EHPAD PERRAY VAUCLUSE — EPINAY SUR ORGE

Écart 1 — Sécurité des personnes et des locaux

Le plan bleu n'est pas suffisamment détaillé sur la gestion des crises, en particulier sur l'évacuation de l'établissement et les défaillances énergétiques, ce qui contrevient à l'instruction ministérielle du 28 novembre 2022 relative au cadre de préparation et de gestion des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Constat Références juridiques et RBPP L.311-3 du CASF D312-160 CASF D312-155-4-1 Arrêté du 7 juilet 2005. modifié par l'arrêté du 8 août 2005. fixant le canier des charges du plan d'organisation à metre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique. instruction intrministériele N° DGS/VSS2/DGCS/SD3A/2022/258 du 28 novembre 2022 reiative au cadre de préparation et de gesion des situations Sanitaires exceptionnelles au sein des établissements d'hésergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) La dire

Fondement : L.311-3 CASF · D312-160 CASF · D312-155-4-1 · D.312-155-0 CASF

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Écart 2 — Prévention de la maltraitance

Au regard des fonctions et des responsabilités de la directrice référente du pôle médico-social, celle-ci ne peut exercer la direction de | l'EHPAD au sens de l'article D.312-155-0 du CASF. L315-17 (directeur EHPAD public) ei D 312-176-5 CASF (DUD en EHPAD pnvé) D312-176-6 du CASF icertification de niveau | du directeur; D312-176-7 CASF (certification de niveau |! du directeur! D312-176-10 (établissements publics communaux) Circulaire DGAS;ATTS/4D n°2007-179 du 30/04/2007 (qualification des professionnels de airection ESMS) Circulaire DGAS/SD 5 n° 2004-138 du 24/03/2004 retaiive au livret d'accueil L311-8 CASF (PE avec moualtes d'organisation et fonctionnementi D312-155-0 du CASF (missions et professionnels d'un EHPAD) L312-1. Il, 4° CASF (personnes qualifiés en EHPAD) HAS « Stratègie d'adaptation à l'emploi des personnels au regard des populations accompagnes ». et « Mission du responsa

Fondement : D.312-155-0 CASF · L315-17 · D312-176-5 CASF · D312-176-6 CASF

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Écart 3 — Organisation des soins

Mesure lue dans un document scanné dont la reconnaissance de caractères n'est pas assez fiable pour être reproduite ici. Le document d'origine, lié plus bas, fait foi.

Écart 3 — Autres constats

Le temps de Mecdo n’est pas conforme à l’article D.312-156 du CASF entré en vigueur le 1er janvier 2023,

Fondement : D.312-156 CASF

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Écart 4 — Autres constats

Le MedCo n’a pas les diplômes requis, ce qui contrevient à l'article D312-157 du CASF.

Fondement : D312-157 CASF

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Écart 5 — Droits des résidents

La proportion entre représentants des usagers et représentants de l'institution au sein de CVS n’est pas conforme aux proportions définies par l’article D.311-5 du CASF.

Fondement : D.311-5 CASF

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Écart 6 — Personnel et encadrement

Le CVS n'est pas informé des | déclaration des El et participent à la semalne de la sécurité des | évènements indésirables graves, ce qui | patlenis/résidents chaque année .Des reunions d'analyse sont | | | contravient à l'artice R.331-10 du regulèrement organisées au sein de la structure . Des formations | Î CASF, seront planifiées pour l'ensemble des professionnels sur ce there 1.5.1.5 Gestion des risques, des par la direction de la qualité et de la gestion des risques. crises ot des évènements L'établissement a Joint Indésirables : - le bilan analytique des El de 2019 au 31/07/2023 qui montre

Fondement : R.331-10

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Écart 6 — Signalement des événements graves

Le CVS n'est pas informé des événements indésirables graves, ce qui contrevent à l’article R.331-10 du CASF. Gestion de la qualité N°IGAS Observations ou commentaires La démarche qualité : Définie dans le projet d'établissement p.28, elle se donne 5 objectifs : | * Le respect des droits et l'information des personnes hébergées ainsi que la prise en compte de leur entourage + Un accueil de qualité et un projet de vie/projet de soins répondant aux besoins de la personne accompagnée | + L'amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients par l'analyse des pratiques professionnelles et la gestion des risques | associés aux Soins. * Le maintien des compétences des professionnels par la formation. * La prévention des risques professionnels et la promotion de la qualité de vie au travail. | Selon le projet d'établissement (p.29), un plan d'action global regroupe

Fondement : R.331-10 CASF

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Écart 7 — Prévention de la maltraitance

_: La dernière évaluation externe date de 2014, ce qui contrevient à l'article D.312-204 du CASF. | Constat Références juridiques et RBPP L312-8 du CASF D312-204 R314-88 CASF D312-200 CASF 14.31 La promotion de la bientraitance : | La politique de bientraitance est définie dans le projet d'établissement comme « une démarche volontariste qui situe les intentions et les actes des professionnels dans un horizon d'amélioration continue des pratiques tout en conservant une empreinte de vigilance incontournable. La formation continue | des professionnels et les temps d'échanges pluridisciplinaires permettent de maintenir un cagre institutionnel stable » (p.11). Elle est mise en lien avec l'accueil | et l'intégration bienveillante des nouveaux professionnels. Elle est par ailleurs liée à la nomination d'un ou deux référents soignants dès l'accueil d'un nouveau | résident, Les instances collecti

Fondement : D.312-204 CASF · L312-8 CASF · D312-204 · R314-88 CASF

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Écart 8 — Signalement des événements graves

La notion des EIG n'est pas Imitée aux EIG ilés aux soins . D'autres EIG en Hen avec des contexies accidentogènes Ÿ PARIS Annexe : Décisions prises dans le cadre du contrôle sur pièces à partir du 13 mars 2023 au sein de l'EHPAD Perray Vaucluse (FINESS géographique 910017250) L'établissement n'a répondu que partiellement à l'écart 8, | differents, tels que les chutes de résidents , les fausses routes et | Ausal l'injonction 1 devient f'obligatlon de déclaration àl'ARS | CASF Ecart 8 : La définition des EIG est | troubles de la déglutition , les fugues sont pris en compte par les | Prescription 11: Réviser la et à la Vie de Paris, déclarer Arles R1413-87 à | réduite aux ElG liés aux soins associés ! équipes de l'EHPAD et suivis. L'ensemble des EG sont bien prise | procédure “circuit de | systématiquement les EIG à 73 CSP (déclaration | aux soins ce qui contrevient à la en compte. | signal

Fondement : R1413-87 · L.331-8-1

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Écart 8 — Signalement des événements graves

_: La définition des EIG est réduite aux EIG associés aux soins, ce qui contrevient à la définition du CASF, en son article L.331-8-1. Constat ER Références juridiques et RBPP le prevention er !a lutte contre la maltraitance”, 2008 Art. L. 331-8-1 et R.331-8 à 10 CASF Arrêté au 28/12/2036 modifié (Nature des dysfonctionnements graves et [évènements à déclarer aux autorités administratives) La liste des évènements indésirables : Le bilan 2022 des El et EIG transmis à l'équipe de contrôle concerne le pôle Médico-social de Perray Vaucluse et non le seul EHPAD. La liste des El et EIG 2022 concerne. elle. l'EHPAD et l'analyse qui suit est fondée sur ce document. Ce tableau comporte notamment le nom du déclarant. la date d'émission. la description des faits, le type d'évènement indésirable, le pilote, l'état d'avancement. les mesures prises immédiatement. les éléments de contexte, mais ne comp

Fondement : L.331-8-1 · R.331-8 · L331-8-1 · R331-8

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Écart 9 — Sécurité des personnes et des locaux

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Écart 11 — Personnel et encadrement

Le nombre de formations aux gestes d'urgence ne permet pas de garantir le renouvellement des AFGSU de tous les personnels, ce qui ne permet pas de garantir suffisamment la sécurité des résidents, ce qui contrevient à l'article L.311-3 du CASF. Constat EL Références juridiques et RBPP 21.25 Le protocole d'accueil des nouveaux professionnels : Selon le PACOQ, les stagiaires sont accueillis par le cadre de santé ou l'IDEC. Ils sont suivis au regard de leur objectif par un IDE référent. Le bilan de mi stage et de fin de stage est réalisé par l'IDE référent et l'IDEC. Un livret d'accueil présentant l'EHPAD), l'accueil de l'étudiant et les compétences attendues a été réalisé. Cependant le livret d'accueil n'est pas systématiquement remis20, Le livret d'accueil est commun à l'ensemble des professionnels du GHU, Document de 96 pages, il présente l'organisation du GHU, les différents pôles, les d

Fondement : L.311-3 CASF

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Écart 12 — Autres constats

Les fiches d'organisation décrivant la joumée type ont été modifiées pour Intégrer une différenciation entre les tâches des AS et les tâches des ASH, Il exists désormais 3 fiches distincies : IDE, AS, ASH, Celles-ci ont fait l'objet d'une presentation aux professionnels. À noter que le logiciel planificætion des soins ne permet pas le | distinguo des binômes AS ASHQ. Aussi tous 188 soins sont | pianiffiés sur le volet AS AMP même s'ils concernent les ASHQ. 2.1.2.5 Gestion des ressources Humalnes :

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Écart 12 — Personnel et encadrement

Les fiches de planification journalière ne différencient pas les différents métiers (ASH et AS). Des glissements de tâches sont repérés | dans la description des tâches des AS et ASH entre AS, ASH et infirmiers, ce qui impact la sécurité et la qualité de la prise en charge, et contrevient _._ J'àl'article L.311-3 du CASF. ie AT STE M ET | Les remplacements : | La procédure de gestion par le cadre de santé de l'absence d'un agent. datée de février 2020, est commune à l'ensemble du GHU. C'est le cadre de santé 2147 | qui prend la décision de remplacer ou non le personnel absent. Le cadre supérieur de santé est chargé de contrôler la pertinence du remplacement. Plusieurs solutions sont envisagées par ordre de priorité : recherche en interne, recherche de vacataire, recherche de personnel intérimaire. recherche de | | personnel volontaire rémunéré en heures supplémentaires. Constat ER Référe

Fondement : L.311-3 CASF · D451-88 · R4311-1 CSP · D312-155-0

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Écart 13 — Droits des résidents

o projets personnalisés ont été actualisés en 2022, ce qui ne permet pas de gantir une prise en charge individualisée, ce qui contrevient à l'article L.311-3 du CASF. 36/45 Agence régionaie de santé lle-de-France Rapport de contrôle n°2023 IDF 00257 E14 E 15 E16 RI R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 3.1.4.4 : Organisation de la prise en charge de l'admission à la sortie 3.2.2.2/3.2.25 : Respect du droit des personnes 3.8.2.22 Soins 1.2.1.2 Management et stratégie 1.2.2.1 et 1.2.2.7 Management et stratégie 1.2.2.6 Management et stratégie 1.2.2.12 Management et stratégie 1.2.2.14 Management et stratégie 1.4.1.7 Gestion de la qualité 1.4.3.1 : Gestion de la qualité 1.4.3.1 : Gestion de la qualité 14.3.2/1.4.3.3 : Gestion de la qualité 1.5.1.5/1.5.1.6 Gestion des risques, des crises et des évènements indésirables 2.1.1.1/2.1.4.5 Gestion des ressources humaines 2.1.13 Gestion des ressour

Fondement : L.311-3 CASF · R10 · R11 · R12

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Écart 14 — Organisation des soins

La commission de coordination gériatrique ne se réunit pas une fois par an, ce qui contrevient à l'article D.312-158 du CASF. Les réunions de synthèse et de transmission : . Une réunion de synthèse médicale par pavillon animée par le MedCo a lieu chaque semaine pendant 15 mn. Le RAMA précise que ces réunions ont pour but de mettre en place des actions immédiates en fonction des problèmes posés2 | Constat R Références juridiques et RBPP L311-3 2°CASF (Hbre choix des prestations offeres) L311-3 3° CASF {PAi et consentement du resident } L311-3 7° CASF (participation directe du résident au PAI) R4312-14 (IDE recherche consentement patient) D312.155.0 3° (PA et orojet de vie en EHPAD) HAS « Les attentes de la personne et le projet personnalisé » - Décembre 2008 HAS, “Le projet personnalité, une dynamique du parcours d'accomoagnement", 2018 et “Qualité de vie en EHPAD, voiets 1 et 2", 2011 et

Fondement : D.312-158 CASF · L311-3 · R4312-14 · D312

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Écart 15 — Droits des résidents

le livret d'accueil ne fait pas mention du recours possible à une personne qualifiée, ce qui contrevient à l’article L. 311-4 et à la circulaire DGAS/SD5 n°2004-138 du 24 mars 2004 relative au livret d'accueil.

Fondement : L.311-4

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Écart 16 — Circuit du médicament

L'accès à la pharmacie.n'est pas restreint au seuls professionnels habilités {IDE), ce qui contrevient à l’article L.311-3 du CASF. Constat | R Constat EG ER Références juridiques et RBPP face à comportement dangereux de résident) R311-0-9 CASF (réévaluation ce l'annexe sur la liberté d'aller et venir) Evaluation des oratiques professionnelles dans les établissements de santé -Limiter les nsques ce la contention physique de la | personne âgée HAS octobre 2000 Références juridiques et RBPP R4311-3 CSP (IDE peut réaliser des protocoles de soins) R4311-4 CSP (délégation de soins courant de ia vie quotidienne) R4311-7 CSP (actes rôle sur | prescripion IDE) {R.4311-5 (4°) CSP (rôle propre IDE- | aide prise médicament non injectable) L313-26 CASF {aide à la pnse de médicament si acte de la vie courante) L311-3 1° CASF (sécurité au résident) | 3.8.224 L'évaluation de la douleur : Le protocole d

Fondement : L.311-3 CASF · R311-0-9 CASF · R4311-3 CSP · R4311-4 CSP

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