EHPAD DU CH DE MANTES — MANTES LA JOLIE

Écart 1 — Gouvernance et projet d'établissement

Le règlement de fonctionnement ne contient pas certaines dispositions réglementaires, ce qui contrevient à l’article L 311-37 du CASF

Fondement : L311-37 CASF

Écart 2 — Gouvernance et projet d'établissement

Un nouveau projet d’établissement a été élaboré pour le CHFQ. Une version de ce PE a été adressée à la mission. Il ne comprend pas de déclinaison pour l’EHPAD et il n’existe pas de projet d’établissement spécifique à l’EHPAD. De plus depuis l’année 2015 un nouveau projet d’établissement aurait dû être élaboré. Cette situation n’est pas conforme à l’article L311-8 du CASF.

Fondement : L311-8 CASF

Écart 3 — Circuit du médicament

Certaines thématiques ne sont pas inclues dans l’ancien projet d’établissement : la liste des personnes qualifiées, l’évaluation et le suivi des axes d’amélioration avec des indicateurs qualitatifs et quantitatifs, la prise en charge médicamenteuse dans le projet de soins. La démarche interne de prévention et de lutte contre la maltraitance, et la formation associée y sont abordées trop brièvement. Le PE ne fait pas non plus référence à la consultation du CVS. Cette situation contrevient aux articles L 311-8, D 311-38-3 du CASF.

Fondement : L311-8 · D311-38-3 CASF

Écart 4 — Sécurité des personnes et des locaux

L’absence de plan bleu spécifique à l’établissement contrevient à l’article R311-38-1.

Fondement : R311-38-1

Écart 5 — Autres constats

Le diplôme de du CHFQ n’a pas été adressé à la mission d’inspection. La mission n’a pas pu contrôler la conformité du diplôme de la directrice du CHFQ. Cette situation contrevient à l’article D 312-176-6 du CASF.

Fondement : D312-176-6 CASF

Écart 6 — Autres constats

La mission constate que la nature des actes délégués dans le document unique de délégation n’est pas suffisamment détaillée. Cette situation contrevient à l’article D315-68 du CASF

Fondement : D315-68 CASF

Écart 7 — Organisation des soins

Le médecin coordonnateur consacre ETP de coordination dans l’EHPAD. Cette situation contrevient à l’article D 312 -156 qui prévoit un temps de présence de 0.40 ETP de coordination pour un EHPAD de 50 places.

Fondement : D312

Écart 8 — Autres constats

La mission n’a pas reçu le contrat de travail du MEDCO et n’a donc pas pu contrôler le volume et la répartition de son temps de travail, ainsi que l’existence même du contrat de travail. Cette situation contrevient à l’article D312-159-1 du CASF. Numéro Contenu

Fondement : D312-159-1 CASF

Écart 9 — Droits des résidents

La mission constate sur le document daté de juin 2023 et précisant la composition du CVS (suite aux élections des membres) que plus de la moitié des membres qui la compose n’est pas représenté par des représentants des personnes accueillies, d'une part, et de leur famille ou de leurs représentants légaux, d'autre part. Cette situation contrevient à l’article D311-5 du CASF.

Fondement : D311-5 CASF

Écart 10 — Droits des résidents

Le règlement de fonctionnement, validé par le CVS en septembre 2005, est obsolète (validité supérieure à 5 ans). Cette situation contrevient à l’article R 311-33 du CASF.

Fondement : R311-33 CASF

Écart 11 — Droits des résidents

La mission constate également qu’il n’existe pas de représentant des mandataires judiciaires à la protection des majeurs au sein du CVS. Cette situation contrevient à l’article D311-5 du CASF.

Fondement : D311-5 CASF

Écart 12 — Droits des résidents

La mission constate qu’aucun des comptes-rendus du CVS en 2023 ni en 2024 ne présente le bilan des évènements indésirables et des dysfonctionnements présents dans l’établissement. Cette situation contrevient à l’article R331-10 du CASF.

Fondement : R331-10 CASF

Écart 13 — Signalement des événements graves

La mission constate qu’aucun des éléments d’information tels que la charte des libertés et le livret d’accueil n’est tracé dans les dossiers. Cette situation contrevient à l’article L331-8du CASF et à l’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médicosociales.

Fondement : L331-8 CASF

Écart 14 — Personnel et encadrement

L’établissement affecte ETP d’ASH soins aux fonctions d’AS/AES/AMP en titulaire et CDD long, que la mission ne peut pas considérer comme faisant partie de l’effectif soignant, car leur fonction ne fait pas partie de l’équipe pluridisciplinaire décrite à l’article D. 312 -155-0, II du CASF. Ces agents se retrouvent de fait en exercice illégal des professions d’AS/AES ; ce qui contrevient aux articles D.451-88 du CASF et L.4391-1 du CSP.

Fondement : D.312 · D.451-88 CASF · L.4391-1 CSP

Écart 15 — Personnel et encadrement

Il manque deux attestations du bulletin du casier judiciaire dans deux dossiers administratifs des agents. Cette situation n’est pas conforme à l’article L133-6 du CASF.

Fondement : L133-6 CASF

Écart 16 — Personnel et encadrement

La mission a reçu le plan de formation (2023 et 2024) pour les demandes individuelles mais n’a pas reçu les formations collectives du plan de formation évoquées lors des entretiens et demandées par la mission. Cette situation contrevient aux dispositions de l’articles L. 1421-3 du CSP. Numéro Contenu

Fondement : L.1421-3 CSP

Écart 17 — Personnel et encadrement

La répartition des agents par secteur n’est pas formalisée sur les plannings ni validée par un cadre référent. Elle dépend uniquement des discussions entre les agents. Cette situation contrevient à l’article 311.3 du CASF.

Écart 18 — Personnel et encadrement

La mission constate pour le planning des AS et ASH de jour (décembre 2023) que l’objectif cible de 8 AS et ASH de soins par jour est rarement atteint. Ce non-respect de l’objectif cible du nombre d’AS porte atteinte à la continuité et à la qualité de la prise en charge des résidents, et représente un risque pour ceux -ci. Cette situation contrevient à l’a rticle 311-3-1 du CASF. Cette situation est d’autant plus problématique que les ASH soins sont dans une situation d’exercice illégale de la fonction d’AS.

Écart 19 — Personnel et encadrement

La mission constate pour le planning des AS de nuit (décembre 2023 et janvier 2024) que l’objectif cible de AS par nuit est rarement atteint). Ce non-respect de l’objectif cible du nombre d’AS porte atteinte à la continuité et à la qualité de la prise en charge des résidents, et représente un risque pour ceux-ci. Cette situation contrevient à l’article 311-3-1 du CASF.

Écart 20 — Personnel et encadrement

Sur les agents intervenant la nuit la mission n’a reçu que trois diplômes. En l’absence de diplôme remis à la mission il existe un risque d’exercice illégal de la profession d’aide -soignant et cette situation contrevient à l’article L.4391-1 du CSP et à l’arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au DEAS.

Fondement : L.4391-1 CSP

Écart 21 — Personnel et encadrement

La fiche de poste des ASH soins prévoit que ceux-ci participent aux soins d’hygiène auprès des patients. Cette situation traduit un exercice illégal de la fonction d’aide-soignante et contrevient aux articles D.451-88 du CASF et L.4391-1 du CSP .

Fondement : D.451-88 CASF · L.4391-1 CSP

Écart 22 — Personnel et encadrement

La mission constate que de nombreux ASH soins ont les mêmes fonctions que les AS. Cette situation contrevient à l’article L 4391 -1 du CSP et à l’arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au DEAS.

Fondement : L4391

Écart 23 — Autres constats

La mission constate que le RAMA n’est pas produit annuellement. L’absence de transmission d’un RAMA pour 2023 contrevient à l’article D312-155-3 du CASF.

Fondement : D312-155-3 CASF

Écart 24 — Autres constats

Il n’existe pas de registre des entrées et des sorties dans l’EHPAD paraphé par le maire. Cette situation contrevient à l’article L331-2 du CASF et R3315 du CASF. Numéro Contenu

Fondement : L331-2 CASF · R3315 CASF

Écart 25 — Droits des résidents

La remise des différents éléments d’information tels que la charte des libertés et le livret d’accueil n’est pas tracée dans les dossiers. Cette situation contrevient à l’article L311-4 du CASF.

Fondement : L311-4 CASF

Écart 26 — Droits des résidents

La charte des droits et libertés n’est pas annexée au livret d’accueil lors de l’admission. Cette situation contrevient à l’article L311-4 du CASF.

Fondement : L311-4 CASF

Écart 27 — Organisation des soins

Les dossiers administratifs des résidents sont incomplets et notamment les annexes du contrat de séjour relatives aux mesures de contentions ou de limitation de libertés ne sont pas systématiquement présentes, ce qui contrevient aux dispositions de l’artcle L. 311-4-1 du CASF, de l’article D. 311 (V-8°) et des articles R. 311-0-5 à -0-9 ainsi que R. 311-37-1 du même code.

Fondement : L.311-4-1 CASF · D.311 · R.311-0-5 · R.311-37-1

Écart 28 — Autres constats

La collation nocturne est à l’initiative des résidents. Elle n’est pas proposée systématiquement à ceux -ci. Cette situation contrevient au 2° du III de l’article Annexe 2-3-1 du CASF.

Écart 29 — Autres constats

La mission n’a pas obtenu la transmission des comptes rendus des commissions annuelles gériatriques tenues en 2023. Cette situation contrevient à l’article D 312-158 du CASF.

Fondement : D312-158 CASF

Écart 30 — Circuit du médicament

Les modalités de tenue du coffre dédié uniquement aux stupéfiants contreviennent à l’article R5132-26 du CSP. Tableau récapitulatif des remarques Numéro Contenu

Fondement : R5132-26 CSP