’EI liés à la prise en charge médicamenteuse et n’est pas connue des professionnels ce qui contrevient à l’article. L.331 -8-1 du CASF. 3 mois Prescription maintenue 11 Mettre en place un dispositif de recueil, de traitement et d’analyse des évènements indésirables formalisé et opérationnel en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques de L’ANESM/HAS.

Fondement : L.331

Écart 11 — Signalement des événements graves

L’établissement n’a pas mis en place un suivi et un bilan des EI/EIG dans le cadre d’une démarche continue d’amélioration de la qualité ce qui contrevient aux articles L.331 -8-1 et R.331 -8 et 9 du CASF. 3 mois Prescription Levée Un tableau des EI a été mis en place début 12 Élaborer un plan de formation continue du personnel de l’établissement dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM/HAS et élaborer une stratégie de formation et de développement des connaissances professionnelles du personnel afin de lui permettre de s’adapter au mieux et en permanence à l’évolution des besoins des résidents accueillis au sein de l’établissement.

Fondement : L.331 · R.331

Écart 12 — Personnel et encadrement

Les documents relatifs au plan de formation ne sont pas suffisamment individualisés à l’échelle de l’EHPAD Stéphanie et ne comportent pas de bilans en fin d’exercice. En ne mobilisant pas les moyens propres à assurer la formation continue et le soutien permanent des professionnels, le directeur ne respecte pas les dispositions de l’article D344 -5-10 du CASF. 6 mois Prescription maintenue 13 Élaborer, dans un délai de 6 mois, pour chaque résident accueilli un projet d’accompagnement individualisé, dans le respect de la réglementation (article L311 -3 3° du CASF).

Fondement : D344 · L311

Écart 13 — Autres constats

L’absence de projets individualisés contrevient aux dispositions de l’article L311 -3 3° du code de l’action sociale et des familles. 6 mois Prescription Levée 14 Élaborer pour chaque résident accueilli dans l’établissement un dossier de liaison d’urgence dans le respect des recommandations de bonnes pratiques.

Fondement : L311

Écart 14 — Autres constats

Les dossiers médicaux (version papier et PC) ne contiennent pas de VSM et les DLU renseignent insuffisamment sur l’état de santé des résidents ce qui contrevient à l’article L311-3 du CASF. 6 mois Prescription maintenue 15 Garantir le bon fonctionnement du système d’appel malade.

Fondement : L311-3 CASF

Écart 15 — Sécurité des personnes et des locaux

Le système d’appel malade apparait défaillant avec un risque pour la sécurité des résidents ce qui contrevient à l’article L311-3 du CASF. 3 mois Prescription maintenue 16 Mettre à disposition de tous les résidents de l’établissement ou de leurs représentants légaux, dans un délai d’un mois, la liste des personnes qualifiées dans le respect de la réglementation (article L311 -5 du CASF).

Fondement : L311-3 CASF · L311

Écart 16 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

L’information des usagers et de leurs familles concernant le dispositif des personnes qualifiées ne respecte pas les dispositions de l’article L311-5 du CASF. Immédiat Prescription Levée Affichages mis en place 17 Elaborer un projet d’animation qui prennent en compte les aptitudes et les besoins des résidents conformément à l’article L 311-3 3° du CASF.

Fondement : L311-5 CASF · L311-3

Écart 17 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

L’établissement n’a pas de projet d’animation établi. La mission constate que l'organisation de l'animation est insatisfaisante en raison du manque de recueil des attentes, des aptitudes et des besoins des résidents. En cela l’établissement contrevient à l’article L 311 -3 3° du CASF. 3 mois Prescription maintenue 18 Mettre en place une pesée, au minimum mensuel, de l’ensemble des résidents accueillis dans l’établissement, dans le respect des recommandations de bonnes pratiques (HAS : stratégie de prise en charge

Fondement : L311

Écart 18 — Personnel et encadrement

Un nombre important de résidents présente un fort risque de dénutrition, ce qui contrevient à l’article D.312 -158 du CASF et à l’article L.311-3 3° du CASF. Immédiat Prescription Levée Pesée mensuelle le premier week-end du mois (liste préparée le vendredi soir et mise sur les chariots des . en cas de dénutrition protéino -énergétique chez la personne âgée- avril 2007). Prise de sang à l'entrée prescrite par le Suivi tous les ans. 19 Renforcer le rôle du médecin-coordonnateur en matière de coordination médicale en lien, notamment, avec le projet de soins et les objectifs de formation des personnels soignants.

Fondement : D.312 · L.311-3

Écart 19 — Circuit du médicament

Plusieurs des missions qui incombent réglementairement au MedCo ne sont pas mises en œuvre et la fonction de coordination médicale est insuffisamment investie / D. 312 -156 CASF (missions du Medco). Immédiat Prescription maintenue 20 Compléter systématiquement les photos manquantes sur les boîtes nominatives des résidents dans un délai de 1 mois, afin de sécuriser la gestion des médicaments et réduire le risque d’erreur médicamenteuse.

Fondement : D.312

Écart 20 — Circuit du médicament

Certaines photos de résidents sont manquantes sur les boîtes de médicaments ou piluliers, ce qui pourrait augmenter le risque d'erreur médicamenteuse, ce qui contrevient à l’article L311 -3 du CASF. Immédiat Prescription Levée Traçabilité sur l'ensemble des boîtes nominatives des résidents avec photos. 21 Élaborer et mettre à disposition des prescripteurs, dans un délai de 6 mois, une liste de médicaments à utiliser préférentiellement, dans le respect de la réglementation (article L5126-10 du code de la santé publique)

Fondement : L311 · L5126-10 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU

Écart 21 — Circuit du médicament

Absence de liste préférentielle de médicaments ce qui contrevient à l’article L313-12 V du CASF. Immédiat Prescription Levée Liste préférentielle en place et mise à disposition dans le classeur sur le circuit du médicament dans le poste IDE. N° Recommandations envisagées Référence Rapport et constat Délai de mise en œuvre Décision 1 Elaborer un projet de service spécifique au PASA.

Fondement : L313-12