Inspections EHPAD

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EHPAD MONT-ROYAL — MONTREJEAU

Ce que les inspections de l'État ont constaté à EHPAD MONT-ROYAL (MONTREJEAU) : 32 constats publiés par l'ARS.

Un constat est daté : il décrit ce que l'inspection a vu ce jour-là, et la procédure prévoit qu'il soit corrigé — comment lire cette page.

L'établissement

Nom au répertoire FINESSMAISON DE RETRAITE MONT ROYAL
Numéro FINESS310788658
CatégorieEtablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Adresse515 R DES ENFANTS, 31210 MONTREJEAU
DépartementHAUTE GARONNE (31)
RégionOccitanie
Date d'ouverture9 février 1989

Ce qui a été constaté — 32 écarts

Autres constatsOrganisation des soinsDroits des résidentsGouvernance et projet d'établissementPersonnel et encadrementAccompagnement personnalisé et vie sociale

Écart 1 — Autres constats

Le registre des résidents n’est pas coté ni paraphé par le maire. Par ailleurs, il ne permet pas de vérifier la conformité de la population à l’autorisation délivrée. R.331-5 CASF

Fondement : R.331-5 CASF

Ce qui est prescrit : Le registre des résidents doit être coté et paraphé par le maire. Il doit permettre la vérification de la conformité de la population à l’autorisation délivrée. Immédiat Cf pièce jointe AB Délai : Immédiat.

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

La mission constate, au jour du contrôle, que le structure ne dispose pas d’un projet d’établissement valide de moins de 5 ans, ce qui contrevient aux dispositions de l’article L311-8 du CASF. Art. L.311-8 du CASF D311-38-3 et 4 du CASF

Fondement : L311-8 CASF · L.311-8 CASF · D311-38-3

Ce qui est prescrit : Actualiser le projet d’établissement et le transmettre à l’ARS. Effectivité 2024 Maintien de la

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

Il n’a pas été porté à la connaissance de la mission la présence d’un règlement de fonctionnement répondant aux exigences du CASF. R.311-33 à R.311-37 CASF

Fondement : R.311-33 · R.311-37 CASF

Ce qui est prescrit : Transmettre aux autorités de tarification et de contrôle un règlement de fonctionnement répondant aux exigences du CASF. Immédiat Le nouveau règlement de fonctionnement avait tarification et de contrôle un été préparé par mon prédécesseur. Aussi, nous avons entamé un processus de validation qui prévoit que le CVS le valide lors sa prochaine réunion Dont acte. À noter que des dispositions prévues dans le projet de RI contreviennent aux dispositions légales (p11 _ partie sur les animaux). Délai : Immédiat.

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

La mission constate, au jour du contrôle, que le structure ne dispose pas d’un règlement de fonctionnement valide de moins de 5 ans ce qui contrevient aux dispositions de l’article R 311-33 du CASF. Art. R.311-33 du CASF

Fondement : R311-33 CASF · R.311-33 CASF

Ce qui est prescrit : Actualiser le règlement de fonctionnement et le transmettre à l’ARS. Effectivité 2024 Levée de la

Écart 3 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

La structure ne dispose pas d’un projet d’établissement formalisé et répondant aux exigences légales et réglementaires du CASF. L.311-8 CASF Recommandations HAS 2010 MAJ du 16.03.2018 : « Élaboration, rédaction et animation du projet d’établissement »

Fondement : L.311-8 CASF

Ce qui est prescrit : La structure doit se doter d’un projet d’établissement répondant aux exigences du CASF. 18 mois Nous avons prévu de retravailler le projet d'établissement cette année. Aussi, vous trouverez en PJ le processus que nous souhaitons mettre en place. Nous souhaiterion un délaisde 18 mois. Délai : 18 mois.

Écart 3 — Organisation des soins

La structure déclare que la commission de coordination gériatrique n’est pas constituée, ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.312158, 3° du CASF. Art. D.312158, 3° du CASF

Fondement : D.3121

Ce qui est prescrit : Se mettre en conformité à la règlementation. 6 mois Maintien réglementaire de la Délai : 6 mois.

Écart 4 — Autres constats

Les astreintes dites de direction sont en réalité des astreintes administratives. La procédure relative à l'organisation de la continuité de la direction n’a pas été arrêtée au niveau du titulaire de l’autorisation et n’est pas déclinée au niveau de l’établissement. Articles 5 et 9 du décret n° 2001-623 du 12 juillet 2001 pris pour l’application de l’article 7-1 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 et relatif à l’aménagement et à la réduction du temps de travail dans la fonction publique

Ce qui est prescrit : L’établissement doit organiser la continuité des fonctions de direction. Cette organisation formalisée doit être connue des salariés. 1 mois Les élus travaillent actuellement pour proposer des solutions. Ils sont en contact avec M. Arivilaga du CDG 31 qui doit leur transmettre des exemples d'autres établissements publics. Délai : 1 mois.

Écart 4 — Droits des résidents

Le Conseil de la Vie Sociale (CVS) ne se réunit pas au moins 3 fois par an sur convocation du Président ce qui contrevient aux dispositions de l’article D.311-16 du CASF. Art. D.311-16 du CASF

Fondement : D.311-16 CASF

Ce qui est prescrit : Réunir le Conseil de la Vie Sociale (CVS) a minima 3 fois par an. Transmettre à l’ARS le calendrier des réunions CVS pour 2024 /2025. Immédiat Maintien réglementaire de la Délai : Immédiat.

Écart 5 — Droits des résidents

En 2024, l’établissement n’a pas réalisé les 3 CVS par an. Sur les années précédentes, la composition et le fonctionnement du CVS ne répondent que partiellement aux obligations législatives et réglementaires. Les autres formes de participation ne sont pas formalisées. L.311-6, D.311-3 à D.311-20 CASF

Fondement : L.311-6 · D.311-3 · D.311-20 CASF

Ce qui est prescrit : L’établissement doit réunir le CVS a minima 3 fois par an. Les comptes-rendus doivent être transmis aux autorités de tarification et de contrôle. 1 mois Il existe d'autres formes de participation des résidents qui sont formalisés par la psychologue: Les comités de quartiers. Ils sont menés par la psychologue et l'animateur en prévision des CVS. En 2024, il y a eu un CVS en Décembre(C.R. en PJ). Il nous a fallu du temps pour faire valider le CR au vue de la disponibilité du rédacteur et de la nouvelle présidente du CVS. 3 CVS sont prévus pour 2025 : - deux durant le 1er semestre - un durant le 2ème semestre Au jour de l’inspection aucun interlocuteur n’a été en mesure de remettre à la mission Délai : 1 mois.

Écart 5 — Signalement des événements graves

La procédure de déclaration des dysfonctionnements et EIG aux autorités (ARS et CD) transmise par la structure ne précise pas une déclaration « sans délai », ce qui contrevient aux dispositions de l’article L331-8-1 du CASF. Mention sans délai : Art. L.331-8-1 CASF

Fondement : L331-8-1 CASF · L.331-8-1 CASF

Ce qui est prescrit : Actualiser la procédure de déclaration des dysfonctionnements et des EIG en y intégrant la notion « sans délai ». Transmettre la procédure à l’ARS. Immédiat Levée de la Délai : Immédiat.

Écart 6 — Maltraitance et bientraitance

La politique de bientraitance et lutte contre la maltraitance n’a pas été formalisée. L.311-8 CASF, D.312203 CASF

Fondement : L.311-8 CASF · D.3122

Ce qui est prescrit : Formaliser la politique de bientraitance et lutte contre la maltraitance. 3 mois Nous avons préparer un document concernant la politique de bienveillance de l'établissement. Nous attendons de le présenter dans les différentes instances pour validation finale (CSE, CVS, CA) Délai : 3 mois.

Écart 7 — Autres constats

Depuis plusieurs années, l’établissement n’a pas réalisé d’enquête de satisfaction sur la base de la méthodologie et des outils élaborés par la Haute Autorité de Santé (HAS). D.311-15 CASF Guide méthodologique HAS « Recueil du point de vue des personnes hébergées accueillies en EHPAD » (sept. 2023)

Fondement : D.311-15 CASF

Ce qui est prescrit : Réaliser des enquêtes de satisfaction sur la base de la méthodologie et des outils élaborés par la HAS. 12 mois Nous avons ppréparer une enquête de satisfaction que nous avons prévu de diffuser auprès des résidents et de leurs proches courant septembre 2025 pour les résidants permanents et à compter de Mai 2025 pour les résidents temporaire. Il est pris note de la réalisation d’enquêtes de satisfaction en 2022 et 2023. Au jour de l’inspection aucun interlocuteur n’a été en mesure de remettre à la mission ces documents. ARS Occitanie - Conseil départemental de la Haute-Garonne Inspection de l’EHPAD « Mont Royal » à Montréjeau (31) Inspection n° MS_2024_31_HP_01 du 24 septembre 2024 P a g e 4 Délai : 12 mois.

Écart 8 — Autres constats

L’établissement ne dispose pas d’une procédure actualisée et opérationnelle de déclaration des évènements indésirables et évènements indésirables graves. L.331-8-1, R.331-8 et 9 CASF Arrêté du 28 décembre 2016

Fondement : L.331-8-1 · R.331-8

Ce qui est prescrit : L’établissement doit se doter d’une procédure actualisée et opérationnelle de déclaration des évènements indésirables et évènements indésirables graves. 3 mois Nous avons rédigé une procédure en ce sens. Nous attendons de déployer complément le nouveau logiciel qualité (Qualinéo) pour la mettre en œuvre complèmtement. En attendant il existe des fiches de signalement évènements indésirables graves papier qui sont transmises à la direction. La procédure transmise ne fait référence qu’aux événements indésirables. En outre, la présence d’un outil de recueil ne remplace pas la procédure opérationnelle de déclaration. Délai : 3 mois.

Écart 9 — Signalement des événements graves

L’établissement ne fait pas la distinction entre les EI, EIAS et EIGS ; en particulier il n’existe pas de procédure de gestion et de déclaration spécifique des EIGS. L’établissement ne dispose pas d’outils d’analyse des évènements indésirables et évènements indésirables graves. La démarche de promotion de culture qualité incluant notamment la promotion du signalement, l’analyse des causes, la prévention de la réitération, la communication sur les dysfonctionnements n’est plus portée en interne. Les évènements indésirables sont insuffisamment portés à la connaissance des autorités de tarification et contrôle. L.1413-14, R.1413-68 et R.1413-69 CSP

Fondement : L.1413-14 · R.1413-68 · R.1413-69 CSP

Ce qui est prescrit : L’établissement doit se doter d’une culture qualité incluant le signalement des évènements indésirables aux autorités de tarification et contrôle. 6 mois Petit à petit, il est disponible à l'accueill les synthèses de RBPP les plus importantes. Le personnel en a été informé et encouragé à les lire. La procédure que nous avons travaillé précise différences entre El, EIAS, EIG. La procédure transmise ne fait référence qu’aux événements indésirables, les autres situations ne sont visées que dans les définitions. Les éléments indésirables restent insuffisamment déclarés. Les éléments de preuve ne permettent pas d’apprécier l’acculturation des salariés à la démarche qualité. Délai : 6 mois.

Écart 10 — Accompagnement personnalisé et vie sociale

L’établissement ne dispose pas d’un référent pour les activités physiques et sportives. En l’absence de légendes, l’adéquation des diplômes et compétences aux fonctions occupées n’a pas pu être vérifiée. L.311-12 et D311-40 CASF L.312-1- II CASF Charte des droits et libertés de la personne accueillie (art.2) D.312-155-0-II, D.312157 CASF

Fondement : L.311-12 · D311-40 CASF · L.312-1 · D.312-155-0

Ce qui est prescrit : Désigner un référent activités physiques et sportives Transmettre les éléments permettant de vérifier l’adéquation des diplômes et compétences aux fonctions occupées. 3 mois Vous trouverez en PJ les informations concernant le référent pour les APA. Les éléments de preuve ne portent pas sur le référent APA de l’établissement mais sur l’éducateur APA qui intervient. Délai : 3 mois.

Écart 11 — Personnel et encadrement

L’établissement ne dispose pas d’un plan de formation actualisé annuellement. L.315-13 CASF

Fondement : L.315-13 CASF

Ce qui est prescrit : Réaliser et transmettre aux autorités de tarification et contrôle un plan de formation. 6 mois Le plan de formation 2025 est réalisé et a été pésenté en CSE le 04/03/2025 Délai : 6 mois.

Écart 12 — Droits des résidents

Le contrat de séjour n’est pas actualisé conformément au décret d’avril 2022. L.311-4 CASF Prescription n° 12 : Actualiser le contrat de séjour 3 mois Nous sommes en cours de réactualisation du contrat de séjour. Nous prévoyons de terminer ce processus fin 2025.

Fondement : L.311-4 CASF

Écart 13 — Organisation des soins

Les contentions physiques et chimiques ne font pas l’objet d’un suivi actualisé. L.311-4-1, R.311-0-6, R.311-0-7, R.311-0-9 CASF

Fondement : L.311-4-1 · R.311-0-6 · R.311-0-7 · R.311-0-9 CASF

Ce qui est prescrit : Organiser le suivi des contentions physiques et chimiques 15 jours En l'absence de Medco (retraite), nous avons réalisé une procédure de gestion des contentions. Nous attendons le déploiement de Medco Conseil en Avril pour la mettre en place Il est pris acte de la mise en place d’une procédure de gestion des contentions. Cependant, la pièce justificative n’est pas signée et absence d’éléments en faveur de sa mise en application. Délai : 15 jours.

Écart 14 — Droits des résidents

Tous les résidents ne disposent pas d’un PAP actualisé. La programmation de la démarche est peu lisible. L. 311-3, 7° CASF D.312-155-0 3° CASF Charte des droits et libertés de la personne accueillie, art 4, 3° Recommandations HAS 2018 : « Le projet personnalisé en EHPAD »

Fondement : L.311-3 · D.312-155-0

Ce qui est prescrit : Réaliser l’actualisation des PAP selon la programmation définie Immédiat Un programmation d'actualisation des PAP est faite par la psychologue et bien suivie. Il est pris acte de l’existence de la programmation. Toutefois, les délais de révision ne respectent pas les dispositions législatives et réglementaires applicables Délai : Immédiat.

Écart 15 — Autres constats

Les diplômes et les modalités administratives relatives au statut du MEDEC n’ont pas été remis à la mission. L.313-12 V CASF D.312-156 à D.312-159-1 CASF

Fondement : L.313-12 · D.312-156 · D.312-159-1 CASF

Ce qui est prescrit : Transmettre les diplômes et les modalités administratives relatives au statut du MEDEC. Immédiat Faute d'avoir pu recruter un nouveau medco nous avons contractualiser avec la société Medco Conseil. Nous continuons notre processus de recrutement. Il est pris acte de la sollicitation de la société « Medco Conseil ». Toutefois, le contrat transmis comme pièce justificative n’est pas signé par ladite société. Délai : Immédiat.

Écart 16 — Organisation des soins

Le MEDEC n’assure pas sa mission de coordination de commission de coordination gériatrique. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit coordonner la commission de coordination gériatrique. Immédiat Une commission gériatrique s'est tenue le 11/12/2024 Délai : Immédiat.

Écart 17 — Autres constats

Le MEDEC n’a pas élaboré le projet général de soins de l’établissement adapté à la population hébergée. L.311- 8 CASF, D.312158 et D.311-38 CASF

Fondement : L.311 · D.3121 · D.311-38 CASF

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit élaborer le projet général de soins de l’établissement adapté à la population hébergée. 6 mois Nous avons contractualiseé avec la société MEDCO Conseil. Le déploiement est prévu pour avril 2025 Il est pris acte de la sollicitation de la société « Medco Conseil ». Toutefois, le contrat transmis comme pièce justificative n’est pas signé par ladite société. Délai : 6 mois.

Écart 18 — Organisation des soins

Le MEDEC n’a pas procédé à la rédaction d’une procédure commune avec les médecins traitants intervenants auprès des résidents de gestion des situations individuelles de besoins en soins urgents et non programmés. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit formaliser une procédure commune avec les médecins traitants intervenants auprès des résidents de gestion des situations individuelles de besoins en soins urgents et non programmés. 6 mois Nous avons contractualiseé avec la société MEDCO Conseil. Le déploiement est prévu pour avril 2025 Il est pris acte de la sollicitation de la société « Medco Conseil ». Toutefois, le contrat transmis comme pièce justificative n’est pas signé par ladite société. Délai : 6 mois.

Écart 19 — Sécurité des personnes et des locaux

Le MEDEC a élaboré un dossier type de soins permettant de mettre en œuvre un plan d’accompagnement individuel pour chaque résident cependant aucun élément ne permet de justifier du contrôle de son observance dans un objectif de qualité et de sécurité de la prise en charge. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Transmettre les éléments permettant de justifier du contrôle de son observance dans un objectif de qualité et de sécurité de la prise en charge. Immédiat Nous avons contractualiseé avec la société MEDCO Conseil. Le déploiement est prévu pour avril 2025 Il est pris acte de la sollicitation de la société « Medco Conseil ». Toutefois, le contrat transmis comme pièce justificative n’est pas signé par ladite société. Délai : Immédiat.

Écart 20 — Personnel et encadrement

Le MEDEC n’a pas formalisé sa politique de communication, information et formation des professionnels de santé intervenant auprès des résidents dans le cadre du projet général de soins. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit communiquer autour du projet général de soins. Immédiat Nous avons contractualiseé avec la société MEDCO Conseil. Le déploiement est prévu pour avril 2025 Il est pris acte de la sollicitation de la société « Medco Conseil ». Toutefois, le contrat transmis comme pièce justificative n’est pas signé par ladite société. Délai : Immédiat.

Écart 21 — Autres constats

Le MEDEC n’a pas procédé à l’analyse des risques sanitaires de la population hébergée pour adapter les bonnes pratiques professionnelles à l’établissement. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit procéder à l’analyse des risques sanitaires de la population hébergée pour adapter les bonnes pratiques professionnelles à l’établissement. Immédiat / Aucune pièce justificative n’a été transmise Délai : Immédiat.

Écart 22 — Autres constats

La formalisation des bonnes pratiques professionnelles n’a pas été structurée par le MEDEC. Elle n’a pas fait l’objet d’une démarche de co-construction et n’est pas partagée avec l’ensemble des professionnels de la structure. D.312-158 CASF

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Formaliser en coconstruction les bonnes pratiques professionnelles. 6 mois / Aucune pièce justificative n’a été transmise Délai : 6 mois.

Écart 23 — Personnel et encadrement

Le MEDEC n’a pas mis en œuvre les modalités de communication, acculturation et formations internes et externes aux bonnes pratiques professionnelles gériatriques. D.312-158 CASF Guides et Recommandations HAS, ANESM Recommandations HAS

Fondement : D.312-158 CASF

Ce qui est prescrit : Le MEDEC doit définir des modalités de communication, acculturation et formation en continu aux bonnes pratiques professionnelles gériatriques. 6 mois / Aucune pièce justificative n’a été transmise Délai : 6 mois.

Écart 24 — Circuit du médicament

L’étude du circuit du médicament révèle de nombreux risques d’erreurs dans la chaine technique et clinique en termes de :  Identito-vigilance : défauts de transmission de l’information et de coordination des interventions  Sécurisation des rangements  Gestion des péremptions  Sécurisation des accès D.312-158 7° CASF R.4211-23, R.4127-34, R.4311-4, R.4312-37 à 39, R.5125-50 à 56, R.5132-21, R.5132-80 CSP

Fondement : D.312-158 · R.4211-23 · R.4127-34 · R.4311-4

Ce qui est prescrit : Sécuriser le circuit du médicament. Immédiat / Aucune pièce justificative n’a été transmise Délai : Immédiat.

Écart 25 — Autres constats

Le circuit de gestion des DASRI ne respecte pas la réglementation. R.1335-1 à 8 CSP Arrêté du 24 novembre 2003 et circulaire DHOS/E4/DGS/SD7B/D RT/CT2 n°2005/34 du 11 janvier 2005 relative au conditionnement des DASRI

Fondement : R.1335-1

Ce qui est prescrit : Sécuriser le circuit des DASRI. Immédiat Le circuit à DASRI est en cours de sécurisation. Les accès ont été sécurisés. Un nouveau circuit séparant les arrivées des cartons propres est en cours de réflexion, dans le cadre d'une réflexion globale sur les circuits de circulation. Il est pris acte des démarches entreprises. À la lecture de l’évaluation réalisée le 24 février 2025 des non-conformités perdurent. Délai : Immédiat.

Écart 26 — Autres constats

Absence d’organisation formalisée de la continuité et permanence des soins de l’établissement avec les établissements, structures et professionnels de santé du territoire pour mettre en œuvre les objectifs stratégiques du projet institutionnel. L.311-8, D.311-38, L.312-7, D.312-155-0, D.312-158 CASF

Fondement : L.311-8 · D.311-38 · L.312-7 · D.312-155-0

Ce qui est prescrit : Définir une organisation permettant de garantir la permanence des soins. 6 mois Des astreintes IDE vont être mises en place les WE pour sécuriser la présence des IDE (1 par WE). Une convention avec l'HAD de St Gaudens ou Lannemezan est en cours de réflexion. Il en va de même pour le servie des urgence. Aucune pièce justificative n’a été transmise. Délai : 6 mois.

Écart 27 — Autres constats

L’établissement n’a pas formalisé d’organisation d’accès des résidents aux soins palliatifs. L.311-8, D.311-38, L.312-7 CASF

Fondement : L.311-8 · D.311-38 · L.312-7 CASF

Ce qui est prescrit : Formaliser l’organisation d’accès des résidents aux soins palliatifs. 6 mois Il n'existe pas d'équipe mobile de soins palliatifs à Saint Gaudens. Nous sommes en train de rechercher des alternatives. Aucune pièce justificative n’a été transmise. Délai : 6 mois.

Les documents publiés par l'ARS

DocumentNaturePublié parOriginal
Mont Royal CSDocumentARS OccitaniePDF
Mont-Royal CPDécisions et mesures définitivesARS OccitaniePDF

Les documents ci-dessus sont publiés par les agences régionales de santé. Nous les citons et y renvoyons ; ils font foi sur ce que nous en rapportons.

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