EHPAD LUZY — LUZY

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

en ne disposant pas d’un règlement de fonctionnement en vigueur, l’établissement ne satisfait pas aux obligations règlementaires des articles R. 311-33 à R. 311-37 du CASF. 1.1.2.b. Existe-t-il un projet d’établissement formalisé conforme aux exigences légales et réglementaires du CASF ? L.311-8 et D311-38 du CASF x Le projet d’établissement est actuellement obsolète (2012 – 2016). De plus la structure ne dispose plus d’unité de long séjour et l’unité Alzheimer a été fermée.

Fondement : R.311-33 · R.311-37 CASF · L.311-8 · D311-38 CASF

Écart 2 — Droits des résidents

en ne disposant pas d’un projet d’établissement actualisé l’établissement ne satisfait pas aux dispositions des articles L. 33168 et D. 311-38 du CASF. 1.1.2.c. Le CVS fonctionne-t-il selon les exigences légales et réglementaires le concernant ? L. 311-6, D. 311-3 et suivants du CASF x Depuis le début de la crise COVID le CVS n’est plus fonctionnel (une séance en octobre 2021) et sa composition est caduque. La mission note que celui-ci est en cours de revue de sa composition, un appel à candidature ayant été lancé auprès des résidents et des familles.

Fondement : L.3316 · D.311-38 CASF · L.311-6 · D.311-3

Écart 3 — Personnel et encadrement

En ne réunissant pas le conseil de la vie sociale au moins trois fois par an, l’établissement ne satisfait pas aux dispositions de l’article D.311-16 du CASF. 11 C2 - Sensible Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations 1.2. GESTION RESSOURCES HUMAINES 1.2.1. Délégation de pouvoirs et signature du directeur Le directeur dispose-t-il d’une délégation précisant ses compétences et ses missions et/ou de signature en matière de : gestion RH, gestion budgétaire, financière et comptable, coordination avec les institutions et intervenants extérieurs, conduite de la définition et de la mise en œuvre du projet d'établissement ? X Le document intitulé "Décision N°2022/107 portant délégation de signature" a été remis à la mission. Ce document est signé du directeur du GHT et est daté du 9 mai 2022, date d'arrivée du directeur par intérim. A la lecture,

Fondement : D.311-16 CASF · D312-176-6 CASF · D312-176-10 CASF

Écart 4 — Circuit du médicament

la mission a eu connaissance de glissements de tâches (non réguliers) entre IDE et AS et FFAS qui ne respectent pas les obligations de l’article R. 4311-7 du CSP :  Administration de suppositoires à la glycérine et de suppositoires de Doliprane® par AS ou FFAS parfois la nuit en cas de besoin (présence non sécurisée de ces médicaments dans le réfrigérateur de l’office (secteur bleu)). Dans ce cas, l’AS ou 14 C2 - Sensible le FFAS de nuit est amené en l’absence d’IDE à évaluer le besoin du résident, à préparer le médicament (acte réservé à l’IDE) et à l’administrer, Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations  Préparation des gouttes pour les résidents,  Broyage des médicaments à destination de résidents présentant des troubles de la déglutition,  Administration à un résident de Microlax® par un FFAS. Il s’agit d’actes réservés aux IDE au

Fondement : R.4311-7 CSP · R.4311-4 CSP · L.313-26 CASF

Écart 5 — Prévention de la maltraitance

Les professionnels infirmiers, en n’étant pas tous inscrits à leur ordre professionnel, ne satisfont pas à l’obligation de l’article L.4311-15 du code de la santé publique. L’infirmier qui n’est pas inscrit à son ordre professionnel n’est pas en conformité au regard d’une profession réglementée et encourt les peines prévues à l’article L. 4314-4 du même code. 1.2.4. Gestion RH du personnel / FORMATION 1.2.4.a. La structure met-elle en place un plan de formation ? Les professionnels en sont-ils informés ? x Il existe un plan de formation. Les professionnels sont informés de sa nature. Les plans de formation réalisées en 2020 et 2021 ainsi que le programme 2022 ont été transmis à la mission. La mission relève que les sujets/thèmes abordés sont en lien direct avec l’accompagnement des résidents (manutention, soins palliatifs, bientraitance, risque suicidaire de la personne âgée…). 1.2.4.b.

Fondement : L.4311-15 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQU · L.4314-4 · L.4021-1 CSP · D.312-158 CASF

Écart 6 — Signalement des événements graves

en ne diffusant pas la charte de consensus sur le vocabulaire partagé de la maltraitance, l’établissement n’est pas en conformité avec les dispositions de l’article L 119-1 du CASF. 23 C2 - Sensible Points à vérifier Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations 2.2. Gestion des risques, des crises et des incidents graves 2.2.a. Existe-t-il des procédures sur les conduites à tenir en cas d’évènements indésirables graves ? (par exemple fugue, suicide…) X Il existe des protocoles en cas de chute, de prise en charge en urgence. Celles-ci ont été récemment mises à jour dans le cadre de la mutualisation de la gestion documentaire avec le GHT. Toutefois la mission note la méconnaissance de ces documents par les professionnels, qui ne savent pas y faire référence. Le circuit de diffusion et d’appropriation des nouveaux documents de la gestion documentaire reste à af

Fondement : L119-1 CASF · R.1413-67 · R.331-8

Écart 7 — Signalement des événements graves

La charte de confiance prévue par l’instruction N° DGS/PP1/DGOS/PF2/DGCS/2A/2017/58 du 17 février 2017 relative à la « mise en œuvre du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients » est présente mais méconnue, ce qui ne favorise pas une politique de déclaration des incidents et n’encourage pas une culture positive de l’erreur. Points à vérifier Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations la qualité des soins et à la sécurité des patients » L. 331-8-1 CASF L. 313-24 CASF 26 C2 - Sensible 2.2.d. Avez-vous eu connaissance d’actes de maltraitance ? L. 1110-1 CSP L. 311-3 CASF L. 119-1 CASF ANSEM. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles. La bientraitance : définition et repères pour la

Fondement : L.331-8-1 CASF · L.313-24 CASF · L.1110-1 CSP · L.311-3 CASF

Écart 8 — Signalement des événements graves

En ne garantissant pas une connaissance des professionnels de la définition exacte de la maltraitance et des conduites à tenir, l’établissement n’est pas en conformité avec l’article L119-1 du CASF qui précise : «La maltraitance au sens du présent code vise toute personne en situation de vulnérabilité lorsqu'un geste, une parole, une action ou un défaut d'action compromet ou porte atteinte à son développement, à ses droits, à ses besoins fondamentaux ou à sa santé et que cette atteinte intervient dans une relation de confiance, de dépendance, de soin ou d'accompagnement. Les situations de maltraitance peuvent être ponctuelles ou durables, intentionnelles ou non. Leur origine peut être individuelle, collective ou institutionnelle. Les violences et les négligences peuvent revêtir des formes multiples et associées au sein de ces situations. » 2.2.e. Tous les EIG et EIGAS sont- ils déclarés

Fondement : L119-1 CASF · R1413-14 CSP · L331-8-1 CASF · R1413-67

Écart 9 — Circuit du médicament

en ne s’assurant pas de l’opérationnalité du système d’appels malades, la structure ne respecte pas les dispositions de l’article L.311-3 du CASF. 2.4.b. La salle de soins est-elle sécurisée ? L 311-3 CASF R 4312-39 CSP X 2.4.c. Les médicaments sont-ils détenus dans des locaux, armoires, ou autres dispositifs de rangement fermés à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité ? Sans PUI : R. 5126-109 du CSP R. 4312-39 CSP Avec PUI : arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription (…) R. 4312-39 CSP X Ecart n°10 : Il a été constaté lors de la visite des locaux depuis le couloir de circulation, la présence de médicaments dans une chambre (en l’occurrence sirop Toplexil® et Doliprane®) et dans l’office, sans aucune sécurisation ; ce qui est contraire aux obligations en la matière (R. 4312-38 CSP, R. 4312-39 CSP). Risque : vol et mésusage des médicaments stockés de faço

Fondement : L.311-3 CASF · L311-3 CASF · R4312-39 CSP · R.5126-109 CSP

Écart 10 — Circuit du médicament

Il a été constaté lors de la visite des locaux depuis le couloir de circulation, la présence de médicaments dans une chambre (en l’occurrence sirop Toplexil® et Doliprane®) et dans l’office, sans aucune sécurisation ; ce qui est contraire aux obligations en la matière (R. 4312-38 CSP, R. 4312-39 CSP).Ecart n° 11 : le réfrigérateur de la salle de soins, équipé d’une sonde, ne fait pas l’objet d’une traçabilité des relevés de température. Risque : Conservation inadaptée des médicaments thermosensibles.

Fondement : R.4312-38 CSP · R.4312-39 CSP

Écart 12 — Organisation des soins

En n’établissant pas de projet personnalisé d’accompagnement l’établissement ne satisfait pas à l’article D 312-155-0-3 CASF 3.1.2.4 Le projet d’accompagnement est-il partagé avec le résident et, le L 311-3-3 CASF D 312-155-0 CASF X Cf. point 3.1.2.3 34 C2 - Sensible cas Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations échéant, avec sa personne de confiance ? 3.1.2.5 Ce projet est-il mis en œuvre et évalué périodiquement (au moins une fois par an en équipe pluridisciplinaire) ? D 312-155-0 CASF X Cf. point 3.1.2.3 3.1.3. Continuité des prises en charge et coordination des professionnels au sein de l’établissement 3.1.3.1 Les transmissions et la gestion entre les professionnels de la structure des informations concernant les personnes prises en charge sont-elles organisées et formalisées ? L 311-3 CASF R 4312-41 CSP R 4312-35 CSP X Les transmissio

Fondement : D312-155-0-3 CASF · L311-3-3 CASF · D312-155-0 CASF · L311-3 CASF

Écart 13 — Circuit du médicament

Au regard : des propos recueillis lors des entretiens faisant état du manque de temps IDE, de la charge de travail inhérente à la prise en soins de 75 résidents (dont la majorité présente un niveau de dépendance important), des constats réalisés par la mission (glissement de tâches, absence de sécurisation du circuit du médicament, carence de coordination et de supervision des actes et des soins relevant du rôle propre de l’IDE, dispensés sous leur responsabilité par les AS), des fiches de déclaration des EI transmises (notamment les n°22-1173, 22-2249, 22-0466, 22- 2434, 22-0610, 22-0917, 22-2283), La mission constate que le déploiement des équipes de soins au sein de l’établissement et particulièrement les effectifs d’IDE ne permettent pas de couvrir les besoins de l’établissement et de garantir la sécurité des résidents prévue à l’article L. 311-3 du CASF. Risque : sécurité des réside

Fondement : L.311-3 CASF · L311-3 CASF · D312-155-0 CASF · R4312-1

Écart 14 — Organisation des soins

le contrôle par les infirmiers diplômés d’Etat (IDE) de l’exécution et de la qualité des actes et des soins relevant de leur rôle propre, dispensés sous leur responsabilité est insuffisant et ne permet pas de confirmer totalement la continuité des soins infirmiers. Risque : sécurité des résidents

Écart 15 — Circuit du médicament

en ne disposant plus de médecin coordonnateur l’établissement ne satisfait pas aux articles D 312-155-0-II, D 312-156 et D 312-158 du CASF 3.1.3.7 Existe-t-il une articulation entre le médecin coordonnateur et les médecins traitants intervenant au sein de l’EHPAD ? D. 312-158 CASF X Actuellement l’établissement est sans médecin coordonnateur, 3.1.3.8 Le médecin coordonnateur contribue-t-il auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs D. 312-158 CASF X Actuellement l’établissement est sans médecin coordonnateur Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations gériatriques des prescriptions de médicaments ? 38 C2 - Sensible 3.1.3.9 Les médecins tracent-ils leurs consignes dans le dossier de soins infirmiers ? X L’examen des dossiers informatisés montre que les médecins développent une bonne t

Fondement : D312-155-0 · D312-156 · D312-158 CASF · D.312-158 CASF

Écart 16 — Circuit du médicament

les protocoles à disposition dans l’établissement présentent des conduites à tenir, qui si elles sont suivies sans adaptation au cas par cas sont susceptibles de porter atteinte à la sécurité des résidents garantie par les dispositions de l’article L. 311-3 du CASF. Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations 39 C2 - Sensible En effet, les protocoles « douleurs », « fièvre » « AVK » et « gastroentérite » notamment, ne prévoient pas d’adapter l’administration des médicaments au traitement en cours du résident et à son état de santé. Si la posologie maximale du paracétamol peut être de 3g/jour, elle s’entend de façon globale et doit prendre en compte la totalité du paracétamol administrée au patient. Les protocoles prévoient l’administration de Peridys® (dompéridone), IXPRIM®, Lamaline®, Dafalgan codéiné® sans qu’il soit fait référence aux con

Fondement : L.311-3 CASF · R.4311-7 CSP

Écart 17 — Circuit du médicament

En ne consultant pas la prescription en cours pour le résident et en ne s’assurant pas que la dernière prescription orale d’AVK a fait l’objet d’une régularisation, en se basant uniquement sur un document manuscrit (fiche de suivi) et un plan de soins parfois ancien, l’IDE ne garantit pas la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du résident. Ce manquement est donc susceptible de porter atteinte à la sécurité des résidents garantie par les dispositions de l’article L. 311-3 du CASF. Risque : erreur de posologie et administration de l’AVK à une posologie autre que celle prescrite (surdosage/sous dosage).

Fondement : L.311-3 CASF

Écart 18 — Circuit du médicament

les médicaments nécessitant d’être pris à distance des repas ne font pas l’objet de différenciation particulière. Cette pratique ne respecte pas les dispositions de l’article R. 431210 CSP et le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de chaque médicament. 3.2.1.3 Est-ce que des résidents ont un somnifère systématiquement, chaque soir avant de se coucher ? R. 4312-10 CSP RCP de chaque médicament Non étudié par la mission 3.2.1.4 L’organisation des locaux permet-elle un respect de l’intimité, de la mixité ? L 311-3 -1° CASF X 3.2.2. Liberté d’aller et venir 41 C2 - Sensible 3.2.2.1 Le droit de la personne prise en charge « à aller et venir librement » L 311-3-1° CASF L 311-4-1 CASF X Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations est-il garanti et aménagé selon son état ? 3.2.2.2 La mise sous contention d’une personne accueillie s’opère-t-e

Fondement : R.4312 · R.4312-10 CSP · L311-3 · L311-3-1

Écart 19 — Organisation des soins

en ne mettant pas en place une collation la nuit pour l’intégralité des résidents, l’établissement ne satisfait pas au socle de prestations relatives à l’hébergement délivrées par les EHPAD telles que prévues selon les annexes de l’article D 312-159-2 du CASF. 3.2.3.5 L’établissement a-t-il mis en œuvre une vigilance particulière quant à la dénutrition des résidents ? HAS, FFN. Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus. Novembre 2021 HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino- énergétique chez la personne âgée. 2007 X La mission n’a pas étudié spécifiquement cet aspect de la prise en charge. Néanmoins une alimentation enrichie est mise en place en cas de perte de poids. Il n’existe pas de problème dans ces circonstances avec le service des cuisines pour adapter les repas. L’analyse des prises en charge des dénutritions, réalisée lors de l’évalu

Fondement : D312-159-2 CASF

Écart 20 — Personnel et encadrement

en ne mettant pas en place de projet de soin pour chaque résident, l’établissement ne satisfait pas à l’article D 312-155-0-3 du CASF Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations 3.3.1.2 Les projets de soins font-ils l’objet d’un suivi et d’une réévaluation périodique ? x Il n’existe pas de projet de soins. 3.3.1.3 Les plans de soins qui en découlent font-ils l’objet d’un suivi et d’une réévaluation périodique ? x Il existe un plan de soin mais il n’est pas réévalué suffisamment périodiquement. Le suivi s’effectue si un besoin existe suite à la visite du médecin traitant. Il faut noter que les personnels disposent des dispositifs et matériels techniques adaptés et en quantité suffisante. 3.3.1.4 La tenue des dossiers médicaux et des dossiers de soins des personnes prises en charge est-elle satisfaisante (contenu/confidentialité) ? L 311-3-4 C

Fondement : D312-155-0-3 CASF · L311-3-4 CASF · L1110-4 CSP · R4312-35 CSP

Écart 21 — Circuit du médicament

La procédure institutionnelle relative au circuit du médicament date de 2019 et n’est plus adaptée au fonctionnement de l’établissement depuis la fermeture de l’USLD et le changement de convention liant l’EHPAD au pharmacien dispensateur (L. 5126-10). Risque : dysfonctionnements, défaut de sécurisation du circuit du médicament. 3.3.1.14 EN L’ABSENCE DE PUI : Un pharmacien référent est-il désigné par écrit ? L. 5126-10 CSP R. 5126-106 CSP R. 5126-108 CSP R. 4312-39 CSP X Cf. ci-dessus. Points vérifiés Références réglementaires Bonnes pratiques O N Commentaires / observations L. 313-12 CASF D. 312-158 CASF 3.3.2. Réception et contrôle des médicaments 3.3.2.1 A la livraison, les IDE vérifient- elles les piluliers préparés par l’officine / la PUI, au regard des prescriptions ? R. 4312-38 CSP x Selon les déclarations, les sachets sont vérifiés par l’IDE au regard des prescriptions. 3.3.3. Adm

Fondement : L.5126-10 · L.5126-10 CSP · R.5126-106 CSP · R.5126-108 CSP