EHPAD SAINT JOSEPH — LOUVECIENNES

Écart 1 — Autres constats

En ne disposant pas au sein de l’EHPAD du registre où sont portées les indications relatives à l’identité des personnes accueillies dans l’établissement, la date de leur entrée et celle de leur sortie, la direction ne respecte pas les dispositions des articles L331-2et R331-5 du CASF.

Fondement : L331-2 · R331-5 CASF

Écart 1 — Circuit du médicament

Les produits stupéfiants figurant dans le stock à usage professionnel (article R5132 -4 CSP) / dotation pour soins urgents (article R5123 -31 5126-108 CSP) établis par le médecin coordonnateur ne sont pas conservés dans les conditions prévues à l’article R5 132-26 CSP : coffre séparé dédié au stockage des produits stupéfiants, à accès réservé aux seules personnes habilitées par la direction de l’EHPAD.

Fondement : R5132 · R5123

Écart 2 — Autres constats

En ne respectant pas la capacité autorisée par mode d’accueil (3 places d’hébergement temporaire transformées en hébergement permanent sans accord préalable de l’ARS IDF et du CD 78), le gestionnaire et la direction contreviennent à l’article L313-1 du CASF.

Fondement : L313-1 CASF

Écart 2 — Circuit du médicament

Les procédures appliquées actuellement ne distinguent pas la délégation de l’administration des médicaments par les IDE aux AS et l’intervention possible des AES pour l’aide à la prise des médicaments lorsque cet acte est assimilé à un acte de la vie coura nte. Ref : R4311-4 CSP (délégation de soins courant de la vie quotidienne, protocole de soins), R4311-7 CSP (actes rôle sur prescription IDE), R.4311-5 (4°) CSP (rôle propre IDE-aide prise médicament non injectable), L313 -26 CASF (aide à la prise de médicament si acte de la vie courante, protocole de soins), Décret no 2021980 du 23 juillet 2021 relatif à la réalisation de certains actes professionnels par les infirmiers et d’autres professionnels de santé, Arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation cond uisant au diplôme d'Etat d'aide -soignant, Arrêté du 30 août 2021 relatif au diplôme d'Etat d'accompagnant éducatif et social.

Fondement : R4311-4 CSP · R4311-7 CSP · R.4311-5 · L313

Écart 3 — Droits des résidents

En n’identifiant pas le secrétaire de séance désigné dans le compte-rendu des CVS, la direction n’applique pas les articles D311 -19 et D311 -20 du CASF.

Fondement : D311

Écart 3 — Personnel et encadrement

Le temps de coordination effectif assuré par le MedCo était le 11/04/2024 lors de la visite nettement inférieure au temps réglementaire de 0,80 pour deux raisons : son contrat prévoit un temps de coordination de ETP et son temps de coordination effectif (y compris télétravail le samedi matin) est de ETP. Il est actuellement le seul médecin prescripteur au sein de l’EHPAD, et les taches de prescription sont prioritaires par rapport aux taches de coordination. Cette situation est due : a) au statut tarifaire global sans PUI de l’EHPAD, qui fait qu’il n ’y a plus d’intervention médicale extérieure hors des 2 médecins salariés, y compris le MedCo ; b) à l’absence non remplacée depuis octobre 2023 du médecin généraliste/prescripteur en CDI à ETP. Au-delà du temps insuffisant de coordination, cette situation expose les patients à un défaut de prise en charge médicale lors des congés du seul mé

Fondement : D312-156

Écart 4 — Droits des résidents

En n’informant pas le CVS des dysfonctionnements et évènements indésirables au sein de l’établissement, la direction n’applique pas l’article R331-10 du CASF.

Fondement : R331-10 CASF

Écart 4 — Droits des résidents

Une réévaluation gériatrique régulière n’est pas en place pour ce qui concerne les admissions directes récentes des résidents dans les UVP ; en effet, l’état clinique et le comportement des résidents peuvent évoluer après prise en charge dans ces unités ; la question du maintien dans une structure où existe de fait une restriction de liberté d’aller et venir peut-être légitimement posée à une échéance raisonnable. Ref : Art D312-158 CASF : « …L'évaluation gériatrique est réalisée à l'entrée du résident puis en tant que de besoin ».

Fondement : D312-158 CASF

Écart 5 — Gouvernance et projet d'établissement

En ne disposant pas d’un projet d’établissement à jour, la direction ne respecte pas les dispositions des articles L. 311-8 et D.311-26 du CASF.

Fondement : L.311-8 · D.311-26 CASF

Écart 5 — Prévention de la maltraitance

En l’absence de psychologue depuis octobre 2023, il n’y a ni mise en place de PAI pour les résidents récemment admis ni mise à jour des anciens PAI. Ref : L311 -3 2° CASF (libre choix des prestations offertes) ; L311 -3 3° CASF (PIA et consentement du réside nt ) ;L311-3 7° CASF (participation directe du résident au PIA) ; D312.155.0 3° (PAI et projet de vie en EHPAD) ; "Le projet personnalité, une dynamique du parcours d'accompagnement", HAS -2018 ; "Qualité de vie en EHPAD, volet 1 : de l’accueil de la personne à son accompagnement" HAS -2011 ; "Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement / maltraitance" 2008 HAS ;Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS -mars 2022 ;HAS - Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS-mars 2022.

Fondement : L311 · L311-3 · D312

Écart 6 — Démarche qualité

En ne retraçant pas, dans le rapport annuel d’activité, la démarche continue d’amélioration de la qualité issue notamment des évaluations, l’équipe de direction ne respecte pas les dispositions de l’article D. 312 - 203 du CASF.

Fondement : D.312

Écart 6 — Autres constats

L’EHPAD en ne disposant pas d’un projet de service spécifique au PASA, disconvient aux dispositions de l’article D.312-155-0-1 du CASF.

Fondement : D.312-155-0-1 CASF

Écart 7 — Autres constats

Le rangement des dossiers médicaux ne respecte pas la confidentialité ni le respect du secret médical tel que prévu à l’article L. 1110-4 du CSP.

Fondement : L.1110-4 CSP

Écart 7 — Gouvernance et projet d'établissement

L’EHPAD, en n’affichant pas le règlement de fonctionnement dans ses locaux, disconvient à l’article R.311-34 du CASF.

Fondement : R.311-34 CASF

Écart 8 — Organisation des soins

L’association gestionnaire n’a pas recruté le MEDCO à hauteur du temps réglementaire en lien avec le capacitaire de l’EHPAD tel que le prévoit l’article D. 312 -156 du CASF et le Décret no 2022 -731 du 27 avril 2022 relatif à la mission de centre de ressources territorial pour personnes âgées et au temps minimum de présence du médecin coordonnateur en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Fondement : D.312

Écart 8 — Autres constats

Des documents obligatoires ne sont pas affichés (le numéro 3977/ALMA ; la liste des personnes qualifiées du département), ce qui contrevient aux dispositions de l’article L.311-3,6° du CASF.

Fondement : L.311-3

Écart 9 — Organisation des soins

Aucun projet de soins ni aucune priorité en matière de soins n’ont été identifiés par le MEDCO et la cadre de santé.

Écart 9 — Personnel et encadrement

L’établissement est non conforme à l’article D312 -155-0, II du CASF en termes de qualification. En effet, l’établissement affecte 2 ETP d’ASH de nuit et ETP d’agent de soin de jour, en CDI, exerçant les fonctions d’AS/AES/AMP pour la prise en charge des soins et de l’accompagnement Numéro Contenu des résidents. Ces agents ne sont pas qualifiés, car ils ne disposent pas des diplômes d’État requis par l’article D312 -155-0, II du CASF. De plus, en employant du personnel non qualifié, l’établissement n’est pas en mesure de répondre à son obligation d’a ssurer la sécurité et la qualité de la prise en charge des soins la nuit, conformément à l’article L311 -3 1° et 3° du CASF.

Fondement : D312 · L311

Écart 10 — Autres constats

En ne veillant pas à l’organisation de la CCG au moins une fois par an, le gestionnaire contrevient à l’article D312-158 du CASF.

Fondement : D312-158 CASF

Écart 10 — Personnel et encadrement

La présence limitée de seulement agents qualifiés AS la nuit est insuffisante pour assurer la prise en charge de l’ensemble des 120 résidents de l’établissement. De plus, l'établissement affecte du personnel non qualifié aux soins des résidents pendant la nuit. Cette situation présente un risque pour la sécurité et la qualité de la prise en charge des résidents, ce qui contrevient aux articles L. 311 -3, 1° et L. 311 -3, 3° du CASF. L’établissement compte deux UVP et 120 résidents et l’équipe de nuit compte 2 AS et un ASH.

Fondement : L.311

Écart 11 — Autres constats

Le MEDCO n Numéro Contenu

Écart 11 — Personnel et encadrement

En faisant participer les ASH de nuit à la prise en charge par contact direct des résidents, la résidence n’est pas en mesure d’assurer aux résidents une sécurité de prise en charge et se retrouvent de fait en exercice illégal des professions d’aide-soignant (AS) et d’accompagnant éducatif et social (AES). ; ce qui contrevient à l’article L311 -3, 1° du CASF et aux articles D.451-88 du CASF et L.4391-1 du CSP Tableau récapitulatif des remarques Numéro Contenu

Fondement : L311 · D.451-88 CASF · L.4391-1 CSP

Écart 12 — Organisation des soins

Le projet de soins individuel n’est pas systématiquement retrouvé pour chaque résident, ce qui n’est pas conforme aux bonnes pratiques.

Écart 13 — Autres constats

La traçabilité des soins de la vie courante est insuffisante et ne permet pas de s’assurer de la qualité de la prise en charge des résidents.

Écart 14 — Organisation des soins

La traçabilité des soins n’est pas exhaustive. Ceci contrevient aux droits des résidents qui ont des droits d’information concernant leur santé mentionné dans l’article L1111-8 du Code de la Santé Publique (CSP) et l’article R. 1112-2 du CSP petit o de la liste du contenu du dossier médical.

Fondement : L1111-8 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU · R.1112-2 CSP

Écart 15 — Organisation des soins

Les soins ne sont pas tracés de façon systématique ou le sont de manière asynchrone, ceci pouvant représenter un risque pour la qualité et la sécurité des soins. Ceci contrevient aux article R4311 -1 et R4311 -2 du CSP mentionnant que l’infirmier a le devoir de recueillir et de transmettre les informations nécessaires au suivi du patient/résident.

Fondement : R4311

Écart 16 — Autres constats

En ne disposant pas d’un chariot d’urgence sécurisé et scellé, la direction contrevient aux disposition de l’article R.5126-109 du CSP.

Fondement : R.5126-109 CSP

Écart 17 — Circuit du médicament

La fermeture de la PUI, à l’initiative de la Direction de l’établissement, n’a fait l’objet d’aucune déclaration, ni auprès de l’ARS (siège et délégation départementale), ni auprès de l’Ordre des pharmaciens. Elle contrevient aux dispositions de l’art. L.5126-4, I du CSP qui prévoit que la suppression d'une pharmacie à usage intérieur est subordonnée à l'octroi d'une autorisation délivrée par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis du conseil compétent de l'ordre national des pharmaciens.

Fondement : L.5126-4

Écart 18 — Circuit du médicament

L’établissement n’a pas précisé le devenir des produits mentionnés à l'article L. 4211 -1 présents dans le stock de la PUI (le code de la santé prévoit la cession à une autre pharmacie à usage intérieur, à une officine ou aux organisations à but non lucrati f et à vocation humanitaire, ou une destruction dans des conditions fixées par décret).

Fondement : L.4211

Écart 19 — Circuit du médicament

La convention pour l’approvisionnement de l’EHPAD n’est pas signée par le pharmacien gérant et n’a pas été communiquée à l’ARS.

Écart 20 — Circuit du médicament

Les substances ou préparations classées comme stupéfiants ne sont pas détenues séparément des autres médicaments, dans un coffre ou une armoire exclusivement dédié et sécurisé. Numéro Contenu

Écart 21 — Circuit du médicament

La mission constate que le stock des stupéfiants ne concorde pas avec l’état du relevé nominatif.

Écart 22 — Circuit du médicament

La direction ne met pas à disposition de son personnel l’équipement nécessaire à la sécurisation de l’administration des médicaments et à la traçabilité exhaustive de la prise médicamenteuse.

Écart 23 — Personnel et encadrement

Il n’existe pas de procédures de délégation aux AS/ AMP et au personnel de la vie courante en journée.

Écart 24 — Signalement des événements graves

En ne déclarant pas les situations définies par les articles L331 -8-1 et R331-8 9 CASF, la direction ne respecte pas son obligation de signalement. Tableau récapitulatif des remarques Numéro Contenu

Fondement : L331 · R331-8